NOM OO4 SSA3 2012, Del Expediente Clínico

ESCUELA DE ENFERMERÍA DE
APATZINGÁN
LIC. EN ENFERMERÍA
EQ
UI
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM- PO
#2
004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO
-STHEPHANYE IZAZAGA
-VERONICA JAIMES
-MIGUEL LEMUS
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Campo de
Introducción Objetivo Definiciones
aplicación
01 02 03 04
Generalidades Expediente clínico en Notas médicas en
05 consulta general y de
especialidad
urgencias y
hospitalización
06 07
01 INTRODUCCIÓN
La revisión y actualización de esta norma, tiene como
propósito establecer con precisión los criterios científicos,
éticos y administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, conservación y confidencialidad
del expediente clínico.
El cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio
para el personal del área de la salud, de los sectores
público, social y privado que integran el Sistema Nacional
de Salud.
02 OBJETIVO
Establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, conservación, propiedad,
titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
03 CAMPO DE APLICACIÓN
De observancia obligatoria para el personal del área de
la salud y los establecimientos prestadores de servicios
de atención médica de los sectores público, social y
privado, incluidos los consultorios.
04 DEFINICIONES
01 Expediente clínico: Conjunto único de información y
datos personales de un paciente, que se integra dentro
de todo tipo de establecimiento para la atención médica,
ya sea público, social o privado.
02 Paciente: A todo aquel usuario beneficiario directo de la
atención médica.
03 Atención médica: Conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo, con el fin de promover,
proteger y restaurar su salud.
Hospitalización: Al servicio de internamiento de pacientes
04 para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como,
para los cuidados paliativos.
Consentimiento informado: A los documentos escritos,
signados por el paciente o su representante legal o
05
familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se
acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines
diagnósticos,
Urgencia: A todo problema médico-quirúrgico

06 agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o
una función y requiera atención inmediata.
05 GENERALIDADES
------+Los prestadores de servicios de atención médica estarán
obligados a integrar y conservar el expediente clínico los
establecimientos serán solidariamente responsables respecto del
cumplimiento de esta obligación.
-----+Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del
prestador de servicios médicos que los genera.
-----+El médico, los profesionales o personal técnico que
intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de
cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y
profesional.
EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y
06 DE ESPECIALIDAD
Deberá contar con:
Historia Clínica: Nota de evolución:
 Interrogatorio  Evolución y actualización
 Exploración física del cuadro clínico
 Resultados previos  Signos vitales
 Diagnósticos o problemas  Resultados relevantes de
clínicos los estudios que hayan
 Pronóstico sido solicitados
 Indicación terapéutica. previamente
 Diagnósticos o problemas
clínicos
Nota de Interconsulta:
 Criterios diagnósticos
 Plan de estudios
 Sugerencias Nota de referencia/traslado:
diagnósticas y  Establecimiento que envía
tratamiento  Establecimiento receptor
 Resumen clínico, que
incluirá como mínimo:
--Motivo de envío
--Impresión diagnóstica
NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
07 Y HOSPITALIZACIÓN
URGENCIAS:
Inicial: Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:
 Fecha y hora en que se otorga el servicio
 Signos vitales
 Motivo de la atención
 Resumen del interrogatorio
 Exploración física y estado mental
 Resultados de los estudios de los servicios auxiliares
 Diagnósticos o problemas clínicos
 Tratamiento y pronóstico.
HOSPITALIZACIÓN :
Inicial: Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:
De ingreso: Deberá elaborarla el médico que ingresa al
paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:
 Signos vitales
 Historia clínica
 Nota de evolución
 Nota de referencia/traslado
 Nota Preoperatoria
 Nota postoperatoria
 Nota de egreso
VIGENCIA Y
08
APENDICE
Esta norma, entrará en vigor a los 60 días naturales,
contados a partir de la fecha de su publicación en el
Diario Oficial de la Federación.
¡Gracias!
¿Tienes alguna
pregunta?

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