TORAX: TIPOS DE

TORAX, MOVIMIENTO
DE TORAX
La exploración adecuada del tórax tiene una secuencia que
ayuda al clínico a seguir varios pasos e integrar sus hallazgos
en síndromes, mismos que lo llevarán con más seguridad
hacia el diagnóstico más adecuado. Al cumplirse los 200 años
de la invención del estetoscopio por René Laënec, tomamos
Esta oportunidad para recordarlo.
Las afecciones del sistema respiratorio es una de
las más frecuentes –tanto en la infancia como en
la edad adulta.
El estetoscopio, se creó como una
herramienta para la exploración del
tórax hace 200 años. Antes de este
desarrollo, el médico auscultaba a sus
pacientes colocando la oreja en el tórax
del enfermo. Esta maniobra tenía algunas
desventajas, por ejemplo, en las mujeres
obesas los ruidos eran casi inaudibles,
y mientras René Laënnec exploraba a
una paciente con esas características se
le ocurrió enrollar una serie de hojas de
papel para formar un cilindro, aplicó un
extremo a la zona cardiaca y otra a su oído
y vio que no se distorsionaba el sonido.
La exploración física del tórax forma parte del
proceso de razonamiento clínico durante el proceso
de estudio de las enfermedades respiratorias, debido
a que permite la generación de hipótesis. Requiere
de una sensibilidad especial, que se va adquiriendo
con la práctica y, aunque tiene sus limitaciones, no
es sustituida por la tecnología. Adicionalmente, sus
efectos psicológicos y terapéuticos son innegables,
ya que la exploración física mejora la capacidad de
comunicación entre el médico y el paciente.
EXPLORACION DEL TORAX
LAS LÍNEAS Y REGIONES DEL TÓRAX
De inicio, hay que identificar las líneas y regiones que permiten la
localización topográfica de las alteraciones pleuropulmonares, de tal
forma que al ubicarlas se hará posible el seguimiento de la secuencia
ordenada de la exploración.
ETAPAS EN LA EXPLORACIÓN TORÁCICA
Después de conocer las líneas y regiones del tórax, ya estamos
preparados para iniciar el estudio de la exploración física del tórax.
Para realizar esta actividad, el paciente puede estar en posición de pie,
sentado o acostado en cama, todo depende del estado general del
paciente, sin embargo, si el estado del mismo lo permite, la posición ideal
es con el paciente sentado en un banco, con las manos descansando
sobre ambas rodillas, el tórax debe estar al descubierto y desde luego
siempre cuidando el pudor del paciente (figura 23).
El lugar donde se lleve a cabo la exploración, debe estar bien iluminado,
con una temperatura ambiente confortable y con el menor ruido posible.
La exploración física del tórax comprende cuatro etapas: inspección,
palpación, percusión y auscultación.
Inspección
Consiste en una observación cuidadosa y detallada de la superficie del tórax. Su finalidad es
detectaralteraciones de forma, volumen, estado de la superficie y movilidad. La inspección es de dos
tipos:
estática y dinámica.
Durante la inspección estática es posible obtener información del tipo de tórax, deformidades si existen,
y alteraciones del estado de la superficie.
El tórax normal es simétrico en forma y volumen y, puede presentar cierta variabilidad que dependerá
de la edad y el sexo del sujeto.
El tórax en los primeros años de la vida es de diámetro vertical pequeño y casi cilíndrico y no presenta
diferencias de acuerdo al sexo.
En la adolescencia el tórax se alarga y aplana.
Ésta es la etapa que marca las diferencias de acuerdo con el sexo y determina finalmente la
configuración del tórax del adulto.
En el anciano el tórax cambia de forma, ya que ocurre un aumento del diámetro anteroposterior,
cambios en la columna vertebral y en las partes blandas.
En términos generales la forma del tórax es cónica con el vértice dirigido hacia el abdomen y la base al
cuello, sin embargo, en la mujer la morfología tiende a ser más cilíndrica.
Recuerde que la forma del tórax en sujetos asténicos es alargado y estrecho, en los pícnicos es
corto y globoso y, en el caso de los atléticos es un tórax prominente con estructura ósea
robusta.
Las deformidades del tórax se dividen en congénitas y adquiridas. Algunas las mencionamos y
caracterizan al primer grupo: tórax acanalado, Pectus excavatum o tórax en embudo, tórax
piramidal,tórax piriforme.
Tórax acanalado. Presenta un discreto hundimiento longitudinal del esternón
Tórax en embudo o pectus excavatum. Se caracteriza por una depresión en la región esternal.
Tórax piramidal. Prominencia de la parte anteroinferior de la caja torácica a la altura del
apéndice xifoides por excesivo desarrollo costal.
Tórax piriforme. Forma de pera invertida con gran saliente anterosuperior.
En el segundo grupo se incluyen las deformidades adquiridas, así tenemos:
Tórax raquítico. Dado por un aumento del diámetro anteroposterior con disminución de los
diámetros transversos, aplanamiento desde la línea medioclavicular hasta la línea axilar
posterior, generalmente es un tórax propio de los pacientes con raquitismo.
Tórax enfisematoso. Es voluminoso, cilíndrico con aumento del diámetro anteroposterior y del
transverso inferior, se observa en casos de enfisema pulmonar.
Las alteraciones en la forma pueden ser asimétricas, explicadas por la
presencia de abombamiento (como es el caso del derrame pleural o del
neumotórax hipertensivo), y por retracción unilateral (como puede ser en la
condensación pulmonar o en la atelectasia).
Una vez estudiados la forma y el volumen, revisaremos el estado de la
superficie, la cual incluye: las características de la piel (como su color), la
presencia de nevos, efélides, acné, cicatrices, estrías, vesículas, manchas,
quistes, tumores y la red venosa colateral.
Los músculos no deben parecer atróficos, ni espásticos, la columna no debe
presentar desviaciones laterales, posteriores o anteriores.
La inspección dinámica permite evaluar las características de los movimientos
respiratorios en lo que se refiere a frecuencia, ritmo, amplitud y
simetría. La respiración normal consiste en movimientos rítmicos sucesivos de
expansión del tórax (inspiración) y retracción (espiración).
Palpación
Después de la inspección se continúa con la palpación. A través del tacto
superficial se confirman las alteraciones en la superficie del tórax y se
intenta explicarlas a través de las bases conceptuales anatómicas existentes,
así como también se podrían detectar otras anormalidades que escaparon a
la inspección.
Su finalidad es corroborar la información obtenida en la inspección y agregar
más detalles. Brinda información sobre partes blandas y caja torácica,
ganglios del cuello y axilas, movimiento respiratorio, frémitos y vibraciones
vocales.
Palpación del cuello
Aunque el cuello es otra región anatómica, su exploración generalmente
forma parte de la exploración del tórax, y lo que fundamentalmente se busca
es la presencia de ganglios.
En el cuello se encuentran aproximadamente la mitad de los ganglios del
organismo; éste es un sitio muy accesible a la evaluación clínica del enfermo,
ya que no solo los podemos ver y palpar sino también se puede realizar una
biopsia para un estudio histopatológico, y los más accesibles para este
estudio son los yugulares superiores y preescalénicos.
Los ganglios pueden crecer como consecuencia de una patología de las vías
respiratorias altas y bajas, y en otras ocasiones reflejan una patología a
distancia como neoplasias o infecciones.
Palpación de la axila
Los ganglios de la axila se palparán con el brazo homolateral en tres posiciones para conseguir un mejor acceso a los
mismos.
Movilidad del tórax
Para el estudio de la movilidad del tórax se utilizan las maniobras de amplexación superior e inferior y amplexión.
Las manos del explorador deben de colocarse con suavidad y sin realizar presión para permitir el
movimiento libre del tórax (figura 24).
El ruido respiratorio normal que se ausculta está compuesto por dos componentes: el laringotraqueal y el murmullo
vesicular. El primero se conoce también como respiración bronquial de Laënnec y es un ruido soplante de tonalidad
elevada, que se escucha tanto durante la inspiración como durante la espiración, a nivel de la laringe, la tráquea y el
esternón; en la parte posterior se ausculta a lo largo de la columna vertebral y en la parte interna de los espacios
escapulovertebrales.
El murmullo vesicular se escucha en todos los sitios en los que el tejido pulmonar está en contacto con la pared
torácica. Se escucha con mayor claridad en las axilas, debajo de las clavículas y en las regiones infraescapulares como
un soplo muy suave y es un ruido inspiratorio continuo.
Percusión
Se utiliza la transmisión de una onda sonora
y la reflexión de la misma para obtener
información no superficial del tórax. Su
finalidad es determinar la naturaleza de la
alteración y ubicar la profundidad de la
lesión. La maniobra consiste en golpear
suavemente la superficie del tórax, con el fin
de obtener sonidos cuyas características nos
permiten reconocer la naturaleza física de la
alteración y los límites del pulmón
subyacente (figura 28).
La percusión es de dos tipos: comparativa,
con ella es posible reconocer el sonido
normal en una misma región y la percusión
topográfica se utiliza para limitar los
contornos de los órganos.
Auscultación EL RUIDO RESPIRATORIO
La auscultación es la última fase de El ruido respiratorio normal que se
la exploración física del tórax. Ésta ausculta está compuesto por dos
se realiza con el estetoscopio, el cual componentes: el laringotraqueal (también
es una herramienta muy útil para denominado soplo glótico) y el murmullo
estudiar las características del
sonido respiratorio y poder vesicular, que se describen a
clasificarlo en normal y anormal. Se continuación: El ruido laringotraqueal se
requiere de una habitación con conoce también como respiración
temperatura confortable y aislada bronquial de Laënnec y es un ruido
del ruido. Al igual que para las otras soplante de tonalidad elevada, que se
técnicas de exploración, la escucha tanto durante la inspiración como
auscultación se debe realizar en
durante la espiración, a nivel de la laringe,
forma sistemática y comparativa,
para ello es necesario recordar las la tráquea y el esternón; en laparte
líneas y regiones del tórax. Los posterior se ausculta a lo largo de la
ruidos se auscultan en las superficies columna vertebral y en la parte interna de
anterior, lateral y posterior del tórax. los espacios escapulovertebrales.
Soplos
Tubario. Percepción del ruido laringotraqueal en las paredes del tórax. Se escucha en los casos en el que el tejido
pulmonar es homogéneo como cuando hay una neumonía, y los bronquios están permeables.
Estertores
Son ruidos anormales que acompañan a los respiratorios normales, a los que pueden modificar. Unos tienen su
origen en los bronquios o en el pulmón, y otros en la cavidad pleural. Cada uno tiene un significado semiológico
diferente.
Traqueal. Ocurre por la presencia de secreciones en la laringe, tráquea o bronquios gruesos y que el paciente no
puede expulsar.
Roncantes. Se pueden producir por la presencia de moco espeso o por la disminución de la luz por la contracción del
músculo bronquial y edema de la mucosa. A la palpación pueden acompañarse de la sensación táctil de frémito.
Silbantes y piantes. Se presentan por la obstrucción de bronquios de pequeño calibre y se distinguen por su
tonalidad aguda.
Crepitantes. Se auscultan al final de la inspiración y son la consecuencia de la distensión de los alvéolos que están
llenos de material fibrinoide y leucocitario; este material se despega de sus paredes. Su sonido es semejante al que
se escucha cuando se frota un mechón de cabello cerca del oído.
Subcrepitantes. Se auscultan a lo largo de todo el ciclo respiratorio, se modifican con la tos.
Frote pleural. Se ocasiona por el roce de las hojas pleurales por la presencia de un proceso inflamatorio,
habitualmente al final de la inspiración.
No se propagan y en donde se escucha mejor en las regiones subescapulares.
Resonancia vocal
Se explora cuando el sujeto habla y repite palabras con muchas consonantes.
En el sujeto normal la sensación sonora es poco intensa, confusa, lo que no
permite identificar las sílabas.
Ésta se conoce como broncofonía fisiológica.
Broncofonía. La voz llega al oído con mayor intensidad y resonancia que en
condiciones normales. Se encuentra en zonas de condensación pulmonar.
Pectoriloquia. Se encuentra en las zonas de condensación, pero a diferencia
de la broncofonía; en ésta, las palabras se reconocen con claridad.
Se le llama áfona, cuando la voz del paciente que cuchichea, se oye con
claridad. Esto ocurre en la condensación y en las pleuritis seca.
Egofonía. Modificación de la voz transmitida que se escucha estridente, aguda
y con un carácter tembloroso. Es característica de las pleuritis, se escucha en
el borde de los derrames.