Antiulcerosos

ULCERA PÉPTICA
Es un trastorno frecuente.
Desde el punto de vista fisiopatológico , existe un
desequilibrio entre los factores protectores de la
mucosa gástrica ( producción de moco y
bicarbonato, prostaglandinas) y los factores
agresivos ( producción de HCL, Pepsina y presencia
de Helicobacter pylori).
Es frecuente recidivas de las úlceras, lo que motiva
el empleo profiláctico a largo plazo de Antagonistas
H-2 o inhibidores de la bomba de protones.
TIPOS
Tipo I: Localización gástrica, que se caracteriza por una
disminución de la barrera protectora estomacal y una
producción normal de ácido.
Tipo II: Puede localizarse en el Estómago o en el
Intestino y se caracteriza por hiperproducción de ácido.
Las causas más frecuentes son las infecciones por
Helicobacter pylori, el uso de AINES y las lesiones
malignas.
En las duodenales las causas más frecuentes son
infecciones por Helicobacter pylori, el uso de AINES.
GENERALIDADES
Antiulcerosos son aquellos fármacos que se emplean por sus
características para reducir y neutralizar la secreción gástrica o por
poseer efecto citoprotector en el tratamiento de entidades como la
úlcera péptica, reflujo gastroesofágico y el Síndrome Zollinger Ellison.
Epidemiológicamente la infección por Helicobacter pylori, es la
responsable de más del 90% de las úlceras duodenales y del 80 – 85 %
de las gástrica, lo que ha modificado el tratamiento.
Aún cuando los Antihistamínicos H2 y los Inhibidores de la Bomba de
Protones son de utilidad, la terapia erradicadora con combinación de
fármacos antisecretor y antimicrobiano, son los que logran la curación y
la disminución de las recidivas.
Clasificación
Reducen la secreción de ácido:
Antihistamínicos H2: (Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina y
Famotidina).
Inhibidores de la Bomba de Protones: (Omeprazol, Lansoprazol y
Pantoprazol).
Citoprotectores :(Sucralfato, Subsalicilato de bismuto coloidal,
análogos de las protaglandinas).
Antiácidos: (Hidróxido de Aluminio, hidróxido de Magnesio,
Carbonato de calcio, Bicarbonato de Sodio).
Fármacos para erradicar el Helicobacter Pylori (Metronidazol,
Amoxicilina, Tetraciclinas y Claritromicina).
 ANTIHISTAMÍNICOS H2

Inhiben de manera competitiva la interacción de la

histamina con los receptores H – 2, situados en la
célula parietal.
Por esto inhiben la secreción de ácido gástrico,
desencadenada por la Histamina u otros. Agonistas
H-2, por la gastrina y en menor grado por los
agonistas muscarínicos (Acetilcolina).
Inhiben la secreción basal (en ayunas) y nocturna
de ácido, efecto que contribuye en mayor grado a
su eficacia clínica.
ANTIHISTAMÍNICOS H2

Se absorben con rapidez y eficiencia después de la

administración oral.
Se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas en 1 a 2 horas.
Todos presentan efecto del primer paso, lo que limita la
biodisponibilidad hasta un 50%.
La vida media de eliminación es de 2 – 3 horas, con excepción de
la Nizatidina, que es de 1.3 horas aproximadamente.
Se excretan por la orina (ajuste de dosis en la Insuficiencia Renal).
La Ranitidina debe administrarse con precaución en pacientes
con Hepatopatías.
Son bien tolerados
ANTIHISTAMÍNICOS H2
RAM
Frecuentes: Trastornos de la lactación, cefalea,
mareos, náuseas, mialgias, erupciones cutáneas y
prurito.
Los trastornos sobre SNC (somnolencia y confusión)
son más frecuentes en ancianos y en personas con
trastornos de la función renal.
Tratamiento prolongado con dosis altas de Cimetidina
se relacionan con pérdida de la líbido, además puede
provocar ginecomastia.
Raras. Depresión médula ósea, hepatitis o anafilaxia. La
administración EV rápida puede producir bradicardia y
liberación de histamina.
ANTIHISTAMÍNICOS H2

La Cimetidina, no los otros anti H2, inhiben la actividad

del Citocromo P-450, de modo que retarda el
metabolismo de muchos fármacos que son sustratos de
este complejo enzimático, por lo que puede prolongar
la vida media de difenilhidantoina, teofilina,
fenobarbital, benzodiazepinas, carbamazepina,
propranolol, anticálcicos, sulfonilureas, warfarina,
imipramina y otros).
También puede inhibir la secreción tubular de
procainamida, incrementando las concentraciones
plasmáticas del mismo.
ANTIHISTAMÍNICOS H2

Ulcera duodenal: Puede administrarse una dosis alta

antes de dormir ( Cimetidina 800 mg, Ranitidina 300 mg,
o Famotidina 40 mg); o se puede administrar la mitad
de esta dosis 2 /d
La cicatrización se obtiene en 4 – 8 semanas.
Las recidivas de la úlcera duodenal pueden ocurrir en
cerca de un 50% de los pacientes, esta cifra puede
disminuir si se mantiene un régimen de sostén( mitad
de la dosis diaria que se utilizó en tratamiento inicial
una vez al día.
ANTIHISTAMÍNICOS H2

Ulcera Gástrica: Producen cicatrización hasta un 50 – 75 % en un lapso de 8

semanas, tratamiento que puede prolongarse hasta 16 semanas la cuál brinda
una tasa mayor de curación.
Se utilizan las mismas dosis anteriores.

En todos los casos debe llevarse tratamiento dirigido a erradicar el

Helicobacter Pylori.
ANTIHISTAMÍNICOS H2

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). En este

caso se administran dosis más elevadas 2 veces al día.
Además se pueden utilizar en otras situaciones tales
como: Esofagitis de Reflujo, úlceras de estrés, en caso
de anastomosis intestinal, medicación pre – anestésica
en operaciones de urgencias, a fin de reducir el peligro
de aspiración de contenido ácido del estómago,
mastocitosis generalizada.
En ocasiones se han utilizados en urticarias graves que
no responden a las H1.
Inhibidores de la Bomba de Protones

Inhibidores de la Bomba de Protones (Omeprazol,

Lansoprazol, y Pantoprazol).
Son bases débiles, químicamente estables y
liposolubles, carente de actividad inhibitoria.
Estas bases débiles llegan a la célula parietal desde
sangre y se difunden hacia los conductillos secretores,
sitio en que los fármacos se protonan y quedan
atrapados. Este agente protonado da lugar a un ácido
sulfénico y a una sulfenamida. Este último interactúa de
manera covalente con los grupos sulfidrilo de la enzima.
Inhibidores de la Bomba de
Protones
Debido a la interacción covalente entre fármaco y
la enzima, se produce inhibición permanente de la
actividad de la enzima, la producción de ácido
reanuda solamente luego de la inserción de nuevas
moléculas de la enzima en la membrana apical.
Su efectividad se debe a la distribución selectiva de
la bomba de protones, a la necesidad de
condiciones ácidas para catalizar la generación del
inhibidor, y al atrapamiento del fármaco protonado
y la sulfenamida dentro de los conductillos ácidos y
junto a la enzima objetivo.
Propiedades Farmacológicas
Se administran por vía oral, en forma de cápsulas de
liberación sostenida.
A pesar de que son estables a pH neutro, son destruidos por
jugo gástrico, por lo que si su microencapsulación se
trastorna antes de la deglución (se rompe la cápsula), el pH
de la boca y el esófago desintegra la microencapsulación y
el fármaco queda expuesto a la degradación por el jugo
gástrico en el estómago.
Si se toman de manera apropiada, la cápsula de liberación
retrasada descarga el Omeprazol o el Lanzoprazol en el
Intestino delgado, donde se absorben con rapidez.
Propiedades Farmacológicas

Una dosis diaria de 20 mg/d durante 7 días de

Omeprazol, puede disminuir la secreción de ácido
hasta un 95% y no se vuelven a obtener valores
semejantes a los anteriores, hasta 5 días después
de la interrupción.
Producto de esta profunda disminución de la
acidez gástrica, se puede producir una
hipergastrinemia modesta que se ha relacionado
con la hiperplasia de las células mucosas
oxínticas( motivo por el cuál muchos clínicos no lo
recomiendan en tratamientos prolongados).
Propiedades Farmacológicas

El Omeprazol se absorbe con rapidez por vía oral.

Su biodisponibilidad depende de la dosis y del pH gástrico. Se fija
en más del 95% a las proteínas plasmáticas.
Presenta metabolismo hepático y una vida media de 30 a 90 mts,
se excreta por vía renal.
Son bien tolerados, solo entre un 2 - 3% de los pacientes
presentan náuseas, diarreas, cólicos. Con menor frecuencia se
producen alteraciones del SNC como cefalea, mareos ,
somnolencia. Ocasionalmente pueden producirse erupciones
cutáneas.
Como el Omeprazol interactúa en el Citocromo P450, puede
interferir con Difenilhidantoina, Diazepan y Warfarina.
APLICACIONES TERAPÉUTICAS

Cicatrización de la úlceras de esófago, estómago y duodeno.

En pacientes que no reaccionan de manera adecuada a los antagonistas H-2 y
en especial en el síndrome de Zollinger – Ellison (enfermedad caracterizada
por un tumor de células no beta del páncreas que produce gastrina en
cantidad suficiente para estimular la secreción de ácido gástrico hasta niveles
peligrosos para la vida).
ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI

Este organismo es un bastoncillo grannegativo que coloniza el moco y que se

encuentra en la superficie luminal del epitelio gástrico.
La infección por este causa gastritis inflamatoria y es un factor contribuyente a
la enfermedad ulcerosa péptica, el linfoma gástrico y el adenocarcinoma.
Entre el 80 – 90% de los pacientes con úlceras duodenales y gástricas tiene
Helicobacter Pylori.
En la actualidad se utilizan antimicrobianos dobles o triples en combinación
con fármacos antisecretores ( Antagonistas H – 2 o inhibidores de la Bomba de
protones).
Una combinación eficaz consiste en la administración de Metronidazol 250 mg
3v/d, subsalicilato de Bismuto 2 comprimidos 4 v/d, Tetraciclina 500 mg 4 v/d
o Amoxicilina 500 mg 3v/d. El tratamiento debe durar 2 semanas.
CITOPROTECTORES

SALES DE BISMUTO
No neutralizan el ácido estomacal.
Provocan incremento de la secreción de moco y Bicarbonato, inhiben la
actividad de la Pepsina y se asientan de preferencia en los cráteres de las
úlceras.
Presentan efecto antibacteriano contra el Helicobacter Pylori en la mucosa
gastroduodenal. Los de mayor uso son. Subsalicilato de Bismuto coloidal
(pepto bismol) y el subcitrato de bismuto (denol).
Solo se absorbe un 1% de una dosis de bismuto, el resto se excreta en forma
de sales insolubles por las heces.
La reacción de bismuto con el Sulfuro de hidrógeno bacteriano provoca la
formación de sulfuro de bismuto que imparte un color negro a la cavidad
bucal y a las heces.
Los pacientes alérgicos a los salicilatos (aspirina) no deben consumir este
medicamento.
 SUBCITRATO DE BISMUTO COLOIDAL

BACTERICIDA FRENTE AL H. PYLORIS

CAPA PROTECTORA ( estimula secreción de mucina)
TASA DE RECURRENCIA MENOR QUE CON ANTI- H2
EFECTOS INDESEABLES: ENCEFALOPATIA ( altas dosis )
Nauseas, vómitos, ennegrecimiento de las heces
Sobredosis: insuficiencia renal con neurotoxicidad
Dosis 2 tabletas 4 v / día
CONTRIND.: Insuf. Renal, Embarazo, Lactancia

BISMUTO ( SUBSALICILATO DE BISMUTO )

BACTERICIDA FRENTE A H. PYLORIS, AUMENTA MUCUS

EFECTOS INDESEABLES: nauseas, vómitos, heces oscuras
Encefalopatía ( uso crónico )
CONTRAINDICACIONES: Insuficiencia renal crónica
Embarazo y Lactancia.
DOSIS: 2 tabletas 4 v/ día
CITOPROTECTORES

SUCRALFATO
Inhiben la hidrólisis de las proteínas de la mucosa gástrica
mediada por la pepsina.
Es un compuesto formado por octasulfato de sacarosa e
hidróxido de Aluminio.
Con un pH por debajo de 4 ocurre polimerización extensa y
enlace cruzado del Sucralfato, para formar un gel blanco –
amarillento muy pegajoso y viscoso.
El gel permanece adherido al epitelio lesionado durante más de 6
horas, lo que lo hace más en el fondo de las úlceras duodenales
que en las gástricas.
 SUCRALFATO

Polímero sulfato del Al(OH)3

Mecanismo de acción: desconocido
BENEFICIOS:
ULCERAS AGUDAS Y RECIDIVAS
ALIVIAN DOLOR
PREVIENEN ULCERAS DE ESTRÉS
EFICACIA SE MANTIENE EN FUMADORES
EFECTOS INDESEABLES : Constipación
DOSIS 1 g 4 v / día
Disminuye absorción de Ketoconazol y Fluoroquinolonas.
CITOPROTECTORES

La incidencia y gravedad de los efectos adversos de estos fármacos es muy

baja. Pueden producir estreñimiento y sensación de boca seca por el aluminio
que contiene la formulación. Algunos se quejan de malestar abdominal
importante.
El Sucralfato puede adsorber algunos fármacos y con ellos reducir la
Biodisponibilidad Ej Tetraciclina, Difenilhidantoina, Digoxina, Cimetidina,
Ketoconazol y Fluroquinolonas.
Dosis a razón de 1 gr una hora antes de cada comida y a la hora de acostarse
durante 4 – 8 semanas. Promueve la cicatrización de las úlceras duodenales y
gástricas casi con la misma eficacia que los Antagonistas H2. como tto de
sostén es más eficaz en la úlcera duodenal que en la gástrica( 1g 2 v/d). Se
puede utilizar también para tratar la úlcera por estrés.
ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINAS
MISOPROSTOL

Agente Citoprotector con valor particular en los pacientes que

requieren altas dosis de AINES por tiempos prolongados y que se
encuentran con gran riesgo de desarrollar enfermedad ulcerosa
complicada. Ej. Artritis
Efectos adversos: Diarreas, cólicos,, abortos en mujeres
embarazadas.
Dosis: 200 mg 4v/d con las comidas.
ANTIÁCIDOS

Neutralizan el HCL secretado por las células de la pared gástrica y se dispone

de: Hidróxido de aluminio, Hidróxido de Magnesio, Carbonato de Calcio y
Bicarbonato de Sodio.
Hidróxido de aluminio, actúa con lentitud, forma conglomerados complejos y
ofrece capacidad neutralizante sostenida.
Hidróxido de Magnesio: reacciona con rapidez relativa con el ácido.
Carbonato de Calcio: Neutraliza con rapidez y eficacia el HCL, sin embargo el
calcio puede activar de manera adversa los procesos dependientes de este
ion, lo que causará secreción de gastrina y de HCL.
Bicarbonato de Sodio: Es muy hidrosoluble y se elimina pronto por el
estómago, constituye una carga tanto alcalina como de sodio.
Los Hidróxidos de aluminio y de Magnesio son los constituyentes más
frecuentes de los preparados antiácidos.
ANTIÁCIDOS

Los agentes carbonatados cuando reaccionan con HCL provocan liberación de

CO2 y producen distension abdominal y eruptos con reflujo de ácido.
El aluminio relaja el músculo liso gastrointestinal y provoca estreñimiento.
El magnesio incrementa la motilidad y produce diarreas. La combinación de
los 2 hace que se contraresten los efectos de uno y otro, obteniéndose poco
efecto sobre el vaciamiento gástrico.
En personas normales la acumulación de Aluminio o magnesio no crea
problemas, no asi en personas con insuficiencia Renal donde el Aluminio
puede contribuir a la Osteoporosis, la Encefalopatía y la Miopatía proximal. En
pacientes con ICC o con HTA no se deben utilizar compuestos que tengan
Sodio en su formulación.
ANTIÁCIDOS
Los antiácidos ( habitualmente con compuestos de aluminio y magnesio)
pueden aliviar los síntomas en la dispepsia ulcerosa y el reflujo
gastroesofágico no erosivo. A veces se utilizan en la dispepsia no ulcerosa.
Se administran cuando aparecen o se esperan los síntomas habitualmente
entre las comidas o al acostarse.
Las preparaciones líguidas son más eficaces que las sólidas.
Las dosis convencionales promueven la cicatrización ulcerosa, pero en menor
medidas que los antisecretores.
Hay ausencia de evidencias de la relación entre la capacidad neutralizadora y
la cicatrización.
 ANTIÁCIDOS
Los que contienen Aluminio y Magnesio al ser relativamente insolubles en
agua, tienen una acción prolongada si son retenidos en el estómago.
Son antiácidos adecuados para la mayoría de las indicaciones.
Los que contienen Magnesio tienen un efecto laxante.
Los que contienen Alumino son astringentes.
Los que poseen Sodio deben ser administrados cautelosamente a pacientes
hipertensos o con Insuficiencia Renal.
 CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO DE LA ULCERA POR
HELICOBACTER PYLORI.

 LA ELIMINACION DE LA INFECCION POR H. PYLORIS REQUIERE

DE DOS O MÁS ANTIMICROBIANOS. LA CURA REQUIERE DE UNA
CUIDADOSA SELECCIÓN DEL REGIEMEN TERAPEUTICO.

 LA CURA POR H. PYLORIS ACELERA LA CICATRIZACION

 En dependencia del cuadro clínico y antecedentes utilizará triple o

cuádruple terapia.

CLARITROMICINA SUSTITUYE AL METRONIDAZOL.

AMOXICILINA SUSTITUYE A LA TETRACICLINA.

DOXICICLINA NO SUSTITUYE A LA TETRACICLINA.

AMPICILINA NO SUSTITUYE A LA AMOXICILINA.