DOCUMENTOS

MEDICO
LEGALES
DRA. PAOLA PANOZO B.
 HISTORIA CLÍNICA
 Es un documento de alto valor médico, gerencial, legal y académico.

 Describe toda la historia patológica del paciente, además de sus

datos generales, las actuaciones médico quirúrgicas, el transcurso

o evolución de la enfermedad, la epicrisis y convalecencia.

 Además contiene: documentos del servicio social, registro

administrativo, informes de radiología y laboratorio.

 ASPECTOS JURIDICOS Y
MEDICOLEGALES DE INTERES
 OBLIGATORIEDAD
 Necesidad médico-asistencial antes que por una imposición jurídica.

 PROPIEDAD
 En el terreno ético se acepta que la HC le pertenece al paciente.

 Sin embargo, el soporte material de esa HC es suministrado por el

médico o la institución asistencial, quienes deben tener su custodia.

 ASPECTOS JURIDICOS Y
MEDICOLEGALES DE INTERES
 ACCESO
 Personal interviniente en el tratamiento médico y no médico.
 Así mismo con fines estadísticos, de investigación y control de
calidad de la institución.
 CONFIDENCIALIDAD
 Aspecto ligado estrechamente con lo anterior.
 Actualmente se fortalece mucho el secreto médico.
 Nacen: SECRETO MEDICO COMPARTIDO.- Entre el personal de salud
SECRETO MEDICO DERIVADO.- Cuando personal fuera
del área de salud accede a la HC.
 ASPECTOS JURIDICOS Y
MEDICOLEGALES DE INTERES
 CONSERVACIÓN Y CUSTODIA
 La conservación de la HC es un eslabón fundamental del que depende el
cumplimiento de las utilidades como documento médico-legal, pero en
especial en caso de reclamos por responsabilidad médica.
 Tiene que ser conservada por 5 años a partir del último acto médico.
 A partir del sexto año se los puede guardad en registros magnéticos u otros
que la tecnología pueda proporcionar.
 ASPECTOS JURIDICOS Y
MEDICOLEGALES DE INTERES
 EFICACIA PROBATORIA
 Es indiscutible su alto valor probatorio en especial en un juicio de
responsabilidad médica.
 Importante recordar: “LO NO DEBIDAMENTE REGISTRADO
SE PRESUMIRÁ COMO NO REALIZADO”.
 Debe ser confeccionada adecuadamente para así descartar la
pretendida malapraxis.
 ASPECTOS JURIDICOS Y
MEDICOLEGALES DE INTERES
 FALSEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
 En el área penal falsedad es aquella conducta mediante la
cual el agente pretende hacer aparecer como verdadero
aquello que en realidad no lo es.
 Cuando sufre la HC: alteraciones, enmiendas, supresiones
o perdida de la misma, lo cual está penado por ley.
 ASPECTOS JURIDICOS Y
MEDICOLEGALES DE INTERES
 FALSEDAD MATERIAL.- Creación total de un documento falso, imitando o
alterando un documento que ya existe.
 FALSEDAD TOTAL .- Creación del documento falso tanto en su procedencia como en
su contenido .
 FALSEDAD MATERIAL PARCIAL O IMPROPIA.- Cuando se agrega o suprime
parcialmente el contenido de un documento ya elaborado.
 USO DE DOCUMENTO PUBLICO FALSO.- Uso del documento falso.
 DESTRUCCIÓN, SUPRESIÓN Y OCULTAMIENTO DE DOCUMENTO PÚBLICO.-
De un documento que pueda servir de prueba.
HISTORIAL CLINICO HOSPITALARIO
LOS CERTIFICADOS
MÉDICOS
LOS CERTIFICADOS MEDICOS
 El certificado médico es un testimonio escrito acerca del estado de salud

(actual o pasada) de un paciente, que el profesional extiende a su solicitud o

a la de sus familiares, luego de la debida constatación del mismo a través de

la asistencia, examen o reconocimiento.

 A través del tiempo se ha constituido en una práctica frecuente en los

consultorios de especialidades médicas vinculadas a la atención primaria,

transformándose en algunos casos, en el objetivo principal de la consulta. 

 CERTIFICADO MÉDICO
 El Certificado Médico es un documento destinado a dejar constancia de cuatro
eventos resultado de una actividad médica:

 El nacimiento

 El estado de salud de un paciente en todas sus condiciones .

 El tratamiento prescrito que será resultado de una actividad intelectual

médica de acuerdo a los antecedentes y condiciones encontradas en un
paciente.

 Constatar el fallecimiento de una persona (en los casos que determine la ley).
 CERTIFICADO MÉDICO
 Existen dos clases de certificados, aquellos que son
obligatorios por ley, entre los que podemos
encontrar el de defunción, nacimiento, etc., y
aquellos llamados simples, que son los que
habitualmente redactamos en nuestro consultorio.
CERTIFICADO DE
NACIDO VIVO
CERTIFICADO MÉDICO DE NACIDO VIVO
CERTIFICADO
MÉDICO SIMPLE
 CERTIFICADO MÉDICO SIMPLE
Las situaciones que llevan a la confección de los llamados Certificados Simples, se
diferencian en:
 Aquellos que acreditan alguna enfermedad que requiera o no baja laboral.
 Aquellos que acreditan aptitud física o psico-física y son requeridos por una entidad,
institución o trabajo. Estos, a su vez, se dividen en dos grupos:
 Los solicitados previamente al comienzo de alguna actividad laboral o de destreza
que requiera la conservación de algunos de los sentidos, cierta capacidad
intelectual, movimientos físicos o equilibrio psíquico, y en cuya ausencia se ponga
en riesgo al mismo paciente o a terceros.
 Los solicitados antes de iniciar alguna actividad física deportiva, tanto competitiva
como recreativa.
 CERTIFICADO MÉDICO
Es obligación del médico extender un certificado?

 Como dijimos, algunos certificados, como el de nacimiento y el de defunción,

son de confección obligatoria por ley.

 En el resto de las situaciones y como parte de la relación médico-paciente se

establece un contrato tácito, que si bien no genera un compromiso legal, hace

que la extensión del certificado donde se constata la concurrencia del paciente

o su enfermedad, sea un deber profesional inherente al propio acto médico.

 CERTIFICADO MÉDICO
 El mismo se extiende a solicitud de la parte interesada, lo cual releva al
médico de la obligación del secreto profesional, aunque igual se debe
conservar exquisita prudencia acerca de la información que se hace
constar.
 La principal pregunta que debemos hacernos ante la solicitud de un
certificado es si corresponde o no su extensión, y acto seguido,
amparados en el principio de la justa causa; si la respuesta es sí,
extenderlo, y si es no, negarlo.  
 CERTIFICADO MÉDICO
Existen situaciones donde el profesional de la salud se encuentra
amparado por la ley para negarse a extender un certificado:
 Cuando considera que el diagnóstico enunciado perjudicará al
paciente.
 Cuando, a criterio del profesional, pueda ser utilizado con fines
ilícitos, o se pretenda acreditar una situación falsa.
 CARACTERÍSTICAS DEL CERTIFICADO
MÉDICO
VERAZ

 El certificado debe ser reflejo fiel e indudable de la comprobación efectuada

personalmente por el profesional que lo expide.

LEGIBLE

 Debe estar escrito de puño y letra, con grafía clara o con un formato impreso
previamente que permita ser interpretado en su totalidad, evitando abreviaturas,
siglas y códigos.

 La falta de legibilidad o inteligibilidad puede ocasionar una ulterior aclaración ante

las autoridades.
 CARACTERÍSTICAS DEL CERTIFICADO
MÉDICO
DESCRIPTIVO
 Debe constar el diagnóstico que motiva la certificación. En aquellos
pacientes en los que a partir del interrogatorio y el examen físico no se
pueda llegar al mismo, se recomienda hacer una descripción sindrómica. De
esta manera se evitan las contradicciones de un diagnóstico equivocado.
 Además el mismo puede ser leído por personas ajenas a la medicina o
formar parte de un expediente administrativo o judicial.
 En los casos en los que se requiera de más exámenes
complementarios para hacer la certificación se recomienda
utilizar la fórmula de la negativa “…al momento del
examen no hay evidencias clínicas de alteraciones…” y de
esta manera evitar afirmaciones infundadas.
 CARACTERÍSTICAS DEL CERTIFICADO
MÉDICO
COHERENTE
 La coherencia debería surgir de la comprobación adecuada efectuada
personalmente y de un relato ajustado estrictamente a lo observado en
el momento de atender al paciente. Esto, que parece una obviedad, se
transforma en la práctica en un error frecuente que se pone en
evidencia frente a sucesivos certificados que se contradicen con los
anteriores. 
 CARACTERÍSTICAS DEL CERTIFICADO
MÉDICO
DOCUMENTADO

 El testimonio del médico debe quedar documentado en libro de guardia, historia clínica o

ficha de consultorio, de manera tal que fundamente lo expresado en el mismo y ante una

eventual investigación judicial, sustente la veracidad de lo certificado.

LIMITADO

 Esta característica hace referencia a la necesidad de aclarar en el texto del certificado la

actividad para la cual se considera apto al paciente, evitando de esta manera que el

certificado sea utilizado con fines para los cuales el paciente no está en condiciones.
 CARACTERÍSTICAS DEL CERTIFICADO
MÉDICO
FORMAL
El certificado es un testimonio escrito y requiere un marco acorde
al mismo:
 Utilización de papel con membrete (recetario particular o
institucional).
 Estar firmado y sellado.
 Contar con los datos de identificación del paciente (nombre,
apellido, documento de identidad, edad, sexo, historia clínica).
 Contar con los datos de expedición: lugar, fecha y hora de
expedición del mismo.
FALSEDAD DEL CERTIFICADO MEDICO
SIMPLE
 La falsedad del certificado medico puede generar
responsabilidad jurídica y falta de credibilidad ya
que se esta viendo el resultado de un acto medico que
no esta claro.
 Puede llegar a ser elemento esencial en determinados
procesos.
CERTIFICADO MEDICO EN BOLIVIA

Este certificado se
puede descargar de
internet, colocando en
el buscador:
Certificado Médico
Bolivia
CERTIFICADO MÉDICO
DE DEFUNCIÓN
 CERTIFICADO MÉDICO DE DEFUNCIÓN

 Es un documento médico de singular valor :

 Médico legal: Certifica la muerte de una persona.
 Demográfico : Recoge información del difunto, del momento y el
lugar de la muerte , para el análisis poblacional,.
 Epidemiológico: que registra las causas de muerte con fines de
intervención sanitaria.
 La responsabilidad de confección recae únicamente en el
medico.
 Los datos a consignar se detallan en un formulario pre-impreso.
CERTIFICADO MÉDICO DE DEFUNCIÓN
 QUIEN DEBE LLENAR EL CEMEUD?

La parte de DATOS DEL

FALLECIDO debe ser

llenado por un médico(a)

o por el personal de salud

que mejor conozca los

datos del fallecido, en

base a un documento de

identidad si existe.
 QUIEN DEBE LLENAR EL CEMEUD?

La parte B DATOS DE LA DEFUNCIÓN

debe ser llenada por medico(a) certificante.

Excepto donde aclare que debe ser llenado

por otro tipo de personal.

 REGISTRO DE LA CAUSA DE DEFUNCIÓN

CAUSAS DE DEFUNCIÓN
 Son todas aquellas enfermedades, estados morbosos
o lesiones que produjeron la muerte o contribuyeron
a ella, y las circunstancias del accidente o de la
violencia que produjo dichas lesiones.
 REGISTRO DE LA CAUSA DE DEFUNCIÓN

Causa básica de la defunción o Causa antecedente

originaria
 Es la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que
condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia
que produjo la lesión fatal.
 La causa básica de defunción es definida como aquella causa que inicia esa cadena
de acontecimientos patológicos, aunque éste haya ocurrido muchos años atrás.
 REGISTRO DE LA CAUSA DE DEFUNCIÓN

Causas antecedentes
 Es toda enfermedad o afección que haya ocurrido entre la causa directa de
la muerte y la causa básica de la defunción y como complicación de esta
última, siendo a la vez desencadenante de la causa directa o inmediata.
 Si existe más de una causa antecedente o interviniente el médico debe
anotarlas en los incisos b)y c) de la Parte I del Certificado, siempre que
guarden secuencia causal entre sí.
 REGISTRO DE LA CAUSA DE DEFUNCIÓN

Causa directa o inmediata

 Es la enfermedad o afección que produce la
muerte directamente. El médico debe anotar esta
causa en el inciso a) de la Parte I del Certificado
excluyendo síntomas, signos y formas de morir.
 REGISTRO DE LA CAUSA DE DEFUNCIÓN

Causa contribuyente
 Es toda enfermedad o afección que contribuye a la muerte, es decir que en razón de

sus características colabora en el deceso, pero que no está relacionada con la cadena

de acontecimientos que se describe en la Parte I del Certificado.

 El médico debe anotar las causas contribuyentes en la Parte II. Las afecciones triviales

y otras que la persona fallecida haya podido padecer y que no aportaron gravedad a

la evolución de su enfermedad hacia la muerte, no deben ser consignadas en la Parte I.

Ejemplo del llenado
RECETA MÉDICA
 RECETA MEDICA
 La receta (latin recipe , que significa recíbase o
tómese), prescripción o fórmula, es la nota que
escribe el médico , en la que indica los fármacos
requeridos , el modo de presentación y la
administración para ser cumplida por el paciente.
 RECETA MEDICA
 Se entiende por receta el documento normalizado
por el cual los facultativos médicos legalmente
capacitados prescriben la medicación al paciente
para su dispensación por las farmacias.
PARTES DE LA RECETA MEDICA
 PARTES DE LA RECETA MEDICA
Para aclarar:
 TOMAR : Si es de uso interno
 APLICAR: Para una pomada o loción.
 INSERTAR: Supositorios y óvulos.
 COLOCAR: Gotas
 INYECTAR: para viales intramusculares e intravenosas.
 ASPECTOS FORMALES DE LA RECETA
MEDICA
 Lenguaje e idioma.- Usar lenguaje correcto y oficial.

 Nombre de los medicamentos.- con nombres genéricos o

patentados (Comercial).

 Marca registrada.- Deben dar la droga indicada en la receta.

 Sistema métrico.- Deben expresarse en el sistema métrico

decimal, ej: 5 ml.

 ASPECTOS LEGALES DE LA RECETA
MEDICA
 La prescripción o receta puede constituirse en un documento legal ante
la justicia , especialmente en caso de intoxicaciones o envenenamientos,
y tráfico de estupefacientes que puede determinar la responsabilidad
ante aquella por parte del médico , del farmacéutico o terceros .
 Llevar registro o copia de las recetas.
 Realizarlas con tinta indeleble y en forma legible.
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
¿QUE ES EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO?

• Es un proceso gradual, que se desarrolla desde el

primer momento en que se toma contacto con el
paciente y a lo largo de toda su atención de salud.
• Es un proceso deliberativo, esencialmente verbal,
que persigue adoptar una decisión en salud y que
culmina con la libre aceptación o rechazo por parte
del paciente , a someterse a una intervención,
procedimiento, tratamiento o investigación.
 En términos mas sencillos :
Es el consentimiento dado por una persona que en ese momento es un
pacientementalmente competente o capaz que:
• Ha recibido la información necesaria y suficiente.
• Ha entendido la información adecuadamente.
• Ha llegado a una decisión, después de analizar la información, sin
haber sido sometida a coerción, influencia indebida, persuasión o
intimidación alguna.
 ¿Que no es el consentimiento
informado?
• NO es un acontecimiento aislado.
• NO es simplemente un accesorio de la relación medico-paciente, un
formulario a llenar y firmar. El documento firmado es solo la prueba
concreta de que se ha realizado el proceso antedicho; pero no es el fin
fundamental.
• NO es un “cheque en blanco” para hacer lo que nos parezca, no
exceptúa la negligencia, ni la imprudencia.
 OBJETIVOS DEL CONSENTIMEINTO
INFORMADO
Desde una perspectiva ética, clínica y jurídica, la figura del consentimiento informado tiene por
objeto:

 Reconocer y respetar el derecho de autonomía del los paciente; lo que constituye no solo una
exigencia jurídica, sino por sobre todo, una exigencia ética.

 Promover la participación del paciente en su proceso de atención en salud; lo que significa

que compare responsabilidades y asuma riesgos.

 Optimizar la relación equipo medico-paciente; el paciente que posee una adecuada

comunicación de la información y posibilidad de participación, queda mas satisfecho con la
atención, sin tener en cuenta únicamente los resultados.
 Sustento del consentimiento informado
FUNDAMENTOS ETICOS:
 PRINCIPIO DE AUTONOMIA: Todo sujeto es dueño de si mismo y responsable
de las acciones y decisiones que tome. Las determinaciones respecto de su salud son
de su incumbencia exclusiva y personalísima siempre que no afecte a terceros.
 PRINCIPIO DE BENEFICENCIA: Lograr el alivio del paciente. Hacer siempre lo
mejor.
 PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA: Primero no hacer daño.
 PRINCIPIO DE JUSTICIA: Igualdad de oportunidades de lograr la atención
médica que necesiten.
 Sustento del consentimiento informado

FUNDAMENTOS MEDICOS:
 La consulta medica establece una relación interpersonal
intima, cuyo contenido se presume confidencial.
 En base a esta, se establece lo que es posible hacer o no,
para ese paciente en particular.
 Sustento del consentimiento informado

FUNDAMENTO LEGALES:
 REQUISITOS ELEMENTALES DEL CONSENTIMIENTO
INFORMADO

 La INFORMACION cuya función es proporcionar los datos adecuados y

necesarios a quien debe tomar una elección , para que pueda hacerlo sin
errores.
 La VOLUNTARIEDAD , que le permita al individuo decidir libremente y sin
coacción , si quiere o no, someterse a un estudio , tratamiento o procedimiento.
 La COMPETENCIA, paciente lucido, con capacidad jurídica para otorgar el
consentimiento informado. Lo mismo para el caso del representante legal.
 LA INFORMACION
 Es uno de los temas que origina mayor cantidad
de dudas y cuestionamientos:
LA INFORMACION
LA INFORMACION
LA INFORMACION
LA INFORMACION
LA INFORMACION
LA INFORMACION
 Excepciones para la obtención del
consentimiento informado

 Grave peligro para la salud publica.

 Situación de urgencia.
 Incompetencia o incapacidad del paciente y ausencia de
sustitutos legales.
 Imperativo legal.
 Privilegio terapéutico.
 Rechazo expreso de recibir toda la información pro
parte del paciente en forma voluntaria.
RECUERDEN:
RECUERDEN:
El CI escrito debe incluir los siguientes datos:

 Nombre y apellido del paciente y profesional tratante.

 Explicación de la enfermedad, causas, prevención, complicaciones.

 Nombre del procedimiento que se aplicará denotando especificaciones del procedimiento

en lenguaje sencillo.

 Explicar los beneficios que se pueden esperar después del tratamiento y consecuencias.

Información sobre posibles riesgos, complicaciones, mortalidad y secuelas. Planteo de

alternativas de tratamiento.
• Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.

• Autorización para obtener fotografías, registros gráficos para difundir los resultados.

• Posibilidad de revocar el consentimiento. Satisfacción del paciente por la información recibida y

evacuación de dudas.

• Fecha y firma aclarada del médico, paciente y testigos si es necesario. 

• El documento firmado registrado con bolígrafo azul debe ser archivado en la historia clínica del

paciente. El paciente tiene derecho a cambiar de opinión en cualquier momento.

• Se sugiere entregar al paciente una copia con la firma de testigos con tiempo suficiente para que

pueda ser repasado y aclarado en caso de existir dudas.

GRACIAS!!!