HISTORIA CLÍNICA

CONCEPTOS GENERALES
• Documento mediante el cual lo
médicos conocen el estado de
salud del paciente, a través de
los datos de interrogatorio y de
exploración física.

• Los datos deben ser reflejo fiel,

descriptivo, no interpretativo, de
lo que sucede al paciente, con
traducción de las expresiones
del mismo lenguaje médico.
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CONCEPTOS GENERALES
• LA UTILIDAD DE LA
HISTORIA CLÍNICA
INCLUYE:
• Registro
• Enseñanza
• Estadística
• Consulta
• Investigación
• Legal
• Histórico
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CONCEPTOS GENERALES
• El expediente clínico:
Debe contener una Historia
Clínica completa. Hoja frontal
con datos de identificación,
nota de ingreso,
diagnósticos, plan de
tratamiento, notas de
evolución, de actualización
de interconsultas, de
referencia, de intervenciones
quirúrgicas, traslado, altas,
consentimientos informados,
etc.
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CONCEPTOS GENERALES

• SOLICITAR EL
CONSENTIMIENTO DE
LA REALIZACIÓN DE
HISTORIA CLÍNICA
• Recepción personal
por el Médico
• Mirarlo fijamente a la
cara
• Tratarlo amablemente y
sin prisas (Procurar una
buena relación médico-
paciente)
• Respeto mutuo
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CONCEPTOS GENERALES

• Directo
• Indirecto (Explicar la
razón)
• Libre expresión
• Dirigido
• Preguntas dirigidas en
orden, con lógica,
comprensibles para el
paciente (vocabulario
que entienda)
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CONCEPTOS GENERALES

• Evitar preguntar con

negaciones
• Preguntar todo lo necesario
para llegar al diagnóstico
(médico experto o médico
no experto)
• Decir siempre la verdad al
paciente, evitar decir
diagnóstico y pronóstico sin
tener historia completa y
estudios que confirmen el
diagnóstico.
• Registro sin interpretación
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CONCEPTOS GENERALES

•  CLÍNICA: Del griego

klinè: cama
• Estudio de un
organismo con el objeto
de determinar su estado
de salud o enfermedad,
establecer el
diagnóstico, asentar un
pronóstico, instituir el
tratamiento y fundar las
bases de la patología.
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CONCEPTOS GENERALES
• PROPEDÉUTICA: Del
griego propòs: antes y
deuteros: enseñanza.
• Estudio que precede a la
clínica, nos enseña a
conocer síntomas, como
recogerlos e
interpretarlos.
• También es una clínica
doctrinaria que se ocupa
de los principios y del
método.
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CONCEPTOS GENERALES
• SEMIOLOGÍA:
•  Estudio aislado de
cada uno de los
síntomas
• SIGNO:
• Dato objetivo tomado
del paciente y que es
manifestación de
enfermedad
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CONCEPTOS GENERALES
• SINTOMA:
Dato subjetivo tomado del
paciente y es
manifestación de
enfermedad
• SINDROME:
Conjunto de signos y/o
síntomas que tienen un
fondo fisiopatológico
común pero que
correspondes a etiologías
diferentes
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CONCEPTOS GENERALES

DIAGNÓSTICO:
•Conocimiento de la alteración
anatómica y fisiopatológica de
un organismo que un agente
morboso o patológico le ha
provocado.
PRONÓSTICO:
Predicción de evolución
probablemente segura de una
enfermedad
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CONCEPTOS GENERALES

• REFERENCIA AL NIVEL DE
ATENCIÓN MÉDICA
• Conocimiento del estado de
salud y severidad de enfermedad
de un paciente para ser atendido
en el sitio adecuado.
TRATAMIENTO:
Medios profilácticos, higiénicos,
dietéticos y terapéuticos que se
señalan para combatir una
enfermedad y evitar su
propagación.
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CONCEPTOS GENERALES

• INTERROGATORIO O
ANAMNESIS:
Preguntas ordenadas que se
realizan en una Historia Clínica
 DIRECTO al paciente
INDIRECTO a persona diferente
al paciente

METODOLOGÌA:
• Forma ordenada y correcta de
realizar una Historia Clínica
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CONCEPTOS GENERALES

DEBEN TOMARSE EN
CUENTA:
•Principios doctrinales,
•Vocabulario
•Adecuación del
lenguaje de acuerdo a
la cultura
del sujeto
•Tipos de preguntas y
•Coherencia del
interrogatorio
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CONCEPTOS GENERALES

• Los CONCEPTOS
obtenidos en el análisis
de los documentos:
Conducta Bioética de
los Médicos y Cartas de
los Derechos Generales
para Médicos y
Pacientes.
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FICHA DE IDENTIFICACIÒN
• Nombre completo
• Edad
Sexo
Nacionalidad
• Raza
Escolaridad
• Ocupación
• Dirección
Lugar de Nacimiento
• Residencia Actual
• Hospital sitio donde se
realiza el estudio
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FICHA DE IDENTIFICACIÒN
• Número de expediente
• Número de cama
• Servicio donde se
encuentra
• Estado civil
• Religión
• Persona responsable:
Nombre
• Dirección:
Teléfono
• Nombre del Médico que
realiza la Historia Clínica
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ANTECEDENTE HEREDO FAMILIARES
• Preguntas
relacionadas con la
familia
consanguínea
(abuelos paternos y
maternos, padre,
madre, hijos,
hermanos, tíos,
primos), Cónyuge
(¿?)
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ANTECEDENTE HEREDO FAMILIARES

• Diabetes Mellitus,
Hipertensión arterial,
Cardiopatías,
nefropatìas,
neumopatias,
enfermedades mentales
neurológicas, neoplasias
malignas o benignas,
luéticas, fìmicas,
malformaciones
congénitas, infecto
contagiosas, reumáticas.
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ANTECEDENTE HEREDO FAMILIARES
• Preguntar: sin han
padecido, padecen
o murieron de
alguna de estas
enfermedades.
• Si actualmente
padecen preguntar
tiempo que llevan
enfermo, y si llevan
control médico).
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ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÒGICOS
• Habitación
• Casa o departamento
• Propia o rentada
• Medio urbano o rural
• Características de la
Habitación
• Tipo de construcción
• Número de
habitaciones, número
de focos
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ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÒGICOS
• Número de personas
que la habitan
(hacinamiento)
• Baño dentro o fuera de
la habitación
• Tiene animales dentro
de la habitación y tipo
(promiscuidad)
• Tiene agua potable
• Drenaje
• Luz Eléctrica e
iluminación natural
• Ventilación
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ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÒGICOS
• Higiene personal
• Frecuencia de Baño,
cambio de ropa
interior y exterior
• Limpieza de dientes
• Cambio de ropa de
cama
• Lavado de manos
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ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÒGICOS
• Alimentación
• Número de comidas al día,
horarios de las mismas,
tiempo que les da a las
mismas.
• Frecuencia de alimentos:
leche, huevo, pan, carnes
(tipo), frutas, verduras,
pescados y mariscos,
cereales, leguminosas.
• Liquido con el que acompaña
a los alimentos: agua,
refresco.
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ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÒGICOS
• Inmunizaciones
• ¿Qué vacunas se le
han aplicado?
Número de dosis
(Institucionales,
particulares) Fecha
de aplicación
• Biológicos (Sueros
antialacràn,
antirrábicos, anti-Rh,
gamma globulinas)
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ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÒGICOS

• Deportes

• Practica de algún
deporte

• ¿Cuál?

• ¿Cuánto tiempo?
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ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÒGICOS
• Tiempo libre

• ¿En qué utiliza su

tiempo libre?
• Horario de
descanso

• Vacaciones
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ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÒGICOS

• Relaciones
interpersonales

• Familiares

• Laborales

• Amigos
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ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÒGICOS

• Ocupación actual y
previa

• Fechas y duración,
condiciones de del
trabajo, horas que
labora, higiene
laboral, exposición a
factores de riesgo
laboral.
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ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÒGICOS
• Enfermedades propias de
la infancia (infecciosas,
parasitarias, etc.),
• Enfermedades de la
adolescencia (venéreas)
• Enfermedades de la edad
adulta
• Hospitalizaciones
• Cirugías previas
• Transfusiones
• Alérgicos
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ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÒGICOS
• Traumáticos
• Convulsivos
• TABAQUISMO Desde
¿cuándo, tipo, cantidad,
frecuencia?
• ALCOHOLISMO Desde
¿cuándo, tipo, cantidad,
frecuencia?
• TOXICOMANIAS Desde
¿cuándo, tipo, cantidad,
frecuencia?
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ANTECEDENTES GINECO-
OBSTÈTRICOS
• Menarca y ciclo
menstrual: Inicio,
frecuencia, ritmo,
duración, cantidad,
dismenorrea.
• Inicio de vida sexual
activa (VSA)
• Número de parejas
sexuales
• Método anticonceptivo
• Fecha de última regla
(FUR)
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ANTECEDENTES GINECO-
OBSTÈTRICOS
• Número de embarazos
(Gestas)
• Fecha ultimo parto
(FUP)
• Cesáreas, número de
ello, fechas de
realización y motivo de
su realización.
• Abortos, número de
ellos, fechas de
realización y motivo de
su realización.
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ANTECEDENTES GINECO-
OBSTÈTRICOS
• Legrados número de
ellos, fechas de
realización y motivo de
su realización.
• Enfermedades
infecciosas
• Enfermedades de
transmisión sexual
• Papanicolao, fecha del
último y resultado
• Menopausia
 HISTORIA CLÌNICA ANTECEDENTES
GINECO-OBSTÈTRICOS

• Climaterio
• Lactancia materna:
Tiempo de práctica y en
que embarazos
• Secreciones vaginales
(características), tiempo
de presentación.
• Prurito vaginal
• Malformaciones genitales
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ANTECEDENTES ANDROLÒGICOS

• Circunsiciòn: Fecha de
realización y sitio de la
misma
• Criptorquidia
• Poluciones nocturnas
• IVSA
• Número de parejas
sexuales
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ANTECEDENTES
ANDROLÒGICOS
• Método anticonceptivo
• Enfermedades
infecciosas
• Enfermedades de
transmisión sexual
• Trastornos de erección
• Andropausia
• Malformaciones
genitales
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PADECIMIENTO ACTUAL
• INICIO
• 1.- ¿Cuándo inició?
• 2.- ¿Antes era
completamente sano?
• Entonces se valorará si
los datos que aporta son
del Padecimiento o
corresponden a los
Aparatos y Sistemas
• 3.- ¿Con qué molestias
inició su padecimiento?
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PADECIMIENTO ACTUAL
• 1.- TOS con su semiologìa: Seca,
productiva, aislada o en accesos,
etc.
• 2.- FIEBRE Continua, vespertina,
nocturna, cuantificada, o no
cuantificada, precedida de
calosfríos y seguida de
sudoración, etc.
• 3.- DOLOR Sitio, tipo, intensidad,
duración, irradiación, fenómenos
que lo modifican, que lo elimina,
ritmo, periodicidad, etc.
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PADECIMIENTO ACTUAL
• EVOLUCIÒN
• 1.- TOS ¿Es igual,
aumento, disminuyo o
desapareció?
• 2.- FIEBRE ¿Es igual,
aumento, disminuyo o
desapareció?
• 3.- DOLOR ¿Es igual,
aumento, disminuyo o
desapareció?
• 4.- ¿Aparece otro síntoma?
• 5.- ¿Desaparece algún
síntoma previamente
presentado?
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PADECIMIENTO ACTUAL
• ACTUALMENTE de 3 días a la
fecha de la entrevista de Historia
Clínica.
• 1.- TOS ¿Es igual, aumento,
disminuyo o desapareció?
• 2.- FIEBRE ¿Es igual, aumento,
disminuyo o desapareció?
• 3.- DOLOR ¿Es igual, aumento,
disminuyo o desapareció?
• 4.- HEMOPTISIS (¿Aparece otro
síntoma?)
• 5.- ¿Desaparece algún síntoma
previamente presentado?
• 6.-Puede ser que el
Padecimiento actual sea
únicamente Actualmente
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• ESTUDIOS
PARACLÌNICOS
REALIZADOS CON
RESULTADOS

• TERAPEUTICA
EMPLEADA.
RESULTADOS
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
• Aparato Respiratorio:
• Rinorrea, rinolalia,
epistaxis, tos,
expectoración disfonía,
hemoptisis, vòmica,
cianosis, dolor toràcico,
disnea, sibilancias
audibles a distancia.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
• Aparato Digestivo:
• Hambre, apetito, alteraciones de la
masticación y salivación, disfagia,
halitosis, náusea, vómito,
rumiaciòn, regurgitación, pirosis,
aerofagia, eructos, meteorismo,
distensión abdominal,
flatulencias, hematemesis,
ictericia, características de las
heces fecales, diarrea,
constipación, acolia, hipocolia,
melena, rectorragia, parasitosis,
lientería, esteatorrea, pujo,
tenesmo, prurito anal.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
• Aparato
Cardiovascular:
• Palpitaciones, dolor
precordial, disnea de
esfuerzo, disnea
paroxística, apnea,
cianosis, acùfenos,
fosfenos, tinnitus,
síncope, lipotimias y
edema.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS

• Aparato Renal y Urinario:

• Dolor renoureteral,
disuria, anuria, oliguria,
poliuria, polaquiuria,
hematuria, piuria, coluria,
urgencia, incontinencia,
características del
chorro, nictàmero, goteo
terminal y edema.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
• Aparato Genital Masculino:
• Alteraciones de la libido, práctica
sexual (homo, hetero, o bisexual),
número de parejas sexuales,
método de protección contra
enfermedades de transmisión
sexual (infecciosas) priapismo,
alteraciones de la erección y de la
eyaculaciòn, secreción uretral,
dolor testicular, alteraciones
escrútales, sensación de cuerpo
extraño en el perinè y
enfermedades de transmisión
sexual.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
• Aparato Genital Femenino:
• Leucorrea, hemorragias
transvaginales, alteraciones
menstruales, alteraciones de la
libido, práctica sexual (homo,
hetero, o bisexual), número de
parejas sexuales, método de
protección contra enfermedades
de transmisión sexual
(infecciosas), alteraciones del
sangrado menstrual,
dispareunia, perturbaciones,
alteraciones sexuales,
amenorrea, papanicolao.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
• Sistema Endocrino:
• Intolerancia al frío o al
calor, hipo o
hiperactividad,
aumento de volumen
del cuello, polidipsia,
polifagia, poliuria,
cambios en los
caracteres sexuales
secundarios y
aumento o pérdida de
peso.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
• Sistema
Hematopoyètico y
Linfático:
• Palidez, disnea,
fatigabilidad, astenia,
palpitaciones,
sangrado, equimosis,
petequias y
adenomegalias.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
• Piel y Anexos:
• Coloración,
pigmentaciòn,
prurito,
características del
pelo, uñas, lesiones
primarias y
secundarias,
hiperhidrosis y
xerodermia.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
• Músculo Esquelético:
• Mialgias, dolor óseo,
artralgias, alteraciones
de la marcha,
hipotonía, disminución
del volumen muscular,
limitación de
movimientos, y
deformidades.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
• Sistema Nervioso:
• Cefalea, paresias,
plagias, parálisis,
parestesias,
movimientos
anormales
(temblores, tic,
corea), alteraciones
de la marcha,
vértigo y mareos.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
• Órganos de los
Sentidos:
• Alteraciones de la
visión, de la
audición, del olfato,
del gusto y del tacto
(hipo, hiper o
disfunción) mareo,
sensación de
líquido en el oído.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
• Esfera Psíquica:
• Tristeza, euforia,
alteraciones del sueño
(Insomnio, hipersomnia,
disomnia) terrores
nocturnos, ideaciones,
(alucinacionatorias,
delirantes, obsesivas,
suicidas), miedo exagerado
a situaciones comunes,
irritabilidad, apatía, valorar
como son la relaciones
interpersonales.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
• Síntomas Generales:
• Fiebre, astenias,
adinamia, aumento o
pérdida de peso y
modificaciones del
hambre (hiporexia,
anorexia, hiperorexia)
 HISTORIA CLÌNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA

• Signos vitales y
somatometria

• Inspección
general
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EXPLORACIÓN FÍSICA
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EXPLORACIÓN FÍSICA
 HISTORIA CLÌNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
HISTORIA CLÌNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Cabeza con cara y
cráneo
• Ojos
• Oídos
• Nariz
• Boca
• Cuello
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EXPLORACIÓN FÍSICA

plagiocefalia   escafocefalia braquicefal

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EXPLORACIÓN FÍSICA
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EXPLORACIÓN FÍSICA
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 HISTORIA CLÌNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
 HISTORIA CLÌNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
 HISTORIA CLÌNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Tórax
• Anterior
• Posterior

• Área Precordial

• Glándulas mamarias
 HISTORIA CLÌNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Abdomen
• Extremidades
• Columna Vertebral
• Genitales externos
• Tacto vaginal
• Tacto rectal
• Exploración
neurológica
Procesamiento de la Información
DIAGNÒSTICOS
• Sintomático

• Signológico

• Sindromático
 Procesamiento de la Información
DIAGNÒSTICOS
• Anatomo topográfico

• Fisiopatológico

• Por laboratorio,
gabinete e
imagenología.
Anatomopatológico
Procesamiento de la Información
DIAGNÒSTICOS
• Etiológico

• Nosológico

• Diferenciales

• Integral
 Procesamiento de la Información
DIAGNÒSTICOS
• PLAN TERAPÉUTICO

• PRONÓSTICO
• Vida
• Órgano
• Función
• Calidad de vida y
estética

• REFERENCIAS