Peritonitis

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PERITONITIS

ANATOMÍA Y FISIOLOGIA DEL PERITONEO

 Membrana semipermeable

 Origen mesodérmico

 Compuesto por dos capas:  Célulo-fibrosa


 Mesotelio

 Presenta dos hojas:  Parietal


 Visceral
ANATOMÍA Y FISIOLOGIA DEL PERITONEO
Gran capacidad absortiva y de almacenamiento

Irrigación Inervación:
Serosa visceral :

Inervación por SNA; Su estimulación produce dolor


visceral o referido

Serosa parietal :

Abundantes receptores del dolor y sus vías son


las sensitivas somáticas
ANATOMÍA Y FISIOLOGIA DEL PERITONEO

División quirúrgica del abdomen

Supramesocólico

Inframesocólico
ANATOMÍA Y FISIOLOGIA DEL PERITONEO
Compartimiento supramesolico :
 Interhepatofrénicos
 Subhepaticos
 Transcavidad de los epiplones
ANATOMÍA Y FISIOLOGIA DEL PERITONEO
Compartimiento inframesocolico:
 Espacios parietocolicos
 Espacios lateromesentéricos
 Espacio pelviano
ANATOMÍA Y FISIOLOGIA DEL PERITONEO
Circulación de los líquidos
 Depende de: Tabicamientos, gravedad y presión intraabdominal
 Gotera parietocolica Derecha
PERITONITIS
Proceso inflamatorio del peritoneo causado por agentes
irritantes, que pueden poner en peligro la vida del
paciente, como bactérias, hongos, virus, medicamentos,
granulomas y cuerpos extraños.

Sistema digestivo normal Sistema digestivo Inflamado


ETIOLOGÍA
La inflamación aguda del peritoneo puede producirse por:

1) Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal

2) Presencia de sustancias químicas irritantes

3) Por la presencia de cuerpos extraños

Líquido pancreático, líquido intestinal, sangre, bilis y orina.


¿COMO LOS GÉRMENES PUEDEN INVADIR EL PERITONEO?

POR 3 VÍAS

1) Vía Directa o local


 Ruptura de víscera hueca de causa inflamatoria o traumática
 Ruptura de proceso séptico asentado en cualquier víscera
 Invasión de la serosa.

2) Vía sanguínea

3) Vía linfática
CLASIFICACIÓN

POR SU EXTENSIÓN
1) Peritonitis Localizadas o Focalizadas 
2) Peritonitis Generalizadas Difusas o Propagantes

POR SU AGENTE CAUSAL


1) Peritonitis Sépticas
2) Peritonitis Asépticas
CLASIFICACIÓN
POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN

PERITONITIS PRIMARIA PERITONITIS SECUNDARIA PERITONITIS TERCIARIA

• Extraperitoneal • Perforación de una víscera • Ocurre en pacientes


con muy mal estado
• Causa principal: Peritonitis • Generalmente es general después de
bacteriana espontanea polimicrobiana una cirugía abdominal,
(PBE) debida probablemente
• 72% al paso de gérmenes a
• Alta mortalidad • Bacteroides la cavidad peritoneal
desde el interior de la
• >90% Es mono microbiana • 60% luz intestinal.
• Escherichia coli
PATOGENIA
Compromiso local
Nivel peritoneal Nivel Gastrointestinal Nivel abdominal

Contaminación Hipermotilidad Contractura


muscular
Irritación
Ascenso de la
Respuesta inflamatoria Íleo adinámico
presión
intraabdominal
Edema, exudación,
cambios metabólicos, Lesión de la mucosa Hipoperfusión
necrosis esplacnica

Colonización bacteriana :
Isquemia de la
Fibrina y pus Translocación bacteriana
mucosa
PATOGENIA
Nivel general COMPROMISO GENERAL

Delimitación de líquidos - Derrame peritoneal


Aumento de la permeabilidad capilar
Intrabdominal

Pasaje de bacterias y toxinas a la sangre Tercer espacio- Depresión HE y proteica

Liberación de aminas y hormonas Shock hipovolémico – Déficit de perfusión tisular

Cascada del Ac. Araquidónico y de la Participacion bacteriana Falla multiorganica


coagulación -Shock septico

Agresión de parénquimas distantes Muerte


Clasificación de las Lesiones Causales
Peritonitis primarias
la infección generalmente es transportada por la
sangre
 Estreptocócicas.
 Neumocócicas.
 Tuberculosas.
Clasificación de las Lesiones Causales

Peritonitis secundarias
Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal.

1) Apendicitis.
2) Perforación de úlcera gástrica o duodenal.
3) Úlcera anastomótica.
4) Neoplasia gástrica.
Clasificación de las Lesiones Causales

Inflamación o lesión intestinal.

1) Perforaciones traumáticas.
2) Perforaciones: Necrosis de una Neoplasia Maligna, Úlcera tuberculosa
3) Perforación intestino estrangulado, debido a bridas, vólvulo, intususcepción, etc.
Clasificación de las Lesiones Causales

  Lesiones del tracto biliar y del páncreas

 Colecistitis supurativas.
 Necrosis pancreática aguda.
 Peritonitis biliar.
 Perforación de absceso hepático.
Clasificación de las Lesiones Causales

Lesiones de órganos genitales femeninos

Salpingitis gonorreica.
Aborto séptico.

Post-quirúrgicas:
 Continuación de la peritonitis por la que se llevó a cabo la intervención.
 Cuerpos extraños dejados en la cavidad peritoneal.
 Contaminación quirúrgica del peritoneo.
 Lesiones quirúrgicas de los conductos biliares, pancreático, uréter, etc
DIAGNÓSTICO
El cirujano debe realizar un diagnostico precoz

-    El dolor abdominal.


-    La contractura muscular.
-    Los síntomas y signos de repercusión tóxica infecciosa.

Tenemos que el diagnóstico se realiza mediante:

-    Una historia clínica exhaustiva.


-    Una exploración física minuciosa.
-    Los exámenes complementarios necesarios.
-    Y los procedimientos diagnósticos más indicados.
SINTOMATOLOGÍA
Podemos dividirla en sintomatología local y de repercusión sistémica.

Dolor
Abdominal

ANOREXIA

El dolor también Trastornos de Náuseas y


puede ser difícil de
evaluar en pacientes la Evacuación vómitos
muy debilitados. Intestinal.
SIGNOS FÍSICOS
Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar

Shock
Falla de Perfusión tisular con hipotensión,
Presión Venosa Central disminuida, volumen
urinario disminuido

Pulso
Temperatura FC.Aumentada, Taquicardia,
pulso saltón, luego débil
Puede ser muy variable

Respiraciones
Taquipnea
LA PERITONITIS PUEDE TENER CAUSA ORGÁNICA O FUNCIONAL

SU ORIGEN PUEDE SER:

Abdominal:

    -    Abscesos Hepáticos     -    Enfermedad Inflamatoria Pélvica


    -    Infección Urinaria     -    Folículo de Graff Roto
La peritonitis puede tener causa orgánica o funcional
Es necesario tener en cuenta que varios de estos procesos pueden progresar hasta
una peritonitis.

Extraabdominal Pericarditis
Afecciones
Pleurales

Artritis séptica Aneurisma de


de cadera Aorta

Afecciones
Pulmonares
Osteomieliti
s
La peritonitis puede tener causa orgánica o funcional

Sistémica

• Precoma diabético • Uremia

• Intoxicación por Plomo • Leucemia


• Tetania
• Drogadicción

El examen clínico no puede estar completo si no se realiza Tacto Rectal y Vaginal.


Medidas Quirúrgicas

Medidas Específicas
Comprende medidas como:
Aspiración del
contenido
peritoneal
infectado.

Drenaje del foco


infeccioso
(absceso)
PERITONITIS PRIMARIA

También conocida
como espontánea.

La fuente de Se debe a una


infección es contaminación
hematógena. general

Se observa en sin evidencia de


adultos con cirrosis lesión en el tracto
digestivo.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Se puede producir por 4 mecanismos

1) Con origen en el
aparato genital femenino

4) Atraviesan la mucosa intestinal, 2) Diseminación


e ingresan a los Ganglios linfáticos hematógena de los
mesentéricos microorganismos

Pasan a la circulación sanguínea y


cuando aumenta la permeabilidad 3) Por migración
invaden el liquido ascítico transmural de bacterias
produciendo el crecimiento intestinales endógenas
bacteriano
CUADRO CLINICO

• Nauseas, fiebre • Resistencia muscular


• (80% de los casos)

• Ausencia de ruidos intestinales.


• Hipertonía

• Descompensación hepática
• Vómitos y dolor abdominal
Generalizado
• Síndrome hepatorrenal

• Aumento en la cantidad de líquido ascítico. 


DIAGNOSTICO

La realización rutinaria de paracentesis diagnóstica en pacientes con ascitis

Tiene un alto valor predictivo para el diagnóstico cuando


se obtienen los siguientes datos :

1) hallazgo de mas de 500 leucocitos polimorfonucleares por/ml

2) Disminución del ph < 7.35

3) Un aumento en los niveles de lactato >32 mg/dl.

4) Concentración de proteínas en Liquido ascítico >10 g/l

Debe de practicarse cultivo del líquido ascítico además del análisis bioquímico.
PRONOSTICO

Habitualmente la mortalidad oscila entre un 20-40%

Los pacientes con PBE del cirrótico han mejorado su pronóstico


en los últimos años por 2 causas:

1) Es mejor conocida y se hace por tanto un diagnóstico mas precoz

2) Las pautas antibióticas son mas eficaces


TRATAMIENTO
La mas
utilizadas
son

Cefalosporina
Quinolonas ll
s de l -lll
PERITONITIS SECUNDARIA
Ana
e
Infección peritoneal producida por 39% robios
contaminación a partir de alteraciones
del conducto gastrointestinal, sistema
biliar, páncreas y tracto genitourinario.

Son polimicrobianas en el 94% de los


casos.
Se originan en procesos intraperitoneales Aer
obio
46% s
ETIOLOGIA
Las causas mas frecuentes Perforación Pancreatitis
Diverticulitis
ulcus G-D Aguda

Perforación Isquemia Colitis


yeyuno-ileal mesentérica Ulcerosa

Embarazo
Perforación
colónica
Apendicitis ectópico
roto

E.Inflamatoria pélvica Torsión ovárica


FISIOPATOLOGÍA
PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA

MOLÉCULAS PROINFLAMATORIAS

Filtración de Respuesta Liberación de


liquido citoquinas
inflamatoria
local

Control de la
Abscesos Peritonitis difusa
infección
PATOGENIA
Después de la infección peritoneal, el huésped se defiende de 3 formas:

1) Aclaramiento linfático
2) Fagocitosis y destrucción de las bacterias por células fagocíticas
3) Delimitan los acúmulos por fibrina

 Los polimorfonucleares son los mas numerosos

 Aumento del flujo esplácnico

 La permeabilidad capilar

 Origina un aumento de la exudación


PATOGENIA
Después de
la
Los depósitos eliminación
Ellos promueven el
desarrollo de de fibrina inicial de
abscesos atrapan a las bacterias
intraabdominales  bacterias

Delimitan los
Se inicia la
Finalmente
acúmulos de fase de

Estos eventos
las asas liquido localización
y
ayudan a Disminuyen la intestinales infectado y del eliminación
controlar la penetración de los y el epiplón por los
peritonitis antimicrobianos exudado linfáticos
generalizada
fibrinoso.

Migración de
los fagocitos Los
neutrófilos y
macrófagos
DIAGNOSTICO

Ecografía

abdomin
al
La TAC, sensibilidad entre 78-100%
y
una especificidad del 98%

La Rx Simple de Abdomen y de cúpulas


diafragmáticas
PRONOSTICO
Las causas de peritonitis podemos dividirlas en 3 apartados según la mortalidad:

1) Apendicitis y ulcus gastroduodenal


perforado con una mortalidad de 1-20%.

2) Otras perforaciones del tracto gastrointestinal (TGI)


con una mortalidad de 20-50%.

3) Peritonitis postoperatoria con una mortalidad 40-60%


CONTROL DE LA VOLEMIA

Todos los pacientes con peritonitis tienen cierto grado de hipovolemia

• Las soluciones cristaloides son los fluidos de


elección para mantener y restaurar la perfusión
tisular.
Tratamiento de las infecciones intraabdominales incluye:

 Control del foco causal de la peritonitis

 Drenaje de las colecciones intracavitarias


TRATAMIENTO

Medidas generales de soporte

Corrección hidroelectrolítica y del estado


acido base

Corrección de la coagulación

Soporte ventilatorio

Analgesia
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Los objetivos de la antibioterapia en la peritonitis son:

1) Reducir y hacer posible eliminar el inóculo bacteriano residual postoperatorio

2) Evitar o tratar la bacteriemia

3) Eliminar la contaminación residual una vez el


cirujano ha evacuado el pus y prevenir la formación
de abscesos.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
La duración del tratamiento antibiótico dependerá de la gravedad de la infección.
Los gérmenes Gramnegativos y Grampositivo

Antibióticos de amplio espectro

 AMINOGLUCÓSIDOS  QUINOLONAS II

 CARBAPENEMES  CEFALOSPORINA ll - lll

 MONOBACTAMICOS  GLUCOPÉPTIDOS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
3 principios fundamentales deben tenerse en cuenta en el manejo
quirúrgico de la peritonitis secundaria:

Eliminar la fuente Reducir el


de contaminación grado de
bacteriana contaminación
actuando sobre el bacteriana de la
proceso patológico cavidad
causal. peritoneal

Prevenir la
infección
recurrente.
PERITONITIS TERCIARIA

Es la peritonitis Esta entidad requiere un


secundaria que persiste tratamiento quirúrgico precoz y
más de 48 horas repetido
después de un intento
quirúrgico de
neutralizar su causa.
Terapia antibiótica de amplio
espectro frente a
microorganismos multirresistentes

Presenta una mortalidad que


puede llegar hasta el 60%
MICROBIOLOGIA

En el tracto digestivo humano coexisten


entre 400 y 600 especies microbianas

Aumenta progresivamente desde hasta 101


104 bacterias/ml de secreción bacterias /ml en
intestinal en el tracto superior el tracto inferior

Los microorganismos En el tracto inferior


Predominando los
gram-positivos del 1.000 veces mas
Gram-negativos y
tracto superior van frecuentes que los
anaerobios
desapareciendo aerobios
TRATAMIENTO

 Cefalosporina II-III  Glucopéptido

 Carbapenemes  Licosamidas

 Monobactamico  Quinolonas II
PERITONITIS ESPECIALES

  Peritonitis Tuberculosa

 Apéndice o ciego comprometido


 Ulcera ileal
 Tracto genital femenino enfermo (Trompas de Falopio)
 Infección urinarias
 Absceso en pared o músculos contiguos

El tratamiento de la peritonitis tuberculosa es médico y sólo es quirúrgico si se complica


PERITONITIS GONOCÓCICA
 Al examen vaginal revela secreción de pus amarillo que al cultivo nos da diplococos gram positivos.

 El tratamiento es médico de esta enfermedad pélvica inflamatoria y sólo está indicado el


tratamiento quirúrgico:

En aquellas mujeres donde se produzca la


ruptura del piosalpinx o absceso.

Cuando existe un absceso pelviano que


presenta manifestaciones de obstrucción.

Pacientes con diagnóstico dudoso


  PERITONITIS GRANULOMATOSA

 La peritonitis granulomatosa resulta de la contaminación de la cavidad


peritoneal en el momento de una laparotomía con sustancias como:

Material de Fragmentos de
Fibras de celulosa
sutura algodón
PERITONITIS BILIAR
Perforación de
Vesícula o Colédoco
La peritonitis biliar es una complicación que se encuentra con mayor
por inflamación
frecuencia en pacientes de la tercera edad.
aguda.
 Generalmente
Traumatismo Ruptura
las peritonitis biliares deser causadas
pueden por:
Trasudación de
de vesícula empiema bilis a través de
biliar o vesicular, paredes de
absceso vesícula
conductos gangrenada
biliares. hepático o
y/o perforada.
colangítico.

Filtración tras procedimiento


quirúrgico.
PERITONITIS DE CAUSA PANCREÁTICA

Pasa inadvertida con


facilidad y sólo se
diagnostica cuando la
enfermedad está bien
establecida.

Puede variar de
edematosa a
Al ser una peritonitis hemorrágica y
de tipo químico muy necrotizante,
irritante siendo
secundariamente
bacteriana.
PERITONITIS HEMÁTICA

Ruptura de
Se produce por: vísceras
sólidas

Ruptura de Embarazo
Quiste de Ectópico
Ovario roto
Hemorrágico

Sangrados Ruptura de
post- Folículo de
operatorio Graff

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