República Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia

Facultad de Medicina Escuela de Medicina
Cátedra de Cirugía

Politraumatismo

Wuilfredo Gomez C.I 20777885

 Politraumatismo
Traumatismo:
Estado físico de un sujeto provocado por la acción
violenta de un agente externo que provoca una
serie de lesiones hísticas u orgánicas como
fracturas óseas, hemorragias, etc. También se
denomina  TRAUMA.

Politraumatismo
Asociación de múltiples lesiones traumáticas
producidas por un mismo accidente y que suponen,
aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el
paciente.
 Politraumatizado
Es el herido que presenta al mismo tiempo dos o más
lesiones que conllevan riesgo vital. La gravedad del
politraumatizado viene dada por la suma de sus lesiones.

Esta definición que implica violencia, graves lesiones y

especialmente riesgo de vida, diferencia al
politraumatizado del policontundido y del
polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva
implícito un riesgo de vida.
 Lesiones mas frecuentes
Lesiones mas frecuentes:
Cráneo (60%)
Tórax (60%),
Abdomen (25%),
Columna vertebral (10%)
Miembros (68%).
Las más graves son en las que se
asocia lesión de cráneo y tórax.
 Se considera que la muerte en el politraumatizado acontece
en tres picos , etapas o fases claramente delimitadas:

FASE I: Fallecidos en situ: Se incluye a los pacientes

cuyas lesiones son de tal magnitud que les ocasiona la
muerte en pocos minutos, corresponde a un 9 – 10% .
Generalmente es debida a laceraciones cerebrales,
médula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas,
ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos
pacientes pueden ser salvados.
FASE II : Constituido por los fallecidos en la primera
hora tanto los que tras haber sobrevivido el impacto:
fallecen en el lugar del accidente, durante el traslado,
como en el periodo de asistencia hospitalaria. Corresponde
a un 50% del total. Se ha llamado "la hora de oro" del
paciente politraumatizado, ya que es el período donde se
pueden evitar las muertes "prevenibles" con una
atención rápida y eficiente. En ésta etapa la muerte
sobreviene por un hematoma subdural o epidural,
hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática,
fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con
hemorragia masiva.
FASE III: Constituido por fallecidos en el área
hospitalaria tras recibir asistencia de personales
especializado, La muerte ocurre varios días o semanas
posterior al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis
o falla orgánica múltiple, infecciones post-quirúrgica,
complicaciones post-operatorias.
 FASE PREHOSPITALARIA
(En el lugar del accidente)
Extricación
Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del
accidente como por ejemplo:
• Sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito)
•Debajo de los escombros (aplastamiento)

Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya

establecidas, como desplazar una fractura de columna cervical no complicada
al movilizar un paciente sin inmovilización cervical, o comprimir estructuras
vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad.
Para esto, la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas, y deben contar
con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia, tabla espinal corta, tabla
espinal larga. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado
adecuadamente, sin riesgo de agravar lesiones, especialmente sobre la columna
cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención.

El equipo de salud que actúa en estas circunstancias, generalmente no está

integrado por un médico. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación
del personal de la ambulancia, suficiente como para actuar con buen
conocimiento del problema, rapidez, seguridad y decisión.
 Triaje prehospitalario
-Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los
accidentados y magnitud de sus lesiones.

-Separar de inmediato a los simplemente contundidos,

heridos no complicados, histéricos, etc.

-Quien dirige el equipo de salud, idealmente un médico o

enfermera capacitada, debe señalar a un auxiliar que preste
atención a quienes no presentan lesiones graves.

Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves.

Buscar en ellos:
• Signos de asfixia.
• Signos de hemorragia grave externa o interna.
• Signos de shock.
De acuerdo a la jerarquía de las lesiones, en estos enfermos se
debe proceder a:

1. Establecer una vía aérea permeable

2. Ocluir heridas abiertas de tórax
3. Restaurar la dinámica circulatoria
4. Control de hemorragia externa
5. Inmovilizar fracturas
6. Colocación del paciente en posición correcta

Con las medidas indicadas, en general se han resuelto los

principales problemas que, en ese momento, amenazaban
la vida del enfermo.
 Prioridad de traslado
Se trasladan al hospital más cercano:
•Los pacientes de mediana gravedad: fracturados de las
extremidades, heridos no complicados, etc.

•Los pacientes con lesiones extremadamente graves, que

no admiten demora en llegar a un centro asistencial;
aunque los recursos de atención sean modestos, pueden
ser efectivos en casos de emergencias
Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos
vasos arteriales, asfixia grave, etc.
Se trasladan, a un hospital de primera categoría, al resto de
los politraumatizados que están en condiciones de soportar
el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Entre
estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación
de sus condiciones generales:

•Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales,

heridas abiertas de tórax, heridas de cuello.
•Enfermos en shock.
•Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa
grave.
•Traumatismos encéfalocraneanos abiertos o cerrados.
•Traumatismos máxilo-faciales.
•Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva.
•Fracturados de columna con lesión neurológica ya
establecida.
•Fracturas expuestas.
•Fracturas no complicadas.
  INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL
HOSPITAL.
Llegado el paciente al hospital,
se realiza una técnica de
selección (triaje) y
clasificación de pacientes,
basado en sus necesidades de
tratamiento y en los recursos
disponibles en el centro de
atención.

Las prioridades se deben

establecer de una manera
lógica, basado en la evolución
integral de los pacientes y
especialmente en la evolución
de los signos vitales.
El Jefe de Servicio quien, con sus colaboradores, médicos, enfermeras y auxiliares,
inician un procedimiento de diagnóstico jerarquizado de las lesiones, y un
tratamiento adecuado a la situación del paciente.
En los servicios bien organizados, con personal idóneo y con un buen
entrenamiento, la dinámica que se inicia con la llegada del enfermo debe estar tan
bien organizada, que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de
trabajo, el manejo de toda la infraestructura, los elementos de tratamiento, su
ubicación y uso, y sobre todo, en forma muy clara y precisa, cuál es la particular
misión que debe cumplir en ese momento.

Ello hace que en el funcionamiento del equipo, aunque complejo por la variedad
de acciones, rapidez y precisión del actuar, no se observa desorden, precipitación,
acciones sin objeto preciso; todo debe caracterizarse por un funcionamiento
rápido, preciso, ordenado, eficiente y eficaz.
Antes de comenzar la atención es importante que el personal
implicado en ella se proteja convenientemente ante el riesgo
de contraer enfermedades transmisibles. Entre las medidas
existentes se recomienda el uso de gafas protectoras,
mascarillas, guantes y batas impermeables.
 MANEJO INICIAL

Fase I. Evaluación Global e Inmediata

Esta primera evaluación está enfocada a identificar y tratar rápidamente aquellas
lesiones que constituyan una amenaza vital.

(A): Airway o vía aérea con control cervical

(B): Breathing o respiración
(C): Circulatión o circulación
(D): Déficit neurológico
Consiste en una rápida valoración del paciente (no más de 60 segundos) con el fin
de diagnosticar situaciones amenazantes para su vida, y así poder iniciar su
tratamiento inmediato. Está basada en los ya clásicos estándares de la reanimación
cardiopulmonar (RCP):
Dado que la atención intrahospitalaria del politraumatizado es realizada por un
equipo (médicos, ATS, auxiliares, celadores, etc.) generalmente experimentado y
conjuntado, estos puntos se llevan a cabo simultáneamente. De este modo, mientras
que el director de la reanimación (médico más experimentado) comienza con la vía
aérea (A), el personal de enfermería coloca el collarín cervical si está indicado, realiza
taponamiento compresivo de hemorragias externas de consideración, canaliza vías
venosas, etc., los auxiliares desvisten al paciente, y los celadores ayudan a movilizar y
trasladar al paciente.
De esta valoración inicial, que no debe durar más de 60 segundos, puede depender la
vida del paciente por lo que la efectuaremos sistemática y ordenadamente (Tabla 3).
Es tan importante que sólo se interrumpirá si se objetiva una parada cardio-
respiratoria con el fin de iniciar las maniobras de reanimación. Antes de comenzar la
atención es importante que el personal implicado en ella se proteja
convenientemente ante el riesgo de contraer enfermedades transmisibles. La
presencia de sangre y distintas secreciones corporales es un problema en los
politraumatizados, en especial durante la atención inicial. Aunque el riesgo de
contagio es pequeño, son cada vez más los profesionales sanitarios que contraen
enfermedades, dado que según algunas series , hasta el 25% de los politraumatizados
atendidos son portadores de enfermedades transmisibles. Por ello, se deben tomar
medidas de protección que deberían ser de obligado cumplimiento. Entre las
medidas existentes se recomienda el uso de gafas protectoras, mascarillas, guantes y
batas impermeables.
Cuadro 3. Fase I: evaluación global e inmediata
1 - VIA AEREA, RESPIRACION (A y B)- Presencia o
ausencia de respiración
- Permeabilidad de la vía aérea
- Frecuencia, ritmo, trabajo respiratorio
- Posición tráquea (inspección y palpación)
- Simetría torácica y/o mov. Respiratorios
- Signos de traumatismo torácico
2 - CIRCULACION(C)
- Pulso
- Signos de perfusión
- Signos de hemorragia externa
3 - DEFICIT NEUROLOGICO (D)
- Escala de Coma de Glasgow
- Tamaño y reactividad pupilar
- Signos de trauma craneal, facial o cervical 
 Procedimiento

•Enfermo desprovisto de toda su ropa.

•Cama dura, en decúbito supino, sin almohada.

•Registro de valores vitales e inscripción en hoja

especial indicando:
• Hora exacta de ingreso.
• Estado general.
• Valores vitales.
 A y B. Vía Aérea, Respiración. Control de Columna
Cervical
• un miembro del equipo inmoviliza la columna cervical mediante collarín del tamaño apropiado
(indicado en todo traumatizado con lesiones por encima de las clavículas o con disminución del nivel
de conciencia).
•Se valorará en primer lugar la presencia o ausencia de
respiración y posteriormente la dinámica respiratoria (frecuencia,
ritmo y trabajo respiratorio) si el paciente no estuviera en apnea. Si existiera compromiso respiratorio
comprobaremos la permeabilidad de la vía aérea para descartar la presencia de cuerpos extraños (restos
de alimentos, piezas dentarias, sangre, coágulos, etc.) como causa del mismo.

•La posición de la tráquea debe ser explorada mediante

inspección y palpación, para asegurar su integridad.

•La simetría de la caja torácica y de los movimientos

respiratorios descartará una patología que requiera tratamiento inmediato. Apreciar signos de traumatismo torácico nos
pondrá en guardia ante posibles incidencias posteriores y, en algunos casos (neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico, heridas
torácicas abiertas), actuar inmediatamente. Si existiera una herida torácica soplante, se taponará con una gasa estéril con povidona
iodada o pomada con nitrofurazona, dejando uno de los bordes abiertos para evitar el desarrollo de un neumotórax a tensión, de tal
manera que ejerza un efecto válvula, permitiendo la salida de aire pero no su entrada. Si el tamaño de la herida es dos tercios del diámetro
de la tráquea, el aire pasará preferentemente a través de ella, dando lugar a una situación de fracaso respiratorio progresivo.
 C. Circulación
Uno de los mayores riesgos del politraumatizado es la hipovolemia por lo
que, una vez valorada la vía aérea, es importante hacer una rápida
evaluación del estado hemodinámico. Para ello, con la
• Simple valoración del pulso y los signos de
perfusión periférica, tendremos datos fiables del
mismo. Un pulso radial lleno, amplio y regular en un traumatizado bien perfundido
nos indica estabilidad hemodinámica, mientras que un pulso débil y rápido con signos de
mala perfusión periférica son datos indirectos de hipovolemia, lo que nos alertará ante un
posible deterioro brusco. La ausencia de pulsos centrales (carotídeo o femoral) sin lesiones
locales que los puedan comprometer (hematomas, heridas, etc.) nos indica la rápida
instauración de medidas de resucitación con el fin de reponer volumen perdido. Una demora
de varios minutos en esta situación puede llevar al paciente a la muerte. Como norma general
se acepta que si se palpa pulso radial el paciente tiene un mínimo de 80 mmHg de tensión
arterial sistólica (TAS), si se palpa pulso femoral, tendrá un mínimo de 70 mmHg de TAS, y si
se palpa pulso carotídeo, un mínimo de 60 mmHg de TAS.

•La presencia de una hemorragia externa de

consideración nos obliga a una inmediata actuación efectuando
un taponamiento compresivo de la misma.
D. Déficit Neurológico La afectación del nivel de conciencia en un
politraumatizado puede ser consecuencia directa de
un traumatismo craneoencefálico (TCE) o facial
severo, pero también puede serlo porque exista un
compromiso respiratorio o circulatorio
(hipoxemia), o por la acción de drogas depresoras
del sistema nervioso central (SNC) tales como el
alcohol u otras drogas de abuso. Es importante
descartar otras causas de depresión del nivel de
conciencia que no sean consecuencia del TCE, que
exijan un rápido tratamiento de las mismas.
La valoración del nivel de conciencia mediante la
Escala de Coma de Glasgow (EG) en este momento
es de gran utilidad ya que es un procedimiento
sencillo, rápido, y muy sensible para detectar
cambios evolutivos en los TCE (Tabla 4).
El tamaño y la reactividad pupilar también deben
ser explorados. Debemos tener presente que
aunque exista un traumatismo ocular que pueda
explicar una asimetría pupilar, hay que descartar
que ésta sea debida a una lesión intracraneal. La
reactividad de las pupilas se explora mediante la
aplicación de una luz directa apreciando la
velocidad de la respuesta.
Se debe realizar una inspección visual de la cabeza,
cara y cuello en busca de signos de traumatismo.
Reconocimiento jerarquizado de las lesiones:

Función respiratoria: identificando obstrucciones de

las vías aéreas superiores, alteraciones de la dinámica
torácica, existencia de hemotórax, neumotórax, heridas
torácicas abiertas, etc.

Función cardio-circulatoria: pulso, presión arterial,

presión venosa periférica y central, signos de anemia.

Identificar hemorragias externas o internas.

Lesiones raquimedulares: cervicales, dorsales y

lumbares sea que ya estén producidas y especialmente
aquellas que se están iniciando o en fase de progresión.
•Lesiones arteriales, especialmente en
miembros inferiores:
•Falta de pulso periférico.
•Palidez.
•Enfriamiento.
•Dolor.
•Anestesia.
•Lesiones viscerales: hígado, bazo, riñones,
vejiga, intestino, etc.
•Lesiones esqueléticas: expuestas o
complicadas.
 Fase II. RESUCITACIÓN
Corresponde a una etapa de trascendencia vital. En ella se
realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea
diversos procedimientos, todos los cuales persiguen evitar
la muerte que, de otra manera, resulta inevitable; todas
ellas son medidas de primerísima prioridad.
1. Vía aérea con control de la columna cervical

Una de las medidas esenciales en el cuidado del

politraumatizado es asegurar una oxigenación y ventilación
adecuadas. Debe hacerse con rapidez ya que la hipoxia se
tolera pocos minutos.
Para asegurarnos de que el paciente ventila adecuadamente, nos acercaremos lo suficiente
como para observar que se producen movimientos respiratorios de la caja torácica y salida de
aire por la boca o la nariz. Se comprobará si el paciente está agitado (hipoxia), obnubilado
(hipercapnia), cianótico, con trabajo respiratorio, si existen ruidos anormales, estridor,
borborigmos, etc., y si la dinámica respiratoria es eficaz (53). En caso de ausencia de
ventilación espontánea iniciaremos de inmediato las maniobras de reanimación con el fin de
permeabilizar y asegurar la vía aérea

•Evitar prolapso lingual •Vías aéreas quirúrgicas

•Levantar mandibula •Cricotiroidotomía
•Limpieza orofaríngea •Traqueotomía
•Uso de cánulas faríngeas
•Vía aérea definitiva
Intubación endotraqueal,
Orotraquea, Nasotraqueal
• Cateterización:

-Catéter venoso se elige una o dos venas de calibre amplio (14 ó 16) y de fácil acceso
quirúrgico: mediana basílica, safena interna a nivel del cayado femoral. El catéter puede ser
deslizado hasta el tórax y así nos permite:
Medir P.V.C.
Entregar apreciable volumen de sangre, suero, etc.
Tomar muestras para estudio hematológico, gases, etc.

Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el

aporte necesario de fluidos: sangre, plasma, suero, etc. La
experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los
vasos sub-clavios en estas circunstancias.

-Sonda vesical (Folley) que permite:Medir diuresis horaria.

Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria.
Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral.
Tomar muestra de orina.
Realizar estudio radiológico de vejiga (uretrocistografía) si el cuadro clínico lo aconseja.
• Calmar el dolor.

•Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de

cavidades
Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer
espacio intercostal en la línea medio-clavicular, conectada a un sistema de aspiración.
Vaciamiento de hemotórax.
Toracocentesis.
Toracotomía.
•Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas
Observación.
Laparotomía.
Toracotomía.
Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido.
•Diagnóstico de heridas torácicas:
Identificar si son o no penetrantes.
Resolución según sea su carácter.
 Fase III. Control de sistemas vitales.

Asegurar una Oxigenación

y Ventilación Adecuadas
Todo traumatizado aunque aparentemente no
lo necesite, siempre recibirá un aporte
suplementario de oxígeno. Las formas de
asegurar una oxigenación y ventilación
adecuadas son mediante Ambú
(preferiblemente con bolsa reservorio de aire),
mascarilla (Ventimask), y ventilación
mecánica.

Reposición de Volumen 
La administración de fluidos intravenosos es
el tratamiento fundamental de la
hipovolemia 
 SEGUNDA  EVALUACION
La segunda evaluación es un rápido pero completo examen
físico con el fin de identificar cuantas lesiones sean posibles. No
debe comenzarse hasta que se haya completado la valoración
inicial y/o tratados todos aquellos procesos que impliquen un
compromiso vital

Signos Vitales
Tensión arterial, frecuencia
cardíaca, frecuencia
respiratoria, temperatura.
Breve Historia
Recoger, si fuera posible, los
pormenores del accidente,
antecedentes personales
 Examen Completo de la Cabeza a los Pies
•Cabeza Inspección y palpación. Examinar fosas nasales, boca, oídos, ojos, en busca de lesiones o secreciones anormales.
Explorar el tamaño y reactividad pupilar, la agudeza visual si fuera posible, y la presencia de lentes de contacto. Buscar contusiones,
hematomas, crepitación ósea, signos de fractura craneal o facial. Reevaluar la vía aérea, y descartar lesiones que potencialmente puedan
comprometerla. Se realizará una otoscopia para evaluar la integridad del tímpano o presencia de sangre ante todo traumatismo

craneoencefálico. Cuello Inspección y palpación. Retirar cuidadosamente el collarín cervical si las circunstancias lo permiten para
poder tener una buena visualización. Heridas, laceraciones, contusiones, enfisema subcutáneo, simetría traqueal, deformidades, pulsos
carotídeos. La presencia de éstasis yugular es signo de presión venosa aumentada que puede ser secundaria a un neumotórax a tensión,
taponamiento pericárdico, o a un exceso de fluidos en la reanimación. Debe palparse cuidadosamente la pared posterior del cuello en
busca de lesiones o deformidades. No olvidar volver a colocar el collar cervical hasta haber descartado lesión.

•Tórax Inspección, auscultación, palpación y percusión. Inspección para evaluar asimetrías, movimientos anormales,
contusiones, laceraciones, heridas penetrantes. Auscultación de campos anteriores y laterales. Palpación cuidadosa por si existiera
enfisema subcutáneo, crepitación o dolor. La percusión del tórax nos indicará la posible existencia de neumotórax o hemotórax.

•AbdomenInspección, auscultación y palpación. El objetivo del examen abdominal es detectar lesiones que requieran
tratamiento quirúrgico urgente, no hacer un diagnóstico específico. Las lesiones abdominales son frecuentes y constituyen una de las
mayores causas de muerte evitable debida a hemorragias. En el paciente estable el TAC abdominal es el procedimiento de elección ante
una exploración con signos equívocos.

•Pelvis, Periné, Recto y Vagina Presionar las palas ilíacas para descartar inestabilidad pélvica es una
maniobra que debe realizarse con extremo cuidado ya que, no sólo puede aumentar el dolor del paciente sino producir o aumentar
lesiones subyacentes en caso de fracturas; es deseable no realizar esta maniobra si se dispone de equipo de radiología. Inspección de
restos de sangre, heridas, hematomas, desgarros. Se realizará tacto rectal a todo politraumatizado valorando el tono del esfínter
(traumatismos medulares), la presencia de sangre en la luz intestinal, la posición de la próstata y la indemnidad de las paredes rectales.
En la mujer se realizará, además, tacto vaginal para descartar la presencia de sangre o laceraciones vaginales, ante traumatismos pélvicos.

•EspaldaNo debe olvidarse realizar una minuciosa exploración en búsqueda de posibles lesiones. A nivel raquídeo buscaremos
anormalidades a la palpación de todas y cada una de las apófisis espinosas vertebrales, valorando signos de dolor, crepitación o movilidad

Extremidades Valorar pulsos distales, coloración, temperatura, deformidades, déficits, heridas.

anormal.

NeurológicoNueva valoración de la Escala de Coma de Glasgow, pupilas, alteraciones sensitivas o motoras, tomando como
referencia la primera evaluación.