Caso 1 Mi

H. G. Z.
Universidad Autónoma del Estado de Morelos
5 Facultad de Medicina
CASO CLÍNICO
Hemorragia de Tracto
Digestivo Alto de Origen No
Variceal
MARÍA JOSÉ CASTILLO BARRAGÁN
MEDICO INTERNO DE PREGRADO
MEDICINA INTERNA
FICHA DE IDENTIFICACION
• NOMBRE: BQG
• 1592760187-0 4M1936OR
• MASCULINO
• Edad: 71 años
• Domicilio: Callejón Cleotilde Sosa No. 8, Col. Plan de Ayala,
Zacatepec Morelos.
• Lugar y Fecha de nacimiento: Edo. De México
01/Diciembre/1936
• Ocupación: Campesino
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• Padres finados desconoce causa.

• Diabetes mellitus II: 2 hermanos.
• Resto interrogados y negados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
• Vive en casa propia, construida con materiales perdurables,

cuenta con todos los servicios de urbanización, de una planta,
4 habitaciones, 1 baño, habitada por 2 personas, zoonosis
negativa.
• Alimentación refiere buena en cantidad y calidad.
• Higiene: Baño y cambio de ropa interior y exterior 1 vez por
día, lavado de dientes 2 veces/día, lavado de manos frecuente
cada vez que lo requiere.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
• Tabaquismo positivo suspendido hace 6 meses.

• Alcoholismo “social” sin llegar al estado de embriaguez.
• Niega crónico-degenerativos, Alérgicos, transfusionales,
tarumáticos negados.
• PO Colocación de lente intraocular en ojo izquierdo hace 4
años.
• Fiebre por Chikungunya tratado con Prednisona, suspendido
1 semana anterior a su internamiento así como AINEs no
especificados.
PADECIMIENTO ACTUAL
• Inicia 5 días anterior a su ingreso con ataque al estado general,

astenia, adinamia, dolor en región lumbar de intensidad 6/10
sin irradiaciones, disnea de medianos esfuerzos, niega fiebre,
u otra sintomatología asociada.
• SV: TA 100/60 FC:68x’ FR: 18x’ T:36.5º

EXPLORACIÓN FÍSICA
• Habitus exterior: Paciente de edad aparente acorde a la cronológica,

neurológicamente íntegro, despierto, alerta, reactivo, facies no
característica, en posición libremente escogida, íntegro, bien
conformado, de biotipo ectomórfico, palidez mucotegumentaria ++.
• Cabeza: Normocéfalo sin endostosis ni exostosis, buena implantación

capilar, pabellones auriculares de correcta implantación, conductos
auditivos permeables, ojos simétricos, pupilas izquierda no valorable
por colocación de LIO, nariz central, narinas permeables, boca sin
alteraciones, palidez de mucosa oral ++.
• Cuello: Cilíndrico, tráquea central, desplazable, pulsos carotídeos

presentes, sin soplos, no hay ingurgitación yugular, sin
adenomegalias ni tumoraciones palpables, Tiroides no palpable.
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Tórax: Normolíneo, sin alteraciones ni malformaciones aparentes, adecuados

movimientos de amplexión y amplexación, a la auscultación murmullo
vesicular presente, buena entrada y salida de aire ambos hemitórax, ruidos
cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin soplos ni agregados.
• Abdomen: Blando depresible, no se palpan visceromegalias, peristalsis

presente, sin datos de irritación peritoneal. Giodanos negativos, puntos
ureterales no dolorosos.
• Genitales: Diferido
• Extremidades: Íntegras, simétricas, arcos de movimiento conservados, fuerza

normal (5/5 ED), con pulsos distales conservados, sin presencia de edema.
INTERROGATORIO
• Síntomas Generales: Astenia, adinamia, no hay escalofríos,

niega cambios recientes constitucionales, niega fiebre.
• Neurológico: Interrogado y negado
• Respiratorio: Disnea progresiva en los últimos 5 días,
llegandoa ser de medianos esfuerzos, no ortopnea.
• Cardiovascular: Interrogado y negado.
• Digestivo: Interrogado y negado.
• Genitourinario: Interrogado y negado
• Músculoesquélético: Interrogado y negado.
EXAMENES DE LABORATORIO
• BH:
Hb: 3.9 Hto: 11.6 Leu: 18.1 Neut: 87% Linf: 11% Mon: 4%
Eosinofilos: 0% Basófilos: 1% Plaquetas 259
TP 15.4s 80% TPT 54.8s INR 1.11
• QS: Glu 72 Urea 33.6 BUN 10.2 Creat 0.5
• ALT 16 AST 35 FA 168 DHL 211 Cloro 104 Potasio 4.2 Sodio 134
BT 0.31 BD 0.10 BI 0.21
Posterior a recabar exámenes de laboratorio se realiza en el
servicio de urgencias lavado gástrico con sospecha de HTDA,
se obtiene hemorragia positiva realizando lavado hasta
negativizar cuadro.
DIAGNÓSTICOS SINDROMATICOS
• SINDROME ANEMICO
DIAGNOSTICOS PRESUNCIONALES
• Hemorragia de Tracto Digestivo Alto
DIAGNOSTICO SOCIO-CULTURAL
• Paciente de la 8va década de la vida, con rol de padre y
cónyugue, con nivel socio-cultural y económico bajo,
proveedor económico, forma parte de una familia extensa, en
etapa de ciclo vital familiar vejez.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Enfermedad Ulcerosa Gástrica
• Gastritis Erosiva
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
• NOSOLOGICO: Hemorragia de Tracto Digestivo Alto
secundario a úlcera de Fondo Gástrico.
• ETIOLÓGICO: Hemorragia de Tracto Digestivo Alto
secundario a úlcera de Fondo Gástrico Pb Carcinoma
Borrmann III.
Hemorragia del tracto digestivo alto sec. a Pb Carcinoma
Gástrico Borrmann III.
TOMA DE DECISIONES
• Se trata de paciente senil sin antecedentes médicos de

relevancia que acude al servicio de urgencias con clínica de
síndrome anémico que se corrobora mediante exámenes de
laboratorio, documentándose anemia de tipo normocítica,
normocrómica sin datos de hemólisis, se sospecha de
hemorragia aguda de origen a determinar, debido al
antecedente de ingesta reciente de AINEs se realiza lavado
gástrico en sospecha de enfermedad ulcerosa, resultando
positivo a hemorragia, una vez identificada la causa de la
anemia, encontrándose el paciente estable clínicamente, a
pesar de un déficit importante de hemoglobina, se procede a
iniciar terapia reposicional para corregir anemia y poder
realizar estudio endoscópico que arroje un diagnóstico
definitivo, para normar tratamiento específico así como
pronóstico.
PRONÓSTICO:
• Malo para la función y la vida a mediano plazo, el

carcinoma de Borrmann tipo III es un tipo
histológico de carcinoma gástrico caracterizado por
lesiones difusas de límites impresisos que presenta
una o más ulceraciones.
• Según estudios la sobrevida anual observada en
pacientes con Carcinoma Gástrico tipo Borrmann III
es del 23.8%.
COMENTARIO DEL ALUMNO
• Se trata de un caso de Pb Carcinoma Gástrico Borrmann III que debuta

con Hemorragia del tracto digestivo alto cuya presentación clínica es
únicamente síndrome anémico.
• A pesar de no haber manifestaciones de sangrado digestivo alto como
hematemesis o evacuaciones melénicas, el antecedente de ingesta
reciente de AINEs orientó la búsqueda del sangrado a este nivel, siendo
prioritaria la estabilización hemodinámica se inició terapia reposicional
con múltiples transfusiones de paquetes globulares para posteriormente
realizar estudio endoscópico que reportó úlcera en fondo gástrico de
probable etiología maligna por lo cual se realizó toma de biopsia, sin
embargo clínicamente el paciente no muestra síndrome consuntivo u
otros que nos haga sospechar de un proceso neoplásico por lo que
inicialmente este no se consideró como un diagnóstico diferencial.
• El reporte endoscópico no reporta ninguna clasificación para la
enfermedad ulcerosa, principalmente últil para conocer el pronóstico de
nuevos eventos hemorrágicos.
HEMORRAGIA DEL TRACTO
DIGESTIVO ALTO
DEFINICIÓN
• Es la hemorragia o sangrado que se origina dentro del tracto
gastrointestinal proximal al ángulo de Treitz, incluye al esófago,
estómago y duodeno. Puede manifestarse con hematemesis,
melena o ambas y en ocasiones hematoquezia, o la presencia de
sangre en la SNG y puede condicionar estado de Choque
dependiendo la pérdida sanguínea.
• Frecuencia anual mundial va de 36 a 170 casos por 100,000
habitantes, con un promedio del 10% de mortalidad. En nuestro
país sin datos epidemiológicos suficientes.
DIGESTIVO ALTO
CLASIFICACIÓN
Variceal
Ocurre a partir de venas dilatadas

en el esófago distal o estómago
proximal sec. a hepatopatía
crónica
Principales causas, Cirrosis

postetílica en hombres y
Hepatitis C en mujeres.
DIGESTIVO ALTO
FACTORES DE RIESGO
• Presencia de H. Pylori
• El uso de AINEs (incluyendo ASA en dosis bajas)
• Estrés fisiológico
• Falla orgánica múltiple
• Quemaduras del más de 25-30% de la superficie corporal.
• Anticoagulantes orales
• Insuficiencia Hepática Grave
DIGESTIVO ALTO
SINTOMATOLOGÍA
Hemate •Vómito de sangre del TGI superior y

ocasionalmente descenso desde la nasofaringe,
puede ser roja, café o negra, condiciona mayor
mesis mortalidad.
•Evacuaciones color negro o como brea, es el
Melena pasaje de heces negras debido a hemorragia GI

superior ocasionalmente intestino delgado o
colon derecho.
Hematoq •Pasaje de sangre fresca o alterada por el recto,

debido a sangrado colónico. Ocasionalmente un
sangrado GI abundante o de intestino delgado
uezia puede ser la causa.
DIGESTIVO ALTO
DIGESTIVO ALTO
DIAGNOSTICO
BH, QS, ES, PFH, Tiempos de coagulación. Para establecer la
gravedad del paciente, así como detectar co-morbilidad y una
potencial intervención.
La endoscópía es el primer estudio de gabinete que se debe practicar
en pacientes con sangrado de tubo digestivo alto, previa
valoración de Rockall.
El tiempo de realización de endoscopía no está bien definido, debe
esperarse estabilización del paciente, se sugiere una endoscopía
temprana (entre 12 y 24 hrs) pues reduce la necesidad de
tranasfusión y estancia hospitalaria pero no hay evidencia de que
modifique la enfermedad.
DIGESTIVO ALTO
DIAGNOSTICO
No hay ninguna indicación de estudios de radiología por contraste

vía oral.
La angiografía selectiva puede realizarse en caso de falla de la

endoscopía o al ser negativo, puede ser terapéutica a través de
embolización.
Estudios como TC, USG o IRM no tienen utilidad diganóstica.
DIGESTIVO ALTO
MANEJO INICIAL
Es prioritaria la estabilización del paciente con soluciones y
oxígeno.
El objetivo principal del manejo es el soporte circulatorio más que
identificar la causa del sangrado por lo cual la endoscopia se
realizará hasta que se estabilice al paciente, preferentemente
dentro de las primeras 24 hrs.
Pacientes chocados deberán recibir en forma temprana reposición
del volumen. La trasnfusión de concentrado globular está
indicada luego de una pérdida de más del 30% del volumen
sanguíneo.
DIGESTIVO ALTO
• BIBLIOGRAFÍA
• De la Mora Levy José; Manejo de la Hemorragia de Tubo Digestivo Alto; Rev Gastroenterol
Mex, Vol. 71, Supl. 2, 2006.
• Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Aguda del Tubo Digestivo Alto
no Variceal, en los tres niveles de atención. CENETEC Guía de Práctica Clínica.
• Contardo Zambrano Carlos; Hemorragia digestiva alta no originada por várices; Acta méd.
peruana v.23 n.3 Lima sep./dic. 2006
• De la Cruz-Guillén Alex; Presentación sindromática del sangrado digestivo alto variceal y
no variceal en el servicio de Urgencias de un hospital público de segundo nivel del
estado de Chiapas. Análisis descriptivo y comparativo con la prevalencia nacional; Med
Int Mex 2013;29:449-457.
• Diaz Plasencia Juan; Factores pronósticos de sobrevida en cáncer
con ganglios regionales negativos; Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 19, Nº1 –
1999.
• Espejo Romero Hernán; Clasificación de los adenocarcinomas de estómago ; Revista de
Gastroenterología del Perú 2003; 23 (3): 199-212 .

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• Padres finados desconoce causa.

• Vive en casa propia, construida con materiales perdurables,

• Tabaquismo positivo suspendido hace 6 meses.

• Inicia 5 días anterior a su ingreso con ataque al estado general,

• SV: TA 100/60 FC:68x’ FR: 18x’ T:36.5º

• Habitus exterior: Paciente de edad aparente acorde a la cronológica,

• Cabeza: Normocéfalo sin endostosis ni exostosis, buena implantación

• Cuello: Cilíndrico, tráquea central, desplazable, pulsos carotídeos

• Tórax: Normolíneo, sin alteraciones ni malformaciones aparentes, adecuados

• Abdomen: Blando depresible, no se palpan visceromegalias, peristalsis

• Extremidades: Íntegras, simétricas, arcos de movimiento conservados, fuerza

• Síntomas Generales: Astenia, adinamia, no hay escalofríos,

• Se trata de paciente senil sin antecedentes médicos de

• Malo para la función y la vida a mediano plazo, el

• Se trata de un caso de Pb Carcinoma Gástrico Borrmann III que debuta

Ocurre a partir de venas dilatadas

Principales causas, Cirrosis

Hemate •Vómito de sangre del TGI superior y

•Evacuaciones color negro o como brea, es el

Melena pasaje de heces negras debido a hemorragia GI

Hematoq •Pasaje de sangre fresca o alterada por el recto,

No hay ninguna indicación de estudios de radiología por contraste

La angiografía selectiva puede realizarse en caso de falla de la

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