Manejo Correcto Del Expediente Clínico

HBGA
Gráficos, Análisis y fotografías propiedad
intelectual del Lic. Jairo.

Expediente
Clínico
Lic. Cindy Flores y Lic. Juana Carrio
Estudiantes Ejercicio Profesional
Expediente Clínico
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Es un instrumento, escrito que contiene

antecedentes, exámenes, pruebas de
laboratorio, diagnósticos, pronostico,
tratamientos y respuestas a los mismos del
paciente como tal. Es un sistema por medio
del cual se registran los datos convenientes
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para conocimiento del equipo de salud.
Objetivos del Expediente clíni

01 La Finalidad básica del expediente es tener a mano una documentación

escrita con la mayor cantidad de datos acerca del paciente

02 Sirve de base para las futuras prescripciones terapéuticas y

la planeación de la asistencia de enfermería

03 Es una valiosa fuente de información para la enfermera en la

elaboración del plan de cuidados

Es un documento legal que tiene validez jurídica, los datos que

04 contienen son confidenciales que no pueden ser exhibidos en un
juicio sin autorización del enfermo
Características del expediente clínico

Precisión
01

Brevedad
02

Legibilidad
03

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1. Precision en el expediente
1. Los datos se 3.Ya que el expediente 2. Se deben anotar Todas las hojas del
deben registrar con es documento legal no las horas despues de expediente clinico
precision y exactitud se permiten borrones. haber administrado un deben de estar
medicamento, nunca rotulados
antes.
 2. Brevedad
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3. Legibilidad
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.La escritura debe ser legible y debe escribirse

con tinta, después de cada anotación se debe
firmar y esta figurar la inicial del nombre y todo el
apellido y su cargo con tinta del color del turno
asignado

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Orden del Expediente
Hoja de Hospitalizacion

Hoja de ingestas y escretas

Hoja de S/V

Historia clinica pediatrica

Notas de evolucion medica

Orden del Expediente
Nota de enfermería

Hoja de Medicamentos

Hoja de Examenes

Impronto

Referencias Medicas
¿Cuales son las interrogantes que debe de
contester la hoja S/V?

01 Nombres y apellidos del Pte.

02 Numero de historia clínica.

03 Servicio y numero de cama.

04 Registro de signos vitales.

 ¿Cuales son los componentes del la hoja de
ingestas y escretas?

06 Excretas
01 Nombres y apellidos del Pte.
Edad
sexo
02 Numero de historia clínica.

03 Servicio y numero de cama.

04 Registro de signos vitales.

Ingestas
05 Vía Oral
Vía Parenteral
Hoja de enfermería:
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En la misma se plasman observaciones muy
.
importantes desde un punto de vista diferente al
médico.

En muchos caso la falta de algún día de

evolución médica, se ve compensada con la
evolución de enfermería.
Puntos claves al momento de hacer una nota de
enfermería
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1 como se recibe al paciente.

2 procedimientos realizados durante el turno.
3 cambios a procedimientos realizados.
4 como queda el Pte. y exámenes y
procedimientos pendientes
Hoja de exámenes Clínicos
Es aquella que nos permite llevar un control excautivo, de los
exámenes clínicos, que fueron realizados, dentro de la estadía
del paciente en la sala, también nos sirve como evidencia y
respaldo legal, de que se llevaron a cabo los mismos.

Nombres y apellidos del Pte.

01 Edad
sexo

02 Numero de historia clínica.

Hoja de exámenes clínicos
 Análisis y Gráficos Investigación elaborada por
Lic. Jairo Diciembre 2018
1.Hoja Signos vitales encabezado lleno.
Análisis: observamos que, 1 de cada 3 expedientes,
no contiene el encabezado lleno a totalidad, con los
datos del paciente (nombre, edad, sexo, número de
expediente). También en la muestra seleccionada
se encontraba un expediente, el cual la hoja de
signos vitales no tenía el nombre del paciente, y
según datos contenidos en el expediente, el
paciente estuvo 2 días hospitalizado.
Si No

190 88
2. Nombre del paciente en casilla que corresponde
Nombre y apellidos del paciente en casilla que co-
rresponde en los expedientes del HBGA diciembre
2018
Análisis: observamos que, 55 de cada 100 expedientes,
no contiene el nombre del paciente en casilla que
corresponde según género (hombre, mujer), basado en el
Si
45% formato de la hoja de signos vitales.

Si No
No
55% 124 154

Si No
 3.Signos vitales llenado correcto
Signos vitales anotados de manera correcta en el observamos que, 8 de cada 9 expedientes revela los
expediente HBGA diciembre 2018 signos vitales anotados de forma incorrecta, cabe decir
Si
que de 278 expedientes evaluados, 63 contiene los
23%
signos vitales graficados de manera correcta, de estos 63
expedientes, 32 expedientes pertenecen a Recién
Nacidos, a los cuales no se les grafico presión arterial,
que es donde existe el mayor problema en la graficación.
Además de 31 expedientes que se les grafico bien los
signos vitales, 7 expedientes solo se les grafico en 1
ocasión y 4 expedientes se les grafico en 2 ocasiones, por
No
77% lo cual solo 22 expedientes contienen bien graficados los
signos vitales, cuando se trató de la graficación de signos
Si No
vitales en 3 o más ocasiones.
Si No
63 215
4. Uso corrector por hoja de enfermería
Hoja de S/V Hoja de nota de nota de Hoja de medicamentos
enfermería
Si No Si No Si No
22 256 68 209 86 192

Uso de corrector en expedientes del HBGA diciembre 2018

Hoja de medicamen- Hoja de S/V Si

tos No 3%
23%
Hoja de S/V No
31%

Hoja de medicamen-
tos Si
10%
Hoja de nota de enfermería No Hoja de nota de en-
25% fermería Si
8%

Hoja de S/V Si Hoja de S/V No Hoja de nota de enfermería Si

Hoja de nota de enfermería No Hoja de medicamentos Si Hoja de medicamentos No
 5. Uso de corrector por hoja de S/V

Uso de corrector hoja de signos vitales de ex- Análisis: observamos que, 1 de cada 12 expedientes revela el
pedientes del HBGA diciembre 2018
Hoja de S/V Si
8%
uso de corrector en la hoja de signos vitales.

Hoja de S/V No
92%

Hoja de S/V Si Hoja de S/V No

6. Se firmo la nota de evolución por el personal de enfermería
Licenciada(o) A/E Sin firma

466 853 199

Nombre del A/E o Lic. enfermeria que reviso evolucion medica en

expedientes del HBGA diciembre 2108
Sin
firma Li-
13% cenci-
ada(o)
31%

A/E
56%

Licenciada(o) A/E Sin firma

 7. Se completaron los datos de la nota de enfermería
Completas Incompletas
Análisis: observamos que, 1 de cada 9 notas de enfermería
Licenciada (o) A/E Licenciada (o) A/E elaboradas por licenciada(o) de enfermería, contiene todos los
71 317 598 1680
datos (turno, fecha, hora, firma de quien la elaboro).

Notas de enfermeria que contienen todos los datos (turno, 1 de cada 6 notas de enfermería elaboradas por el personal
fecha, hora y nombre de quien la elaboro) en expedientes del
HBGA diciembre 2018 auxiliar de enfermería, contiene todos los datos (turno, fecha,
Completas Licenciada (o)
3% hora, firma de quien la elaboro).
Completas A/E
12%
En la revisión de los expedientes, se observó
Incompletas
Licenciada (o) que, en varias notas de enfermería, el personal coloca su firma
22%
en la casilla de fecha y hora, justo debajo de donde colocan el
Incompletas A/E
63% turno, la fecha y la hora, no así, como corresponde (al final de
la nota para saber que ya está cerrada), quedando entonces,

Completas Licenciada (o) Completas A/E

abierta en donde se encuentra el contenido, en vista que no
Incompletas Licenciada (o) Incompletas A/E
colocan la firma al pie del mismo.
Encabezado lleno Turno Fecha Hora Firma Elaborada en casilla que corresponde
Si No Si No Si No Si No Si No Si No
90 187 112 165 267 10 0 277 252 25 250 27

NOTA DE enfermeria en expedientes del hbga diciembre 2018

Encabezado lleno Si
ElaboradaElaborada
en en casilla que corresponde No 5% Encabezado
casilla que 2% lleno No
corresponde 11%
Si
Firma No 15%
2% Turno Si
7%

Firma Si
15%

Turno No
10%

Hora No Fecha Si
17% Fecha No 16%
1%

Fuente: Expedientes HBGA Diciembre 2018.

8. Se trabajo la hoja de medicamentos correctamente
Encabezado Fecha de inicio Mx en casilla que Sueros anotados en pie
completo donde corresponde de hoja
corresponde
Si No Si No Si No Si No
220 58 247 26 215 58 17 94

Datos correspondientes a la hoja de medicamentos en expedientes del HBGA

diciembre 2018

Sueros anotados en
pie de hoja Si Sueros anotados en pie de hoja No
2% 10%
Encabezado
Mx en casilla que completo Si
corresponde No 24%
6%

Encabezado
completo No
6%

Mx en casilla que
corresponde Si
23%
Fecha de inicio Fecha de inicio
donde corresponde donde corresponde Si
No 26%
3%
Encabezado completo Si Encabezado completo No
Fecha de inicio donde corresponde Si Fecha de inicio donde corresponde No
Mx en casilla que corresponde Si Mx en casilla que corresponde No
Sueros anotados en pie de hoja Si Sueros anotados en pie de hoja No
Evidencias