PSICOLOGÍA

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 300.3 (F42)

Criterios diagnósticos
A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan,
en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la
mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o
neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Comportamientos o actos mentales repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a
una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la
ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos
comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los
destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
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Criterios diagnósticos
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo o causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia o a otra afección médica.
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental.
Especificar si:
Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno
obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas, o que pueden ser ciertas o
no.
Con poca introspección: El sujeto piensa que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo
son probablemente ciertas.
Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está completamente
convencido de que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son ciertas.
Especificar si:
El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics.
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Epidemiología
La prevalencia anual del TOC en Estados Unidos es de 1,2 %, y la observada a nivel
internacional es similar (1,1-1,8 %). Mujeres > Hombres (edad adulta) y Hombres > Mujeres
(infancia). Síntomas obsesivos (25%). 6º Trastorno mental que genera más años de
incapacidad.
Consecuencias funcionales
El TOC está asociado con una menor calidad de vida, así como con altos niveles de deterioro
en la vida social y laboral. El deterioro sucede en muchos dominios diferentes de la vida y se
asocia con la gravedad de los síntomas. El deterioro puede ser debido al tiempo que se emplea
en las obsesiones y las compulsiones. Evitar las situaciones que pueden desencadenar las
obsesiones o compulsiones también puede restringir gravemente el funcionamiento.
También pueden producirse consecuencias en la salud. Por ejemplo, los individuos con
problemas de contaminación pueden evitar los hospitales o desarrollar problemas
dermatológicos. Cuando el trastorno comienza en la niñez o en la adolescencia, los individuos
pueden experimentar dificultades del desarrollo.
El resultado puede ser pocas relaciones significativas fuera de la familia y una falta de
autonomía y de independencia financiera fuera de su familia de origen.
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Factores de riesgo y pronóstico

Temperamentales. Los síntomas de interiorización, la mayor emotividad negativa y la
inhibición del comportamiento en la infancia son posibles factores de riesgo
temperamental.
Ambientales. El maltrato físico y sexual en la infancia y otros sucesos estresantes o
traumáticos se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar TOC. Algunos niños
pueden desarrollar repentinamente síntomas obsesivo-compulsivos que se han asociado
con diferentes factores ambientales, incluidos varios agentes infecciosos y un síndrome
autoinmune postinfeccioso.
Genéticos y fisiológicos. La tasa de TOC en los familiares de primer grado de los
adultos con TOC es aproximadamente dos veces mayor que entre los familiares de
primer grado de los que no tienen el trastorno; sin embargo, entre los familiares de
primer grado de los individuos con un inicio del TOC en la niñez o en la adolescencia,
la tasa se incrementa 10 veces. La disfunción de la corteza orbitofrontal, de la corteza
cingulada anterior y del cuerpo estriado está fuertemente implicada.
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Riesgos de suicidio
Los pensamientos suicidas se producen en aproximadamente la mitad de los individuos con TOC
en algún momento de la vida. También se refieren intentos de suicidio en hasta una cuarta parte
de las personas con TOC; la presencia comórbida del trastorno depresivo mayor aumenta el
riesgo.
Comorbilidad
• Trastornos de ansiedad (76%).
• Trastorno depresivo o bipolar (63%) / Trastorno depresivo mayor (41%).
• Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo (del 23 al 32%).
• Trastorno de tics (30%) / Trastorno de Tourette.
• Trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados (trastorno dismórfico corporal,
tricotilomanía y excoriación).
• Trastornos del control de los impulsos (trastorno negativista desafiante).
• Esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (12%).
• Trastornos de la conducta alimentaria /anorexia nerviosa y bulimia nerviosa).
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Clasificaciones
• Clasificación de Marks:
1. Obsesiones.
2. Lentitud sin rituales visibles: más frecuente en hombres.
3. Rituales compulsivos con obsesiones:
- Limpieza (51%): más frecuente en mujeres.
- Repetición (40%).
- Comprobación (38%): más frecuente en hombres.
- Orden (9%):
- Acumulación (2%): no es equivalente al Síndrome de Diógenes.
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• Clasificación de Silva y Rachman:

1. Compulsiones de limpieza lavado: mas frecuente en mujeres.
2. Compulsiones de comprobación: por igual em ambos sexos.
3. Otro tipo de compulsiones manifiestas.
4. Obsesiones no acompañadas de conducta compulsiva manifiesta (rituales mentales).
5. Lentitud obsesiva primaria: más en hombres (egosintónica).
• Ruscio (2010): obsesión y compulsión más frecuentes (contaminación / comprobación).
• Rachman: polución mental (suciedad interior por acontecimientos mentales inaceptables).
• Clasificación de Lee y Kwon: reactivas y autógenas.
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• Clasificación del grupo de Foa (Kozak, Foa y McCarthy, 1988):

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Modelos explicativos (Etiología)

• Modelos biologicistas:
- Hipótesis genética.
- Hipótesis neurobiológica: ganglios basales (compulsiones) – lóbulo frontal (obsesiones).
- Hipótesis de la neurotransmisión:
. Hipótesis serotoninérgica: déficit de serotonina (más popular).
. Hipótesis dopaminérgica: exceso de dopamina.
• Modelos psicológicos:
- Modelo psicodinámico (Freud): primer modelo psicológico del TOC. Consecuencia de
mecanismos de defensa (regresión) -> fijación de la lívido en epaba sádico-anal.
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- Modelos basados en las teorías del aprendizaje:

. Condicionamiento clásico.
. Modelo bifactorial de Mowrer: obsesiones (CC) y compulsiones (CO, Ref. -).
- Reformulaciones: teoría del doble refuerzo de Hernstein, teoría de la preparación
de Seligman, teoría de la incubación de Eysenck.
- Modelos basados en el aprendizaje social: Rachman, Emmelkamp, Hoestra.
- Modelos cognitivos:
. Carr, Mc Fall y Wollersheim: síntomas TOC resultado de 2 valoraciones (Lazarus):
- Valoración irreal sobre amenaza / Valoración errónea sobre recursos propios.
. Barlow: 2 vulnerabilidades (biológica y psicológica).
. Reed: déficit en el procesamiento de la información.
. Foa y Kozak: deterioro en prototipos de memoria afectiva y déficits cognitivos.
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. Salkovskis: EE -> Ideas obsesivas intrusivas -> Esquemas disfuncionales - > PAN.
Los PAN y no las obsesiones son los que generan malestar, disforia y ansiedad.
. Modelo metacognitivo (Wells): disparador (pensamiento intrusivo) activa metacog.:
- Fusión pensamiento – acción.
- Fusión pensamiento – evento.
- Pensamiento o fusión de objeto.
. Grupo de Stanley Rachman: interpretaciones catastrofistas erróneas sobre el
significado de los pensamientos intrusivos.
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Tratamientos
• Según Marino Pérez:

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN

DE RESPUESTA (EPR)
1. Tratamiento bien establecido a) EPR
b) Farmacoterapia
2. Tto. probablemente eficaz
3. Tto. en fase experimental a) EPR + terapia cognitiva o
farmacoterapia

• Según Vallejo: EPR, terapias cognitivas y farmacoterapia (ISRS).

 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 300.3 (F42)

• Técnicas empleadas
TOC
EE DESENCADNANTES DE ANSIEDAD
Externos
Exp. prolongada en vivo / DS en vivo / Exp. con intención paradógica
Técnicas Pensamientos
Exposición Inundación en imaginación / DS en imaginación / Saciación / IP
Consecuencias temidas
Inundación en imaginación / Saciación / IP
RR REDUCTORAS DE ANSIEDAD
Conductual
Técnicas
Prevención de respuesta
Bloqueo
Cognitiva
Detención del pensamiento / Aversión cinta de goma
 CASO CLÍNICO (UCP 2020) (DERIVACIÓN)

Motivo de ingreso
Varón que ingresa desde la UAP el 16/07/2020 para continuar proceso de estabilización
clínica, a la espera de cama en la UPD.
El ingreso en UAP fue involuntario, el 05/06/2020, por abandono de tratamiento,
exacerbación de síntomas y alteraciones conductuales con heteroagresividad en el
domicilio.
 CASO CLÍNICO (UCP 2020) (EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA)
Motivo: valoración funcional de funcionamiento cognitivo.
Procedimiento:
• Entrevista clínica con el paciente.
• Observación directa en el entorno de la unidad y en terapia ocupacional.
• Psicometría:
- K-BIT (Test breve de inteligencia de Kaufman).
- Tesen (Test de los Senderos).
- Memoria verbal de textos (inmediata y diferida) y abstracción verbal (TBA).
- SCIP-S.
- ASDI (Entrevista diagnóstica para el síndrome de Asperger) – Madre.
- CBS (Escala de comportamiento de Cambridge).
- Faux Pas (Test de las meteduras de pata).
- Creencias de primer y segundo grado (Sally y Heladero).
- Hinting task.
- EHS (Escala de habilidades sociales).
 CASO CLÍNICO (UCP 2020) (RESULTADOS)

 La capacidad intelectual general se encuentra dentro del rango normal-medio. CI

compuesto de 92; Pc: 30. NC 90% (82-102).
 CI en vocabulario de 97 (categoría media); Pc: 42. NC 90% (85-109). Nivel de desarrollo
del lenguaje, caudal de información y nivel de conceptualización verbal alcanzado.
Medida de la inteligencia cristalizada, modo de aprendizaje y solución de problemas en
relación con la escolarización formal y las experiencias culturales.
 CI en matrices de 93 (categoría media); Pc: 32. NC 90% (82-104). Habilidades no
verbales y capacidad para resolver nuevos problemas (relaciones y analogías). Medida de
la inteligencia fluida en relación con la genética.
 Diferencia entre vocabulario y matrices – no significativa.
 Atención: no presenta problemas en atención selectiva o sostenida, pero sí en atención
alternante (TESEN).
 Memoria y capacidad de abstracción verbal: se encuentran en rango normal (TBA).
 Funciones ejecutivas: puntuaciones significativamente por debajo de la media.
Dificultades en la capacidad de juicio práctico, flexibilidad cognitiva, velocidad de
procesamiento y planificación.
 Déficits en cognición social.
 CASO CLÍNICO (UCP 2020) (DIAGNÓSTICO)

• Diagnóstico de patologías mentales:

- F84.5 Trastorno de Asperger con alteraciones conductuales asociadas
(299.80).
- F42 Trastorno Obsesivo – Compulsivo (300.30).

• Diagnóstico social:
- Z65.9 Problemas relacionados con circunstancias psicosociales no
especificadas.
- Z63.5 Ruptura familiar por separación y divorcio.
- Z73.9 Problema relacionado con la dificultad de gestión de vida, no
especificado.
- Z60.9 Problema relacionado con el ambiente social, no especificado.
 CASO CLÍNICO (UCP 2020) (EVOLUCIÓN)

• Al ingreso: oposicionista, inadecuado, continuas llamadas de atención y dificultad

para cumplir las normas de la unidad. Invasivo e intolerante. Querulante (quejas
repetidas).
• Durante el ingreso: crisis de ansiedad puntual. Mejoría gradual de su tolerancia a la
frustración y de su adaptación a la dinámica de la unidad. Debido a la ausencia de
problemas en el control de los impulsos, se abandona la idea de ingreso en UPD.
Participación con interés en las actividades de TO y grupos de psicología (HHSS y
metacognición). Esfuerzo por establecer relaciones y hacer las cosas de manera
adecuada; no obstante, grave alteración en la capacidad de vincular, tanto con el
personal como con otros usuarios (clínica TEA). Persisten múltiples rituales que si
bien interfieren en su funcionamiento cotidiano (le hacen demorarse en exceso),
vive de forma egosintónica.
• Permiso terapéutico (15 días): debido a su mejoría en la dinámica familiar,
regulación emocional y aceptación de límites. La madre informa de una adecuada
convivencia. Al mismo tiempo, se cursa petición de derivación al CRPS.
• Alta en la unidad: el 30/10/2020.
 CASO CLÍNICO (UCP 2020) (DERIVACIÓN CRPS Y ALTA)

El 16/10/2020 es valorado y admitido en el CRPS, con incorporación prevista en la

primera quincena de noviembre.
• Entre los objetivos recomendados se plantean seguir trabajando:
- Habilidades de interacción social.
- Regulación emocional.
- Activación conductual.
- Adherencia a tratamiento psicofarmacológico.
- Identificación de actividades ocupacionales y laborales acordes a sus
circunstancias personales.
- Apoyo y orientación a la familia en el manejo de conductas disruptivas.
• Recomendaciones al alta:
- Toma rigurosa de la medicación y acudir a revisión a su ESM.
- Vida activa y ordenada. Horarios regulares de comidas y de sueño.
- Evitar alcohol, otros tóxicos y excitantes.
 CASO CLÍNICO (UCP 2020) (DUDAS CLÍNICA TOC)

• Clínica TOC:
- Rituales en el baño, consistentes en lavado excesivo, especialmente de
genitales. También, tocamientos de genitales sin lavado. Interfieren
funcionamiento cotidiano (demoras excesivas). EGOSINTÓNICOS.
- Pensamientos e imágenes obsesivas relacionados con situaciones vividas en
la adolescencia (posible bullying). Generan malestar. EGOSDISTÓNICOS.
• ¿Relación clínica TOC (en especial, rituales en el baño) en contexto de un trastorno
de Asperger (criterio B)?
• ¿Secuencia funcional? ¿Conexión Pensamientos obsesivos -> Rituales en el baño?
¿Alivio ansiedad?