TEP:

TRATAMIENT
O EN LA FASE
AGUDA
Docente: Dra. Mayra Ofelia Loera Ramírez

Lucero Lozano Regalado

Diana Isabel Nava Núñez
Julia Denisse Quiñones Salas
José Carlos Ruiz Carrera
 Asistencia hemodinámica y respiratoria

Administración de oxígeno y ventilación

Hipoxemia → característica de la TEP grave y se debe → desajuste entre ventilación y perfusión.

Administración suplementaria de oxígeno indicada para pacientes con TEP y una SaO2 < 90%.

hipoxemia grave o la insuficiencia respiratoria refractarias a la administracio´n de oxı´geno → presencia de

cortocircuito derecha-izquierda a través de un foramen oval permeable o comunicación interauricular

Ventilación mecánica
La corrección de hipoxemia no es
(invasiva y no invasiva)
Oxigenoterapia de posible sin reperfusión pulmonar
→ inestabilidad
alto flujo (cánula simultánea
extrema (parada
nasal de alto flujo) cardiaca)
2
 Pacientes con insuficiencia del VD → hipotensos o susceptibles a hipotensión grave
● Inducción de anestesia, la intubación o la ventilación con presión positiva

➔ Intubación solo se debe realizar cuando el Uso ventilación mecánica → efectos hemodinámicos
paciente no tolere o sea incapaz de adversos → presión intratorácica positiva inducida por
soportar la ventilación no invasiva ventilación mecánica puede reducir el retorno venoso y
empeorar el bajo gasto cardiaco causado por insuficiencia
➔ Preferible el uso de ventilación u del VD en pacientes con TEP de riesgo alto, por lo que se
oxigenación no invasiva mediante cánula debe aplicar con precaución la presión espiratoria final
nasal de alto flujo positiva

3
Uso ventilación mecánica → efectos hemodinámicos adversos → presión
intratorácica positiva inducida por ventilación mecánica puede reducir el retorno
venoso y empeorar el bajo gasto cardiaco causado por insuficiencia del VD en
pacientes con TEP de riesgo alto, por lo que se debe aplicar con precaución la
presión espiratoria final positiva

Usar volúmenes corriente de aproximadamente 6 ml/kg de peso

corporal magro para intentar mantener la meseta de presión
inspiratoria final < 30 cmH2O.
En intubación → evitar el uso de anestésicos más propensos a causar
hipotensión

4
Tratamiento farmacológico de la insuficiencia ventricular derecha aguda
Insuficiencia aguda del VD que produce bajo gasto cardiaco sistémico es la causa
principal de muerte de los pacientes con TEP de riesgo alto.

5
● Presion venosa central baja → carga de fluidos moderada ( 500 ml) para aumentar el ındice cardiaco en
pacientes con TEP aguda
○ Sobredistension del VD y reduccio´n del gasto cardiaco sistémico

● La evaluación de la presión venosa central mediante ecografıa de la VCI (una VCI pequeña o colapsable en
el contexto de la TEP de riesgo alto indica un estado de volumen bajo)
● Si se observan signos de presión venosa central elevada, se debe interrumpir la carga de volumen

La norepinefrina mejora los parámetros hemodinámicos

sistémicos al mejorar la interacción sistólica ventricular y la
perfusión coronaria, sin causar cambios en la resistencia
vascular pulmonar

6
 ● Dobutamina → pacientes con TEP, índice cardiaco bajo y PA
normal
aumentar el ı´índice cardiaco puede agravar el desajuste entre la
ventilación y la perfusión por la redistribución del flujo de vasos
(parcialmente) obstruidos a vasos no obstruidos

● Vasodilatadores disminuyen la PA pulmonar y la resistencia

vascular pulmonar → empeorar la hipotensión y la hipoperfusión
sistémica debido a la falta de especificidad de estos fármacos para
la vasculatura pulmonar tras la administración sistémica
(intravenosa)

7
 Asistencia circulatoria mecánica y oxigenación

❏ El uso temporal de asistencia cardiopulmonar meca´nica, fundamentalmente oxigenador

extracorpóreo de membrana (ECMO), puede ser útil para pacientes con TEP de riesgo alto y
colapso circulatorio o parada cardiaca

❏ Se asocia con una alta incidencia de complicaciones

❏ Aumento de riesgo hemorrágico relacionado con la necesidad de acceso vascular, particularmente

en pacientes sometidos a trombolisis

ECMO como técnica individual combinada con anticoagulación → se debe considerar otras técnicas
adicionales, como la embolectomía quirúrgica

8
 Soporte vital avanzado en parada cardiaca

TEP aguda → diagnóstico diferencial parada cardiaca con

ritmo no desfibrilable acompañada de disociación
electromecánica

Parada cardiaca causada TEP aguda, se debe seguir las guías

sobre soporte vital avanzado
Considerar tratamiento trombolítico → reanimación
cardiorrespiratoria debe continuar durante al menos 60-90 min

9
Anticoagulación
inicial

En pacientes con probabilidad clı´nica alta o intermedia de

TEP → iniciar la anticoagulación mientras se espera el
resultado de las pruebas diagnósticas

Heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea

ajustada al peso o fondaparinux, heparina no fraccionada
Anticoagulación (HNF) intravenosa → anticoagulación inicial en TEP →
menor riesgo de hemorragia y trombocitopenia
parenteral
Anticoagulante oral no dependiente de la vitamina K
(NACO)

1
0
Anticoagulación
inicial

HNF (Heparina no fraccionada) se restringe

● pacientes con inestabilidad hemodinámica o descompensación
hemodinámica inminente, para los que será necesario el
tratamiento de reperfusión primario
Anticoagulación ● pacientes con disfunción renal (aclaramiento de creatinina
[CrCl] 30 ml/min) u obesidad graves
parenteral
● HNF se ajusta por el tiempo de tromboplastina parcial
activado

1
1
 NACO son moléculas pequeñas que inhiben directamente un factor
activador de coagulación, que son la trombina en el caso del
dabigatrán y el factor X para apixaban, edoxaban y rivaroxaban. Las
caracterı´sticas de los NACO empleados para el tratamiento de la
TEP aguda

. Anticoagulantes orales no NACO tienen menos interacciones cuando se administran de forma

dependientes de la concomitante con otros fármacos
vitamina K

1
2
 El estándar de referencia en la anticoagulación oral durante más de
50 años

Cuando se administren AVK, la anticoagulación con HNF, HBPM

o fondaparinux debe mantenerse en paralelo durante al menos 5
Antagonista Vit dıas y hasta que la razón internacional normalizada (INR) se
mantenga en 2,0-3,0 durante 2 dı´as consecutivos
K
tratamiento con warfarina se puede iniciar a una dosis de 10 mg
para pacientes más jóvenes (p. ej., < 60 años) y por lo demás
sanos, y a una dosis 5 mg para pacientes de más edad.

1
3
 Tratamiento de
reperfusión

Trombolisis sistémica
Tratamiento trombolítico actúa más rápidamente
en la obstrucción pulmonar, la PAP y la RVP de los
pacientes con TEP

Mayor beneficio → primeras 48 h desde la

aparición de los síntomas

El estudio PEITHO investigó el impacto del

tratamiento trombolítico en pacientes normotensos
con TEP de riesgo intermedio (presencia de
disfunción del VD y aumento de troponinas)

tratamiento trombolítico se asoció con una

reducció´n significativa del riesgo de descompensación o
colapso hemodinámico 1
4
Trombosis
Sistemica

No está claro que la trombolisis precoz para la TEP aguda

de riesgo intermedio o alto tenga impacto en los síntomas
clínicos

Un pequeño estudio que incluyó a 83 pacientes mostró

que la trombolisis puede mejorar la capacidad funcional a
los 3 meses, comparada con la anticoagulación sola

1
5
 Tratamiento percutáneo
dirigido por catéter
Se usan diferentes tipos de catéteres para la fragmentación
mecánica o la aspiración de trombos

Tasas de éxito del procedimiento → 87%

Esta técnica puede mejorar la función del VD, la perfusión

pulmonar y la PAP en pacientes con TEP de riesgo
intermedio o alto

ECA comparó el tratamiento

convencional con heparina sola frente al En este estudio, la trombolisis
tratamiento dirigido por catéter, que asistida por ultrasonidos se asoció
combinó la fragmentación de trombos por con una reducción mayor del cociente
ultrasonidos y la aplicación local de una VD/VI, sin un aumento del riesgo de
dosis baja de trombolisis hemorragia
1
6
 En los 174.322 pacientes hospitalizados entre 1999 y 2013 con diagnóstico de
TEP en el estado de Nueva York, se compararon las tasas de supervivencia y
Embolectomía quirúrgica recurrencia entre los pacientes tratados con trombolis

En la TEP aguda normalmente se realiza

con bypass cardiopulmonar

Seguido de la incisiónde las 2 arterias

pulmonares más importantes y la retirada o
succión de coágulos de sangre No hubo diferencias entre los 2 tipos de tratamiento de reperfusión en cuanto a la
mortalidad a los 30 días (el 15 y el 13% respectivamente), pero la trombolisis se
asoció con mayor riesgo de ictus y reintervención a los 30días

1
7
Equipo de respuesta multidisciplinario
para la embolia pulmonar
La formación de equipos de respuesta para la
TEP(PERT) es recomendable, ya que así se abordan
las necesidades de la atención sanitaria basada en
sistemas modernos

Reúnen en el mismo equipo a especialistas de

distintas disciplinas

El equipo se reúne en tiempo real para enriquecer el

proceso de toma de decisiones, de modo que se
pueda formular un plan de tratamiento y se facilite su
implementacio´n inmediata

1
8
Filtros de la vena
cava

◂ El objetivo de la interrupción de la vena cava es prevenir de forma mecánica que coágulos venosos lleguen a la
circulación pulmonar

◂ Indicaciones potenciales son la ETEV y la contraindicación absoluta para el tratamiento anticoagulante, la TEP
recurrente a pesar de una anticoagulacón adecuada y la profilaxis primaria para pacientes

◂ La indicación general para el uso de filtros venosos en pacientes con TVP proximal reciente y contraindicación
absoluta para tratamiento anticoagulante → riesgo de TEP recurrente percibido alto en este contexto y la falta de
otras opciones de tratamiento

◂ Las complicaciones relacionadas con el uso de filtros de vena cava son frecuentes y pueden ser graves
(penetración de la pared venosa)

1
9
Recomendaciones para el tratamiento de la fase aguda de la embolia pulmonar de riesgo
alto

2
0
Recomendaciones para el tratamiento de la fase
aguda de la embolia pulmonar de riesgo
intermedio o bajo

2
1
Recomendaciones sobre los equipos de respuesta
multidisciplinarios para la embolia pulmonar

2
2
2
3
2
4
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
INTEGRADOS
ADAPTADOS AL
RIESGO

2
5
 ESTRATEGIAS
DIAGNÓSTICAS

Se han propuesto y validado varias estrategias que combinan la evaluación clínica, la medición
del dímero D en plasma y pruebas de imagen para el diagnóstico de la TEP.

Estas estrategias se han probado en pacientes que se presentan con sospecha de TEP en el servicio
de urgencias o durante el ingreso hospitalario y más recientemente en el entorno de atención
primaria .

La interrupción de la anticoagulación sin seguir una estrategia diagnóstica basada en la evidencia

se asoció con un aumento significativo del número de episodios de ETEV y muerte súbita cardiaca
a los 3 meses de seguimiento.

2
6
 ESTRATEGIAS
DIAGNÓSTICAS

Los algoritmos diagnósticos más directos para la sospecha de TEP (con o sin
inestabilidad hemodinámica) se presentan en las figuras 4 y 5
respectivamente.

No obstante, hay que señalar que el planteamiento diagnóstico ante la sospecha de TEP puede
variar dependiendo de la disponibilidad de pruebas específicas y la
experiencia en cada hospital y ámbito clínico.

2
7
2
8
2
9
SOSPECHA DE EMBOLIA
PULMONAR CON INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA

La probabilidad clínica es normalmente alta y el diagnóstico diferencial incluye:

➔ Taponamiento cardiaco
➔ Síndrome coronario agudo (SCA)
➔ Disección aórtica
➔ Disfunción valvular aguda e hipovolemia.

En esta situación, la prueba inicial más útil es la ETT a pie de cama, que puede
aportar evidencia de disfunción del VD aguda cuando la TEP aguda es la causa de
la descompensación hemodinámica del paciente.

3
0
En pacientes muy inestables, la evidencia ecocardiográfica de disfunción del VD es suficiente para
proceder inmediatamente a la reperfusión, sin esperar a que se realicen otras pruebas.

Esta decisión se puede apoyar en la visualización de trombos en el corazón derecho, aunque esto
sucede en raras ocasiones

Otra prueba complementaria a pie de cama es la ETE

◂ Permite la visualización directa de trombos en la arteria pulmonar y sus ramas principales, sobre
todo en pacientes con disfunción del VD.
◂ Utilizarse con precaución en pacientes hipoxemicos

Además, la ecografía de compresión a pie de cama puede detectar TVP proximal.

3
1
Tan pronto como se estabilice el paciente mediante tratamiento de apoyo, el diagnóstico debe
confirmarse finalmente mediante angio-TC.

Para pacientes inestables que ingresan directamente en el laboratorio de cateterismos con sospecha
de SCA, puede considerarse:
➔ La angiografía pulmonar como procedimiento diagnóstico cuando se haya descartado el
SCA y siempre que la TEP sea un diagnóstico probable, especialmente cuanto el tratamiento
percutáneo dirigido por catéter sea una opción terapéutica.

3
2
SOSPECHA DE EMBOLIA PULMONAR SIN
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

ESTRATEGIA BASADA EN LA ANGIOTOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX

En pacientes que ingresan en el servicio de urgencias, la medición del dímero D en plasma es el

primer paso lógico después de la evaluación de la probabilidad clínica, ya que permite descartar la
TEP en alrededor del 30% de los pacientes.

El dímero D no debe medirse en pacientes con una probabilidad clínica alta de TEP, dado su bajo
valor predictivo negativo en esta población.

Del mismo modo, tampoco es útil en pacientes hospitalizados, ya que el número de pacientes
examinados necesario para obtener un resultado negativo clínicamente relevante es elevado.

3
3
En la mayoría de los centros, la angio-TC con multidetectores es:
◂ Prueba de segunda línea para pacientes con concentraciones elevadas de dı´mero D
◂ Prueba de primera línea para pacientes con una probabilidad clínica alta de TEP.

La angio-TC se considera diagnóstica de TEP cuando muestra un coágulo al menos al nivel

segmentario del árbol arterial pulmonar.

Se han obtenido resultados falsos negativos de la angio-TC en pacientes con una probabilidad clínica
alta de TEP; no obstante, estas discrepancias no son frecuentes y el riesgo tromboembólico de estos
pacientes a los 3 meses era bajo.

3
4
ESTRATEGIA BASADA EN LA GAMMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN/PERFUSIÓN

En los hospitales que dispongan de gammagrafía V/Q, esta es una opción válida para los pacientes
con valores de dímero D altos y una contraindicación para la angio-TC.

Además, la gammagrafı´a V/Q puede ser preferible a la angio-TC para evitar radiación
innecesaria, en particular a pacientes jóvenes y mujeres, en las que la TC torácica puede aumentar el
riesgo de cáncer de mama a lo largo de la vida

La gammagrafía V/Q es diagnóstica (con hallazgos normales o de alta probabilidad) en

aproximadamente un 30-50% de los pacientes de urgencias que tienen sospecha de TEP

3
5
La proporción de gammagrafı´as V/Q diagnósticas es mayor en pacientes con radiografía de tórax normal,
lo cual respalda su uso como prueba de imagen de primera línea para la TEP en pacientes jóvenes,
dependiendo de su disponibilidad

El número de pacientes con hallazgos no concluyentes se puede reducir si se tiene en cuenta la

probabilidad clínica.

Los pacientes con una gammagrafía pulmonar no diagnostica y baja probabilidad clínica de TEP tienen:
➔ Prevalencia baja de TEP confirmada
➔ Valor predictivo negativo de esta combinación aumenta si la ecografía de compresión confirma la
ausencia de tVP en extremidades inferiores

3
6
Los pacientes con una gammagrafía pulmonar no diagnostica y baja probabilidad clínica de TEP tienen:
➔ Prevalencia baja de TEP confirmada
➔ Valor predictivo negativo de esta combinación aumenta si la ecografía de compresión confirma la
ausencia de tVP en extremidades inferiores

Cuando la gammagrafía V/Q muestra una probabilidad alta en un paciente con baja probabilidad clínica de
TEP, se debe considerar la confirmación del diagnóstico mediante otras pruebas.

3
7
ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO

Algoritmo para la
estrategia terapéutica
ajustada al riesgo en la
TEP aguda

3
8
ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO

Tratamiento urgente de la embolia pulmonar de alto riesgo

❏ El tratamiento de reperfusión primaria, que en la mayoría de los casos es la trombolisis

sistémica, es el de elección para los pacientes con TEP de riesgo alto.

❏ La embolectomía pulmonar quirúrgica o el tratamiento percutáneo dirigido por

catéter son otras opciones de reperfusión para pacientes con contraindicaciones para la
trombolisis, siempre que el hospital disponga de experiencia en uno de estos métodos y
los recursos necesarios.

3
9
❏ Después del tratamiento de reperfusión y de la estabilización hemodinámica de los
pacientes que se recuperan de TEP de riesgo alto, la anticoagulación parenteral se
puede cambiar por anticoagulación oral.

❏ Se debe seguir las especificaciones relativas a las dosis iniciales altas de apixán o
rivaroxaban (durante 1 y 3 semanas tras el diagnóstico de TEP respectivamente) o
el período mínimo (5 días) de anticoagulación con heparina antes de cambiar a
dabigatrán o edoxabán.

4
0
Tratamiento de la embolia pulmonar de riesgo intermedio

❏ En la mayoría de los casos de TEP aguda sin deterioro hemodinámico, la

anticoagulación parenteral u oral (sin técnicas de reperfusión) es el tratamiento
adecuado.

❏ Se debe hospitalizar a los pacientes normotensos con al menos 1 indicador de

aumento del riesgo relacionado con la TEP o con condiciones agravantes o
comorbilidad

❏ Se debe monitorizar durante las primeras horas o días a los pacientes con signos
de disfunción del VD en la ecocardiografı´a o angio-TC junto con una prueba positiva
de troponina, debido al riesgo inmediato de descompensación hemodinámica y colapso
circulatorio.
4
1
❏ No se recomienda el tratamiento de reperfusión primario sistema´tico, particularmente
dosis completas de trombolisis sistémica, ya que el riesgo de complicaciones hemorrágicas
potencialmente mortales es demasiado alto para los beneficios estimados de este
tratamiento

❏ El tratamiento trombolítico de rescate o, como alternativas, la embolectomía

quirúrgica o el tratamiento percutáneo dirigido por catéter deben reservarse para los
pacientes en que aparecen signos de inestabilidad hemodinámica.

4
2
En el estudio PEITHO, el tiempo medio entre la aleatorización y la
muerte o la descompensación hemodinámica fue de 1,79 1,60 días
en el grupo de placebo (solo heparina).
Por ello parece razonable dejar a los pacientes con TEP de riesgo
intermedio con tratamiento anticoagulante con HBPM durante los
primeros 2 o 3 días y asegurarse de que siguen estables antes de
cambiar a anticoagulación oral.

4
3
 Tratamiento de la embolia
pulmonar de riesgo bajo:
triaje para el alta precoz y el
tratamiento domiciliario

4
4
Se puede considerar el alta precoz de un paciente con TEP aguda y la continuación del tratamiento
anticoagulante en el domicilio siempre que se cumplan los 3 criterios siguientes:

1) El riesgo de muerte precoz o complicaciones graves relacionadas con la TEP es bajo

2) Ausencia de comorbilidad grave o agravantes (seccio´n 5) que requieran la hospitalización del paciente, y
3) El paciente puede recibir atención ambulatoria adecuada y tratamiento anticoagulante, teniendo en cuenta
la adherencia del paciente estimada y las posibilidades que ofrecen el sistema de salud y la infraestructura
social

4
5
Los criterios de exclusión de Hestia comprenden un conjunto de
parámetros clínicos y preguntas que pueden obtenerse fácilmente a
la cabecera del paciente.

4
6
Abordan aspectos sobre la gravedad de la TEP, las
comorbilidades y la viabilidad del tratamiento domiciliario.
Cuando la respuesta a 1 o más preguntas es afirmativa, el paciente
no puede recibir el alta precoz.

4
7
La escala PESI y su forma simplificada también integran para´metros clı´nicos de
la gravedad de la TEP y comorbilidades para valorar el riesgo de mortalidad total
a los 30 dı´as

4
8
La escala PESI está más estandarizada, pero contiene una lista
menos exhaustiva de condiciones agravantes; además, la escala
PESIs excluye a todos los pacientes con cáncer de la categoría de
bajo riesgo.

4
9
 La evidencia actual señala que tanto los criterios Hestia como las escalas PESI y PESIs
son capaces de identificar de manera fiable a los pacientes que:

a) tienen bajo riesgo relacionado con la TEP

b) no tienen comorbilidad grave

Por lo tanto, se puede usar cualquiera de estos métodos para el triaje clínico según la
experiencia y las preferencias del centro. En caso de aplicar una estrategia basada en las
escalas PESI y PESIs, esta se debe combinar con la evaluación de la viabilidad del alta
precoz y el tratamiento domiciliario; esta evaluación está integrada en los criterios
Hestia.

5
0
Una decisión más difícil relativa al alta inmediata o precoz es si la
exclusión de la TEP de riesgo intermedio sólo por criterios clínicos es
adecuada o es necesaria la evaluación de la disfunción del VD o el daño
miocárdico mediante una prueba de imagen o un biomarcador de
laboratorio para proporcionar la máxima seguridad al paciente en este
periodo precoz «vulnerable».

5
1