Patología clínica

quirúrgica II
Dr. Héctor Aymerich Sánchez
Trastornos malignos de
la glándula mamaria
Gómez Galván Melanie Anel
Navarro García Dian Alejandra
 Carcinoma de mama femenino
PRINCIPIOS:
● La mayoría de las mujeres con cáncer de mama carecen de factores de riesgo identificables.

● Factores de riesgo: crianza de bebés retrasada, antecedente familiar positivo de cáncer de

mama o mutaciones genéticas (BRCA1, BRCA2), y antecedente personal de cáncer de
mama o algunos tipos de condiciones proliferativas.

● Hallazgos tempranos: masa sola, sin dolor a la palpación, firme a dura con márgenes
definidos de enfermedad; anormalidad mamográfica y sin masa palpable.

● Hallazgos posteriores: retracción de la piel o pezón; linfadenopatía axilar; agrandamiento de

seno, eritema, edema, dolor; fijación de masa a la piel o la pared torácica.
En México, en 2020, el cáncer de mama fue la enfermedad más frecuente (15.3 %) y la primera causa
de muerte en mujeres, con un estimado de 29 mil 929 nuevos casos y siete mil 931 muertes con una
tasa de incidencia de 40.5 y de mortalidad de 10.6 por 100 mil.

Incidencia y factores de
riesgo
 3 a 4 veces más probable que se desarrolle cáncer de
mama en mujeres con un pariente de primer grado que
tiene cáncer de mama que en las que carecen de
antecedente familiar

Riesgo aumenta en pacientes cuyos familiares con

Factores de cáncer lo padecieron antes de la menopausia, fueron

bilaterales y tienen un antecedente familiar de cáncer
de mama en 2 o más parientes de primer grado
riesgo Nulíparas y mujeres cuyo primer embarazo a término
fue después de los 35 años tienen un riesgo 1.5 veces
mayor a la multíparas
75% de las mujeres
diagnosticadas no tienen Menarca temprana (12 años) y menopausia natural
factor de riesgo obvio posterior (50 años) incrementan el riesgo
Mayor riesgo de cáncer cuando el trastorno fibroquístico se acompaña de cambios
proliferativos, papilomatosis o hiperplasia epitelial atípica y densidad incrementada de seno en
mamografía

Mujeres con cáncer de cuello uterino tienen mayor riesgo de cáncer de mama que la población
en general

Los anticonceptivos orales NO incrementan el riesgo

Estrógenos a largo plazo en mujeres postmenopáusicas incrementan el riesgo

 Genes
relacionados

Algunos se relacionan con un

gen en el cromosoma 17, el
BRCA1

Otros relacionados: BRCA2

(cromosoma 13), mutación de
TP53
 Prevención
El modulador selectivo de receptor de estrógenos (SERM) raloxifén, que evita
efectivamente la osteoporosis, también resulta efectivo para prevenir el cáncer de mama.
Después de ocho años, el raloxifén demostró una reducción general de cáncer de mama
invasivo de 66%.

Similar al SERM, se ha tenido gran éxito con los inhibidores de aromatasa (AI) para tratar el
cáncer de mama con menos efectos secundarios, aunque la pérdida ósea es un efecto
secundario importante de este tratamiento a largo plazo. V
 Detección temprana del cáncer de mama

● Programas de detección
Examen físico y mamográfico (identifican casi 10 cánceres por cada 1000 mujeres mayores
de 50 años y casi 2 cánceres por cada 1000 mujeres menores de 50 años), detecta el cáncer
antes de que se esparza a ganglios linfáticos aumentando la posibilidad de supervivencia a
casi 85% a 5 años

 Mujeres de 20-40 años: mamografía cada 2-3 años

 Mayores de 40: exámenes anuales

Sensibilidad de mamografía: 60-90%

*Edad del paciente (densidad del seno), tamaño del tumor, ubicación y apariencia
mamográfica
● Autoexamen
Las mujeres premenopáusicas deben
realizar el examen 7 a 8 días después del
inicio del periodo menstrual.

Al colocar las manos en la cadera,

presionar fuertemente para contraer los
músculos pectorales causando que se
vuelvan evidentes las masas

Al palparse debe ser con la mano opuesta

● Estudios de imágenes
Mamografía medio más confiable
Hallazgo más común: calcificaciones  suelen ser de 5 a 8, agregadas a una parte del seno,
difieren de tamaño y forma, incluyen ramificaciones o configuraciones en forma de V o Y

INDICACIONES:
1. Explorar en intervalos regulares a mujeres asintomáticas en alto riesgo de desarrollar cáncer
de mama
2. Evaluar cada seno cuando se ha hecho un diagnóstico de cáncer potencialmente curable
3. Evaluar una masa de seno cuestionable u otro cambio sospechoso en el seno
4. Buscar un cáncer de mama oculto en una mujer con enfermedad metastásica en ganglios
axilares
5. Explorar a las mujeres antes de operaciones cosméticas o de la biopsia de una masa
6. Monitorear a las mujeres con cáncer de mama que han sido tratadas con cirugía conservadora
de seno y radiación
7. Monitorear el seno contralateral en las mujeres con cáncer de mama tratado con mastectomía
● Los pacientes con una masa dominante
o sospechosa deben someterse a
biopsia sin importar los hallazgos
mamográficos
 Signos y síntomas
70% de los pacientes con cáncer de mama:
bulto en el seno

Síntomas menos frecuentes: dolor de seno,

descarga de pezón, erosión, retracción,
agrandamiento o comezón en el pezón y
enrojecimiento, endurecimiento generalizado o
reducción del seno.

Metástasis: dolor de espalda o huesos, ictericia

o pérdida de peso

Examen físico: variaciones anormales en el

tamaño del seno y silueta, retracción del pezón,
edema, enrojecimiento, retracción de la piel
 Hallazgos de laboratorio
●  fosfatasa alcalina: Metástasis en hígado o huesos
● Hipercalcemia: cáncer avanzado de seno
● Antígeno carcinoembriónico y CA 15-3, CA 27-29: Marcador para cáncer de mama recurrente

Estudios de imagen para metástasis

● Radiografía de tórax: metástasis pulmonar
● TAC de hígado y cerebro
 Pruebas diagnósticas

● BIOPSIA
Diagnostico final depende de examen de tejido o células extraídas por biopsia. Todas las
masas de seno requieren un diagnóstico histológico. El método más simple es la de aguja
(aspiración de células tumorales  citología FNA) o por obtención de un pequeño núcleo de
tejido con una aguja hueca
Otra: Biopsia abierta

● Ultrasonografía
Para diferenciar quistes de lesiones sólidas *Puede mostrar una masa irregular dentro de un
quiste (en el caso raro de un carcinoma intraquístico)
Si un tumor es palpable y se siente como quiste, se puede aspirar el líquido (si no hay sangre
no requiere examinarse citológicamente)
● Mamografía
Si se identifica una anormalidad sospechosa y el médico no puede palparla se debe ver con
biopsia bajo guía mamográfica (Técnica estereotáctica guiada por aguja gruesa)

● Ductografía:
Útil para definir el sitio de una lesión que causa una descarga hemorrágica

● Citología
En raras ocasiones el examen citológico de descarga de pezón o fluido quístico puede ser útil.
Como regla, se requieren la mamografía (o ductografía) y la biopsia de seno cuando la descarga
de pezón o fluido quístico tiene sangre o es citológicamente cuestionable.
Diagnóstico diferencial
trastorno fibroquístico del
seno, fibroadenoma,
papiloma intraductal,
lipoma y necrosis
adiposa.
Estadificación
 Tipos patológicos

Son posibles de identificar por histología

Varios patrones histológicos: invasión de

vasos sanguíneos, la diferenciación del
tumor, la invasión linfática de seno y el
tumor necroso
Formas clínicas de
cáncer de mama
 Carcinoma de Paget
● No es común (1%)
● Afecta al pezón y puede o no relacionarse con una masa de seno
● Lesión básica: carcinoma ductal infiltrado
● Los conductos del epitelio del pezón se infiltran
● Con frecuencia el diagnóstico se pasa por alto
● El primer síntoma es comezón o ardor en el pezón con erosión superficial o
ulceración
● A menudo se diagnostican y tratan como dermatitis o infección bacteriana
● Solo cambios en el pezón: metástasis axilar menor de 5% y pronóstico excelente
● Masa de seno: eleva la incidencia de metástasis axilar
 Carcinoma inflamatorio
● Forma más maligna de cáncer de mama
● Hallazgos clínicos: crecimiento rápido, masa dolorosa, piel subyacente eritematosa,
edematosa o caliente
● Si se confunde con infección pero no responde a antibióticos  realizar biopsia
● Radiación, terapia hormonal y quimioterapia son más valiosas que la operación
● Mastectomía indicada cuando la quimioterapia y radiación se han resuelto en remisión
clínica
 Cáncer de mama durante el
embarazo o lactancia
● 1 de cada 3000 embarazos
● El diagnóstico se retrasa porque los cambios fisiológicos en el seno pueden oscurecer la
lesión
● Si el cáncer se confina al seno la supervivencia a 5 años es de casi 70%
● El embarazo (o lactancia) no es una contraindicación para operación o tratamiento
● Puede realizarse la cirugía de conservación de seno (y darse radiación y quimioterapia)
durante el embarazo
 Cáncer de mama bilateral
● Menos de 5% de los cánceres
● Ocurre más a menudo en cáncer de mama familiar, mujeres menores de 50 años y
cuando el tumor en el seno primario es lobular
● En pacientes con cáncer de mama, la mamografía debe realizarse antes del tratamiento
primario y a intervalos regulares después de eso, para buscar un cáncer oculto en el
seno opuesto o el seno conservado ipsolateral
 Tratamiento: curativo

● No todo cáncer de mama es sistémico en el momento del diagnóstico. Por tanto, no se

estimula una actitud pesimista sobre el tratamiento del cáncer.

● La mayoría de las pacientes con cáncer de mama temprano pueden curarse.

● El tratamiento puede ser curativo o paliativo. 

● Las pacientes con tumores localmente avanzados

● El tratamiento curativo se recomienda e incluso tumores inflamatorios pueden curarse
para una etapa clínica I, II y III. con terapia multimodal, pero en su mayor parte,
la paliación es todo lo que se puede esperar.
● El tratamiento paliativo es apropiado para todas
las pacientes con etapa IV y tratadas antes con
desarrollo de metástasis distante o que tienen
cánceres locales no rescatables. 
 A. Elección de terapia primaria

● Las principales determinantes  son la extensión de la enfermedad y su agresividad biológica.

● Las etapas clínicas y patológicas ayudan a valorar la extensión de la enfermedad.

● Otros factores, como: 

○ La citometría de flujo del DNA

○ El grado del tumor

○ Los experimentos de receptor de hormona y

○ La amplificación de oncogén 

Pueden tener valor pronóstico, pero no son tan importantes para determinar el tipo de terapia local. 

 B. Resección quirúrgica
1. Terapia de conservación del seno 2. Mastectomía

• El tamaño del tumor es importante

• Terapia estandar.
para determinar la viabilidad de la
conservación del seno.
• Esta operación extirpa todo el seno, la piel
• La cirugía de conservación del seno subyacente, el pezón y el complejo areolar, además
con radiación es la forma preferida de la fascia pectoral con ganglios linfáticos axilares
de tratamiento para pacientes con en continuidad.
cáncer de mama en etapa temprana.
• La mayor ventaja es que no se necesite la terapia de
radiación, aunque puede utilizarse cuando el cáncer
afecta varios ganglios linfáticos.

• La desventaja es el impacto cosmético y psicológico

relacionado con la pérdida del seno.
 C. Terapia sistémica 1. Quimioterapia
adyuvante
• La quimioterapia puede disminuir la recurrencia local en
• Los factores de pronóstico para pacientes tratados con conservación de seno, mientras
determinar los riesgos del paciente son la manipulación hormonal disminuye la ocurrencia
el tamaño del tumor, el estado ER y PR, contralateral de cáncer de mama, además de la
el grado nuclear, el tipo histológico, la recurrencia ipsolateral.
tasa de proliferación y la expresión de
oncogén. • Los efectos secundarios están bien controlados.           La
náusea y el vómito se reducen al usar medicamentos que
• En general, la quimioterapia sistémica afectan directamente al sistema nervioso central.
disminuye las probabilidades de
recurrencia en casi 30% • La duración general de la quimioterapia es incierta, sin
embargo, la recomendación es de 3 a 6 meses para
regímenes de uso común.
 D. Terapia neoadyuvante

• Permite la valoración de la quimiosensibilidad

en vivo.

• Permite la conservación del seno al encoger el

tumor primario en mujeres que de otra forma
necesitarían mastectomía para control local.

• El tiempo y la duración de la quimioterapia

adyuvante y neoadyuvante sigue sin conocerse.
 Tratamiento: Paliativo

A. Radioterapia

• Es aconsejable para tratamiento primario • La irradiación paliativa sólo tiene valor en

en cánceres avanzados de manera local el tratamiento de cierta metástasis ósea o
con metástasis distante para controlar de tejido blando para controlar el dolor o
ulceración, dolor y otras manifestaciones evitar fractura. 
en el seno y los ganglios regionales.
• La radioterapia es muy útil en el
tratamiento de metástasis aislada ósea,
recurrencias de pared torácica, metástasis
de cerebro y compresión aguda de espina
dorsal. 
 1. La paciente premenopáusica

A. Terapia Hormonal Primaria

• SERM tamoxifén es el método más común y preferido de

        manipulación hormonal.
• Administra VO en dosis de 20 mg diarios.
• La remisión promedio es de casi 12 meses. 

• La ooforectomía bilateral es menos confiable que el tamoxifén.

• La ooforectomía puede lograrse de manera rápida y segura por cirugía o por
irradiación de los ovarios, si la paciente es una mala candidata quirúrgica.
• También puede utilizarse la extirpación química de ovarios mediante un
análogo de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).
• La ooforectomía funciona al eliminar estrógenos, progestinas y andrógenos,
                            que estimulan el crecimiento del tumor.
 B. Terapia hormonal secundaria o terciaria

● No se ha definido de manera clara la opción inicial para la manipulación

endocrina secundaria.
● Las pacientes que mejoran después de la ooforectomía pero después recaen,
deben recibir tamoxifén o un inhibidor de aromatasa (AI).
● Puede considerarse el acetato de megestrol, un agente de progesterona.
● Estos causan menos morbilidad y mortalidad que la suprarrenalectomía
quirúrgica, pueden discontinuarse una vez que el paciente mejore y en muy
pocas ocasiones se relacionan con problemas del hiposuprarrenalismo
posquirúrgico, por lo que puede tratarse sencillamente.
● Los AI son de importancia cuando un tumor responde a tamoxifén u
ooforectomía, pero después progresa.
 2. La paciente posmenopáusica

A. Terapia hormonal primaria B. Terapia hormonal secundaria

o terciaria

Terapia inicial:
• Tamoxifén / VO / 20 mg diario. • En caso de que la paciente
• Anastrozol / VO / 1 mg diario.
responda a AI pero después
tenga progresión de la
Efectos Secundarios
enfermedad, un antiestrógeno,
• Tamoxifén: Nauseas, vómito,
fulvestrant, ha demostrado una
salpullido en piel y sofocos.
eficacia en 20 a 30%.
• Anastrozol: Similares pero con
una incidencia menor, sin • Si no responden, deben recibir
embargo, la osteoporosis y las
medicamentos citotóxicos.
fracturas de hueso son mucho
mayores que con el tamoxifén.
 • La combinación de quimioterapia con varios agentes es
más efectiva y se han logrado respuestas favorables en
60 a 80% de los px con enfermedad en etapa IV.

C. Quimioterapia • La doxorrubicina (40 mg/m2 intravenosa en el día 1) y la

ciclofosfamida (200 mg/m2 oral en los días 3 a 6)
respuesta en casi 85%.
Deben considerarse los medicamentos citotóxicos para el
• Otros regímenes quimioterapéuticos incluyen:
tratamiento de cáncer metastásico de seno 
• ciclofosfamida, vincristina, metotrexato, fluorouracilo
1. Si la metástasis visceral está presente.
y taxanos con tasas de respuesta de 60 a 70%.
2. Si el tratamiento hormonal tiene éxito o si la
enfermedad ha progresado después de una respuesta
• Aunque es poco frecuente, se ha demostrado que los
inicial a manipulación hormonal, o
agentes simples usados con taxanas (paclitaxel y
3. Si el tumor es ER negativo. docetaxel) son muy efectivos para pacientes con cáncer
metastásico de seno, con una tasa de respuesta de 30 a
El agente quimioterapéutico más útil es la doxorrubicina, 40%. Por lo general, se les administra después de la falla
con una tasa de respuesta de 40 a 50%. de la combinación quimioterapéutica para enfermedad
metastásica o que recae poco después de la terminación
de la quimioterapia adyuvante.
 Pronóstico
• Los pacientes con enfermedad localizada
en mama sin evidencia de afectación
patológica de los ganglios linfáticos tienen
el pronóstico más favorable.

• El estado del ganglio linfático axilar es el

factor de pronóstico mejor analizado.

• Los marcadores biológicos de estado,

como ER, PR, grado y HER-2/neu, ayudan
a determinar la agresividad de un tumor y
son variables importantes para el
pronóstico.

El cáncer de mama parece ser de alguna forma más maligno en mujeres

jóvenes que en las de edad avanzada, y tal vez se relaciona con el hecho
de que menos mujeres jóvenes tienen tumores ER positivos.
• La tasa de mortalidad de cáncer de mama en
pacientes excede los de los controles normales
pareados con la edad por casi 20 años. 

• Cuando los ganglios linfáticos axilares están

afectados por el tumor, la tasa de
supervivencia se encuentra entre 50 y 70% a 5
años y tal vez entre 25 y 40% a 10 años. 

• La quimioterapia sistémica adyuvante, mejora

la supervivencia casi 30% y la terapia
hormonal adyuvante casi un 25%. 
 Carcinoma de pecho en hombres

• Es una enfermedad rara, la incidencia es sólo de casi 1% que             en

las mujeres.
• La edad promedio de ocurrencia es cerca de los 60 años.
• Es probable que las influencias hormonales se relacionen con             el
desarrollo de cáncer de pecho en varones. 
• Existe una alta incidencia de cáncer de pecho y ginecomastia en
varones Bantu, en teoría debido a la falla de desactivación de
estrógenos por parte de un hígado dañado por enfermedad hepática
relacionada.
• Además, las mutaciones BRCA2 son comunes en varones con cáncer
de pecho. Los individuos con este cáncer, sobre todo con
antecedentes de cáncer de próstata.
 Hallazgos clínicos
• Una bola sin dolor, en ocasiones relacionada con
descarga de pezón
• Retracción
• Erosión o ulceración, es la queja principal.

Por lo general, el examen muestra una masa dura, mal

definida, sin dolor a la palpación debajo del pezón o la
areola. 

• La descarga de pezón es una presentación poco

común, pero es un descubrimiento ominoso
relacionado con carcinoma en casi 75% de los casos.
 Tratamiento

● Consiste en mastectomía radical modificada en

pacientes operables.
● En muy pocas ocasiones se realiza la terapia de
conservación de pecho.
● La irradiación es el primer paso para tratar ● El tamoxifén es el medicamento principal
metástasis localizadas en la piel, ganglios linfáticos
 (20 mg diarios por vía oral)
o el esqueleto. ● La quimioterapia debe administrarse para
● La terapia sistémica adyuvante y la radiación se
las mismas indicaciones y emplearse el
utilizan para las mismas indicaciones que en
mismo calendario de dosificación que
mujeres con cáncer de mama.
para mujeres.
 Pronóstico

• El pronóstico de cáncer de pecho es peor en varones que en mujeres. 

• Las tasas de supervivencia a 5 y 10 años para etapa clínica I de cáncer de pecho
en varones son de 58 y 38%, respectivamente.
• En el caso de enfermedad clínica de etapa II, las tasas de supervivencia a 5 y 10
años son casi 38 y 10%.
• Las tasas de supervivencia para todas las etapas a 5 y 10 años son de 36 y 17%.
• En los pacientes cuya enfermedad progresa a pesar del tratamiento, los esfuerzos
meticulosos en cuidado paliativo son esenciales.