Este documento resume las pautas para transfusiones de sangre en niños menores de dos años. Describe que los servicios de cardiología y cuidados intensivos neonatales solicitan la mayoría de las transfusiones, principalmente glóbulos rojos y plaquetas. También presenta los criterios para transfusiones de glóbulos rojos en niños menores de cuatro meses, incluyendo una pérdida aguda de más del 10% del volumen sanguíneo o una hemoglobina menor a 13 g/dl en las primeras 24 horas de vida.
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Este documento resume las pautas para transfusiones de sangre en niños menores de dos años. Describe que los servicios de cardiología y cuidados intensivos neonatales solicitan la mayoría de las transfusiones, principalmente glóbulos rojos y plaquetas. También presenta los criterios para transfusiones de glóbulos rojos en niños menores de cuatro meses, incluyendo una pérdida aguda de más del 10% del volumen sanguíneo o una hemoglobina menor a 13 g/dl en las primeras 24 horas de vida.
Este documento resume las pautas para transfusiones de sangre en niños menores de dos años. Describe que los servicios de cardiología y cuidados intensivos neonatales solicitan la mayoría de las transfusiones, principalmente glóbulos rojos y plaquetas. También presenta los criterios para transfusiones de glóbulos rojos en niños menores de cuatro meses, incluyendo una pérdida aguda de más del 10% del volumen sanguíneo o una hemoglobina menor a 13 g/dl en las primeras 24 horas de vida.
Este documento resume las pautas para transfusiones de sangre en niños menores de dos años. Describe que los servicios de cardiología y cuidados intensivos neonatales solicitan la mayoría de las transfusiones, principalmente glóbulos rojos y plaquetas. También presenta los criterios para transfusiones de glóbulos rojos en niños menores de cuatro meses, incluyendo una pérdida aguda de más del 10% del volumen sanguíneo o una hemoglobina menor a 13 g/dl en las primeras 24 horas de vida.
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Transfusión
en Niños Menores de Dos Años
Dr. Christian Jourdan
Especialista en Medicina Transfusional e Inmunohematología Hospital de Niños Víctor J. Vilela Transfusión en Pediatría Alcances de la Terapia Transfusional
- Recolección de células progenitoras hematopoyéticas de sangre
periférica y MO
- Gel plaquetario autólogo
Transfusión en Pediatría Los cambios fisiológicos que se producen en cada etapa de desarrollo del niño afectan las indicaciones de transfusiones de sangre.
Los más dinámicos se manifiestan en el período perinatal,
especialmente en RN prematuros, y transcurren durante la lactancia hasta la temprana infancia (3-4 años). Neonatos y niños menores de Niños mayores de cuatro cuatro meses meses. Transfusión en Pediatría Neonatos prematuros: grupo con alta demanda de transfusiones de glóbulos rojos
El 90% de neonatos con muy bajo peso al nacer
(menos de 1.000 gramos) necesitan al menos 1 transfusión de CGR durante su internación.
El 42% de los recién nacidos con un peso
al nacimiento de 1.000 a 1.500 gramos requieren transfusiones de CGR.
En los RN de bajo peso < 1500 g y volemias
muy reducidas la disfunción orgánica ofrece escasos márgenes de seguridad Aspectos de la Fisiología Neonatal
Peso y volemia : RN término: 85 ml/kg
RN pretérmino: 100 ml/kg Hipovolemia: Pérdida del 10% descompensación hemodinámica Atención con las muestras para laboratorio Hipotermia: aumenta tasa metabólica, hipoglicemia, acidosis, apneas, hipotensión, paro cardíaco Atención: EXT –T Masiva –CCV – ECMO. Termostatizar la sangre
Inmadurez hepática : disminución de metabolización del citrato Inmadurez renal: dificultad de excreción de potasio, calcio, ácidos
Utilizar sangre fresca de < de 5- 10 días en transf. de grandes volúmenes.
Aspectos de la fisiología neonatal Déficit inmunológico: I. Humoral: La mayoría de los Ac circulantes derivan de la circulación materna, transferidos por la placenta No es necesario realizar grupo inverso y Pruebas de compatibilidad II. Celular: disfunción de LT CD4, mayor actividad de LT CD8 , escasa función de CPA Pueden desarrollar EICH en inmunodeficiencias congénitas, EXT si recibió TIU Infecciones: CMV. Hijos de madre CMV (–), prematuros de < 1200g tiene mayor riesgo Utilizar Componentes irradiados y leucorreducidos en < 1.200 g. Diferencias en la fisiología miocárdica La actividad miocárdica en estado basal es máxima : Mayor frecuencia cardíaca (neo: 140+20 x min) Mayor gasto cardíaco Mayor consumo de O2 Aumento de la descompensación ante la deprivación de O2 Aspectos de la fisiología neonatal Diferencias hematológicas: Hematopoyesis fetal y neonatal. Niveles de 2-3 DPG. Respuesta a la EPO 70- 80 % de Hb fetal de mayor afinidad por O2. Eritrocitos tienen menor vida media Menores niveles de 2-3 DPG Prematuros producen menos EPO Disminución de precursores en médula ósea
La transfusión de sangre fresca ,de menos de 5 días, aporta Hb A con mayores niveles de 2-3 DPG y mayor entrega de O2
18- 20 g/dl
11,5- 12g /dl
9- 9- 10 g/dl 9/d9- 10 g/dl 9-12 g/ dl l Transfusión en Pediatría Pacientes Transfundidos 2016 HNVJV
32% Mayores de 2 años (95) Menores de 2 años 68% (190) Transfusión en Pediatría Total de Hemocomponentes Transfundidos en 2016 en Menores de 2 Años: 1452
7% 3% SH (527) 36% Plq (776) PFC (101) CPP (48) 54% Transfusión en Pediatría Número de Pacientes Menores de 2 Años por Ser- vicio Solicitante en 2016
32.6
25.7
20
14.2
4.7 2.6 Servicios Solicitantes
CCV (62) Cgía. Gral (27) UTI (49)
Clínica (38) Oncohemato (9) Guardia (5) Transfusión en Pediatría P o rcen ta je d e H em o co m p o n en tes S o licita d o p o r S erv icio en 2 0 1 6
100 92.5 88
81.2 56
56 Porcentaje
30
21.3 17.2 17.2
15.3 13.3 9.49
6.09 6.09
7.4
2.6 0.7 0
0 0 CCV ( 33 7) Cg í a. Gr al . ( 90 ) UT I ( 1 64 ) Cl í ni ca ( 5 4) Onco hem at o Guar d i a ( 5) ( 8 02 )
Servicio Solicitante SH Plq PFC CPP Transfusión en Pediatría 700 Cantidad de Hemocomponentes Solicitado por Servicio en 2016 652
Servicios Solicitantes SH Plq PFC CPP Transfusión en Pediatría Criterios para la transfusión de GR en niños menores de 4 meses
1. Perdida aguda de más del 10% vol. sanguíneo o iatrogenia por
laboratorio cuando supere el 10% del vol en menos de 1 semana. 2. Hb < 13 g/dl en las primeras 24 hs de vida. 3. Hb < 13 g/dl y enfermedad pulmonar o cardíaca grave o IC o ARM. 4. Hb < 8 g/dl en RN estable con manifestaciones clínicas de anemia (taquicardia, taquipnea, apnea recurrente o disminución de la vitalidad) Transfusión en Pediatría Estudio inmunohematológico a niños menores de 4 meses
En niño: ABO y Rh Técnica en tubo con GR lavados
Test de Coombs directo Panel selector (si no hay muestra de la madre)
A la madre: Técnica en placa (con sangre entera)
Técnica en tubo (GR lavados) Panel selector
Muestra del BB: 2-3 ml de sangre con EDTA.
Muestra materna: 5-6 ml en tubo seco. Transfusión en Pediatría Dosis 10 ml/kg, en IC 5 ml/Kg (con un Hto. 80% por bolsa incrementa la Hb en 3 g/dl).
Volúmen de SH a transfundir
Peso del pte. x 3 x incremento de Hb
Goteo de la Transfusión Nº de gotas por minutos = Volumen x 20 Tpo. en minutos
Gotas x minuto = ml a infundir
3 ÷ T´ (hs) Tiempo a pasar 1 a 4 hs Transfusión en Pediatría Efecto Reológico de Hematíes Sobre Plaquetas (Fenómeno de Migración Axial)
El aumento de masa globular en
el centro del vaso desplaza las Hematíe Plaqueta plaquetas hacia la periferia mejorando la hemostasia. Transfusión en Pediatría Características de la sangre a transfundir
1- Sangre fresca < 7 días (<niveles de K, > nivel de 2,3 DPG).
2- La unidad de GR debe ser asignada a un solo paciente y alicuotada con no más
de 3 aperturas, no deben pasar mas de 24 horas desde la extracción de la primer alícuota (limita la exposición a diferentes donantes).
3- Termostatizada (disminuye injuria por frío).
4- ABO y Rh idénticos o compatibles (en RN si no se cuenta con muestra materna
transfundir GR O).
5- Utilizar equipos pediátricos volumétricos con abbocath 24-22 o butterfly 21-23.
Transfusión en Pediatría Transfusión en pequeños volúmenes
Conector estéril de tubuladuras
Bolsas cuádruples
Equipos volumétricos Sellador térmico de tubuladuras Transfusión en Pediatría Transfusión en niños mayores de 4 meses
Consideraciones
- Los valores normales de Hb y Hto son inferiores a los del adulto.
- Los niños tienen mayor tolerancia a valores bajos de Hb.
- Se debe considerar la entidad patológica causal de anemia.
Decisión de Transfundir Datos Clínicos + Síntomas de Anemia + Laboratorio Transfusión en Pediatría Entidades Clínicas mas frecuentes
Hemorragias agudas.
Cirugías de urgencia o complejas.
Anemias carenciales sintomáticas e infecciones.
Anemias hereditarias.
Enfermedades oncohematológicas.
Patologías perinatales (EHRN, TAN, TI, traumas del parto, etc).
Elección del componente
ABO-Rh idénticos o compatibles Dosis: 10ml/Kg, en 1-4 Hs Transfusión en Pediatría Criterios para la transfusión de CGR en niños mayores de 4 meses
Pérdida de sangre > al 15-20% del VST o signos y síntomas de
hipovolemia que no responden a la administración de fluidos
1- Anemia peri operatoria significativa:
a) Perdida de sangre intraoperatoria ≥ 15% vol. sanguíneo.
b) Hb < 8 g/dl preoperatoria cuando no existen otras
alternativas o postoperatoria < 8 g/dl con signos y síntomas de anemia.
2- Hb < 8 g/dl en ptes que reciben quimioterapia y/o radioterapia.
Transfusión en Pediatría Criterios (continuación)
3) Hb < 8 g/dl en pacientes con anemia crónica sin esperarse una
repuesta a la terapia medica y signos o síntomas de anemia.
4) Hb < 10 g/dl en transfusiones periódicas para suprimir la producción
de Hb endógena junto con quelantes del hierro. (anemia de células falciformes o smes. talasémicos)
5) Hb < 13 g/dl con enf. cardíaca grave o pulmonar severa que requieran AMR. Transfusión en Pediatría Criterios para la Transfusión de Plaquetas Concentrado plaquetario ABO idéntico o con plasma ABO compatible ( Ac anti-A y anti-B < 64). Dosis: 10ml/kg (CP: 5,5 a 6,5 x 10¹0) Contraindicación: PTT y trombocitopenia por heparina. Valorar la trombocitopenia inmunitaria.
PACIENTES NEONATOS
Estable sin sangrado ≤ 20 x 109
Comprometido sin sangrado ≤ 50 x 109
Con sangrado activo ≤ 100 x 109
Sometido a procedimiento ≤ 50 x 109 (excepto by pass
quirúrgico cardiopulmonar y neurocirugía ≤ 100 x 109) Transfusión en Pediatría Criterios para la Transfusión de Plaquetas
Niños mayores - < = 5.000 / ml alto riego de sangrado - Umbral 10.000 a 20.000 /ml insuficiencia medular QMT Trasplante de MO - < = 30. 000/ml tumores sólidos en SNC, colon, vejiga y ginecológicos. - < = 50.000 /ml en procedimientos quirúrgicos colocación de catéter - < = 100.000/ml sangrado activo, CCV, CID. Transfusión en Pediatría Estrategia para la Transfusión de Plaquetas
Trombocitopenia Aloinmune Neonatal (TAN)
Ac IgG maternos dirigidos contra Ag plaquetarios fetales (HPA-1a) heredados del
padre que se encuentran ausentes en las plaquetas maternas
Afecta a 1/2000-5000 R/N tanto en el primer embarazo como en los sucesivos
(recurrencia 80-90 %).
Complicación grave: HEMORRAGIA CEREBRAL
Terapia Transfusional: plaquetas maternas obtenidas por aféresis,
lavadas. Transfusión en Pediatría Transfusión de Plasma Fresco Congelado
Contiene todos los factores de coagulación lábiles y estables,
proteínas (albúmina) e inmunoglobulinas • Particularidades del RN y niños <4 meses: *factores de coagulación vitamina K depend: II – VII – IX – X * proteínas C y S e inhibidores de la coagulación. (antitrombínicos)
Poco margen de reserva agresiones patológicas.
Transfusión de Plasma Fresco Congelado Indicación - Deficiencias de factores K dep.: hepatopatías, sangrados o preparación quirúrgica, procedimientos invasivos. Enf hemorrágica del RN. - Neutralización del efecto de anticoagulantes orales - Sangrados en pacientes con CID, sepsis, o Transfusión masiva ( más de 1 volemia). - Deficiencia de prot C o S: Púrpura fulminante del RN (cuando no se disponga de concentrados específicos). - Cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y transplante hepático. - Recambio plasmático: PTT como solución de reposición o complemento sos dónde se repuso albúmina. - Déficit congénitos de factores cuando no se cuente con los concentrados específico. T P - KPTT = > 1,5 veces alargado PLASMA FRESCO CONGELADO Dosis y administración: RN y Niños: 10 – 20 ml / Kg cada 8 – 12 – 24 hs según etiología alteración hemostática Eleva la actividad de los factores en 30 %.
Debe ser ABO idéntico o compatible con el receptor.
Transfusión de Crioprecipitados
Actualmente el aporte de estos factores debe ser realizado por
productos concentrados de la industria farmacéutica.
Contienen: FVIII F vW F XIII Fibrinógeno fibronectina
Indicaciones: • Sangrado microvascular difuso o procedimiento invasivo con tasa de fibrinógeno < 100 mg / dl. • Disfibrinogenemias. ( CID, sepsis, fibrinólisis) • Sangrado o procedimiento invasivo en déficit de Factor XIII. • Hemofilia A y Enf de V. Willebrand cuando no se dispone de concentrados liofilizados.
Dosis y administración: 1 U cada/ 6 –7 Kg.
Se administran cada 8 – 12 hs. Deben ser ABO compatibles. Transfusión en Pediatría Acondicionamiento de Hemocomponentes en Situaciones Especiales
Paciente con reacción alérgica
Premedicar 30 minutos antes de la transfusión
Reacción
Desplasmatizar la unidad
Reacción
Lavar la unidad Transfusión en Pediatría Centrífuga Prensa
Botón plaquetario Resuspensión
Transfusión en Pediatría Acondicionamiento de Hemocomponentes en Situaciones Especiales
Leucorreducción
GR: aloinmunización HLA
Prevención de RFNH CP: citoquinas pirógenas liberadas de los leucocitos durante el almacenamiento
Prevención de refractariedad plaquetaria
Disminución de la incidencia de CMV (TMO, TIU, neo hasta 1 año)
Disminuir el riesgo de rechazo al transplante CPH alogénico.
Prevención aloinmunizacón HLA
Transfusión en Pediatría Plaquetas por Filtración de Aféresis Plaquetas
Filtración de GR
Filtro
Transfusión en Pediatría Acondicionamiento de Hemocomponentes en Situaciones Especiales Probabilidad de desarrollo de Irradiación Transplante hematopoyético EICH en neonatos Enf. hematológicas malignas Transfusión I.U. ( Enf . de Hodking)
Pte. Inmunocompetente Transfusión en Pediatría Irradiador
- Radio nucleótido de Cs 137.
- Vida ½ 30 años.
- 25 Gy en el centro de la unidad.
- 15 Gy en la periferia de la unidad.
- La unidad es acompañada por una
órden de irradiación al CRH. Transfusión en Pediatría Acondicionamiento de Hemocomponentes en Situaciones Especiales
Estrategia Transfusional en CCV
Unidades de menos de 5 días de extracción.
Unidades irradiadas.
Disminuir carga transfusional.
La primer unidad de SH se utiliza para alimentar la bomba de CEC.
El resto se infunde en volumétricos de 140 ml según necesidad ( pte. > 10 Kg
15-20 ml/Kg).
La hemostasia se lleva a cabo con PFC, plaquetas y CCP.
Puerta con cierre autosellante CONTENEDORES PARA Toma de aire Conector rompe coaguló HEMOCOMPONENTES
Escala en CC
Bolsa para transferencia
de hemocomponentes Bureta para Cama de goteo con transfusión de filtro hemocomponentes Transfusión en Pediatría Acondicionamiento de Hemocomponentes en Situaciones Especiales Infusión por Vías de Pequeño Calibre
Vol. de purgado SH solicitado Carga de SH Carga de S.F. del perfus
20 30 5 30 40 5 40 50 5 15 ml 50 60 10 60 70 10 70 80 10 70 90 10 CONCLUSIONES El uso de sangre y componentes es trascendente e indispensable en numerosas situaciones clínicas que afectan a los niños.
A pesar de la amplia seguridad que se ha logrado con los componentes
sanguíneos, subsisten peligros potenciales, infecciosos e inmunológicos, que obligan a revisar permanentemente sus indicaciones.
En pediatría se debe ser muy minucioso en el control de los volúmenes a
transfundir, los ritmos de infusión, la elección correcta del hemocomponente, así como en la detección de efectos adversos que pueden producir las transfusiones sanguíneas.
Actualmente existen procedimientos especiales de alta complejidad que
permiten realizar tratamientos específicos, en pacientes de muy bajo peso y pequeña volemia. Bibliografía - Manual Técnico 17ª ed. 20 cap.24 .
- Di Pascuale-Borbolla Escoboza. Manual de Medicina Transfusional. 2005,
cap. 15.
- Simon J, Kinsey S. Pediatric transfusion. Vox Sang 2001; 18:1.
- Protocolos de Procedimientos Hospital de Niños V.J. Vilela.
- Revista Argentina de Transfusión (Vol. XXXIII, 2007).
- S. Barcelona,C.H. Cote,A. Thompson
Intraoperative pediatric blood transfusion therapy: a review of common issues. Part II: Transfusion therapy, special considerations, and reduction of allogenic blood transfusions Paediatr Anaesth, 15 (2005), pp. 814-830 GRACIAS POR SU ATENCIÓN
