Sindrome Coronario Agudo Ibañez Arita 2023

Síndrome
Coronario
Agudo
-Daniel Ibáñez
-Oscar Arita
-Dra. María José Quijada

INTRODUCCIÓN
• La primera causa de muerte en países desarrollados es la enfermedad
cardiovascular; la más prevalente y la que se asocia a mayor
morbimortalidad es la enfermedad coronaria.
• El síndrome coronario agudo se produce en la mayoría de los casos
por rotura de una placa de ateroma que produce trombosis local y
disminución/obstrucción del flujo coronario, pero existen otras
causas:
– Aumento de la demanda miocárdica
– Disminución del aporte de oxigeno al miocardio
– Causas no cardiológicas
Anatomía
del
corazón
ARTERIAS
CORONARIAS
CAUSAS
ARTEROESCLEROSIS
CAUSAS
ESPASMO CORONARIO
DISMINUCION
DE FLUJO
SANGUINEO
Consecuencias SCA
 ANGINA DE PECHO INESTABLE
 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
 MUERTE SUBITA
CLASIFICACIÓN
• Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST): se puede manifestar
como depresión persistente o transitoria del segmento ST, inversión de las ondas T, ondas T
planas o pseudonormalización de las ondas T o incluso electrocardiograma (ECG) normal.
– Si elevación de los marcadores de daño miocárdico  infarto agudo de miocardio sin
elevación del ST (IAMSEST)
– Si no hay elevación enzimática angina inestable
• Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST): se manifiesta con
elevación persistente del ST (> 20 min) oclusión coronaria aguda total. También pacientes
con dolor torácico y bloqueo completo de la rama izquierda (BRIHH) de nueva aparición.
CLÍNICA
• Dolor retroesternal tipo opresivo con irradiación al brazo izquierdo, el
cuello o la mandíbula, que puede ser intermitente o persistente
(SCACEST normalmente) acompañado de cortejo vegetativo, dolor
abdominal disnea o síncope
• En el 30% de los casos, los sintomas son Atipicos
– Dolor epigástrico, indigestión, dolor punzante, dolor pleurítico
o disnea
– Mas frecuente en >75 años, mujeres, DM, IR y enfermedad
coronaria previa
DIAGNÓSTICO
Diagnostico por clínica compatible + electrocardiograma 10 minutos siguientes al primer

contacto medico
Pruebas complementarias:
• Rx tórax: para descartar otras causas, no debe retrasar el tratamiento
DIAGNÓSTICO
La determinación seriada de biomarcadores es obligatoria en pacientes con
sospecha de SCA.
– Troponinas I o T: comienzan a elevarse en las 3-4 primeras horas del

inicio de los síntomas (pueden no elevarse hasta las 12 h, por lo que es
recomendable seriarlas hasta ese período) y pueden mantenerse
elevadas hasta 2 semanas después del evento.
– Troponina ultrasensible (TnUs): más sensible que las anteriores, tiene u
n alto valor predictivo negativo, pero da lugar a más falsos positivos. Es
de elección en el momento actual.
DIAGNÓSTICO
Las troponinas se pueden encontrar ELEVADAS POR OTRAS PATOLOGIAS:
– Taquiarritmias y bradiarritmias – Embolia o hipertensión pulmonar

– IC – Disfunción renal aguda o crónica
– Urgencias hipertensivas – Espasmo coronario
– Miocarditis
– Cardiomiopatía de estrés (tako-tsubo)
– Disección aórtica
– Cardiopatía estructural (estenosis
aórtica)
-Shock/sepsis/quemaduras)
– Enfermedades críticas
TRATAMIENTO
GENERAL
• Medidas generales
– Reposo
– Monitorizacion cardíaca, PA y SpO2
– Oxigenoterapia si saturacion <o= a 90%
– Canalización de dos vias venosas perifericas
– Extracción de sangre para Laboratorios
TRATAMIENTO GENERAL
• Fármacos
– Control del dolor
• 2-5 mg de cloruro mórfico al 1% IV y repetir cada 10 – 15 minutos si precisa.
• Evitar aines
– Nitratos: no si sospecha de disfuncion de ventriculo derecho o en pacientes que
tomen inhibidores de la fosfodiesterasa
• Solinitrina 0,4-0,8 mg SL: para descartar inicialmente componente de espasmo
coronario reversible o ante la recidiva de una crisis de angina. Indicada si TAS >
90mmhg y FC>50 lpm.
• Solinitrina forte iv continua (50 mg en 250 cc de. Suero glucosado al 5%). Iniciar a
4ml/h y ajustar según PA o síntomas. Recomendada en casos de isquemia
persistente, IC o para el control de TA elevada.
TRATAMIENTO GENERAL
Betabloqueantes: Disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno. Recomendados en las

primeras 24 horas de un SCA en pacientes estables:
• Atenolol 25-50mg/día vo en dosis única o cada 12 horas si la FEVI es normal
• Carvedilol 3,125-6,25mg/12 horas VO o bisoprolol 2,5- 5mg/24h VO o metoprolol 25-
50mg/8h VO (con inicio a dosis bajas y titulación posterior de manera ambulatoria) ante
disfunción del ventrículo izquierdo
NO se recomienda su uso IV sistemático
CONTRAINDICADOS EN: IC, shock cardiogénico, hipotensión arterial, bradicardia (FC<50 lpm),
trastornos de la conducción aurículoventricular, hiperreactividad bronquial y en SCA secundarios
a consumo de cocaína
Antagonistas del calcio: Indicados en control de isquemia
en pacientes con mala respuesta a nitratos y betabloqueantes.
• No dihidropiridínicos (diltiazem o verapamilo)
• Dihidropiridínicos (amlodipino o nifedipino)
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA):

Administración por vía oral en todos los pacientes.
• Enalapril 2,5-5 mg/12 horas, ramipril 2,5-5 mg/24 horas, lisinopril
2,5-5mg/24 horas o captopril 25mg/8 horas con titulación
ambulatoria posterior
● Estatinas: Administrar precozmente a dosis altas a todos los pacientes
● (salvo contraindicación), para objetivo LDL < 70 mg/dl
• Atorvastatina 40-80mg/24 horas
• Rosuvastatina 20-40mg
Criterios de INCLUSIÓN
Angina INESTABLE (disconfort o dolor torácico
isquémico) + ECG sin elevación persistente del
segmento ST
Criterios de EXCLUSIÓN
SÍNDROME • Angina de pecho ESTABLE
CORONARIO • SCA en los que debe plantearse la posibilidad de tratamiento de
AGUDO SIN reperfusión mediante angioplastia primaria o fibrinólisis:
ELEVACIÓN DE ST – Descenso de ST en V1-V3 con criterios compatibles con IAM
(SCASEST) con elevación de ST
de cara posterior
– ECG que no permita descartar el tratamiento URGENTE de reperfusión
(Bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss) y en los que hay
sospecha clínica de IAM
– Situaciones que requieren evaluación adicional a este
protocolo y tratamiento prioritario (arritmias, crisis
hipertensiva, shock, alteración del nivel de conciencia o
síntomas focales neurológicos)
– Sospecha de Infarto de Miocardio secundario a un
desequilibrio isquémico (IM tipo 2)
ATENCIÓN
INICIAL
ECG Breve anamnesis y Evaluar riesgo Obtener marcadores

exploración orientada a isquémico y el cardíacos,
(12 o más seleccionar la estrategia de hemorrágico bioquímica,
derivaciones) tratamiento hemograma y
coagulación, RX de
tórax
TRATAMIENTO INMEDIATO
• Morfina
• Oxígeno
• Nitritos
• Acido acetil salicílico
ESTRATIFICACIÓN PRECOZ DE
RIESGOS
• RIESGO ISQUÉMICO:
– GRACE (escala más precisa)
• Riesgo alto con complicaciones
• Riesgo alto(>140)
• Riesgo moderado (109-140)
• Riesgo bajo (<108)
• RIESGO HEMORRÁGICO:
– CRUSADE
• Riesgo alto > 50
• Riesgo bajo <49
ESCALA GRACE
RIESG O
ISQUÉMIC O
CLASIFICACIÓN
CRUSADE
TRATAMIENTO
ANTIAGREGANTE
 Acido Acetil Salicílico (AAS)
 Inhibidores reversibles del P2Y12

Ticagrelor
 Inhibidores NO reversibles del P2Y12

Clopidogrel
Prasugrel
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
Fondaparinux Heparina Bajo Peso Molecular (HBPM)
Heparina No Fraccionada (HNF)

Sindrome
Coronario
Agudo
Elevación del ST
DIAGNÓSTICO
Es criterio diagnóstico la supradesnivelación del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas:
– En V2-V3 ≥ 2,5 mm (varones < 40 años), ≥ 2 mm (varones > 40 años) o ≥ 1,5 mm en

mujeres.
– En el resto de derivaciones ≥ 1 mm.
– En infartos agudos de miocardio (IAM) inferiores se recomienda realizar derivaciones
derechas (v3r y v4r) y derivaciones posteriores (v7-v9) para identificar la afectación
de los ventrículos derecho y posterior, respectivamente.
TRATAMIENTO
• Manejo inicial:
–ECG de 12 derivaciones.
–Oxigeno si saturacion O2<90%
–Morficos y nitratos.
CUIDADOS POST TERAPIA
DE REPERFUSIÓN
• Ingreso en UCI coronaria

• Monitorizacion continua durante minimo24 horas
• Movilización precoz desde el primer día
• Medidas farmacológicas de prevención secundaria
• Control de factores de riesgo: abandono de hábitos tóxicos, cambios
en el estilo de vida, control de peso, control estricto de HTA, DM
TRATAMIENTO IV
CONTRAINDICACIONES DE LA FIBRINOLISIS
ABSOLUTAS RELATIVAS
Hemorragia intracraneal o ictus de origen AIT en los 6 meses previos
desconocido previo
Ictus isquemico en los 6 meses previos Anticoagulacion oral
Afectación del sistema nervioso central Embarazo o primera semana postparto
(tumor, malformacion arteriovenosa etc..)
Traumatismo mayor, cirugía, TCE en el mes HTA refractaria (TAS >180 mmHg y/o TAD
previo >110 mmHg)
Sangrado gastrointestinal en el mes previo Enfermedad hepática avanzada
Sangrado activo (excepto menstruación) Endocarditis infecciosa
Disección aortica Ulcera péptica activa
Punción no compresible en las ultimas 24 Reanimación cardiopulmonar prolongada o
horas (punción lumbar, biopsia hepática) traumatica
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Tratamiento antitrombótico
Tratamiento betabloqueante
PARA
RECORDAR…
• La ecocardiografía no es necesaria realizarla de rutina en urgencias ni debe
retrasar el inicio del tratamiento. Sería recomendable en pacientes con SCA con
inestabilidad hemodinámica y/o sospecha de complicación mecánica.
• No hay que administrar nitratos ante la sospecha de IAM de ventrículo derecho o

a pacientes que hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa-5.
• Es fundamental la estratificación del riesgo isquémico en los pacientes con

SCASEST de forma precoz para identificar a aquellos con mayor riesgo de
presentar complicaciones mortales o nuevos eventos coronarios a corto o largo
plazo.
¡GRACIAS!

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-Dra. María José Quijada

 ANGINA DE PECHO INESTABLE

 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Diagnostico por clínica compatible + electrocardiograma 10 minutos siguientes al primer

– Troponinas I o T: comienzan a elevarse en las 3-4 primeras horas del

– Taquiarritmias y bradiarritmias – Embolia o hipertensión pulmonar

Betabloqueantes: Disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno. Recomendados en las

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA):

ECG Breve anamnesis y Evaluar riesgo Obtener marcadores

 Inhibidores reversibles del P2Y12

 Inhibidores NO reversibles del P2Y12

Fondaparinux Heparina Bajo Peso Molecular (HBPM)

Heparina No Fraccionada (HNF)

– En V2-V3 ≥ 2,5 mm (varones < 40 años), ≥ 2 mm (varones > 40 años) o ≥ 1,5 mm en

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