CLASIFICACION DE LOS MEDICAMENTOS Y

TOXICOLOGIA
SEPSIS
 SEPSIS
• Disfunción orgánica amenazante de la vida, causada por una respuesta
desregulada del huésped frente a un agente patógeno.
• La sepsis puede desarrollarse debido a diferentes tipos de microorganismos,
(bacterianos, virus, hongos o parásitos). Se usan hemocultivos y/o cultivos de
otros fluidos, secreciones o tejidos, para identificar a las bacterias, hongos o
parásitos; pero su sensibilidad esta lejos de ser la ideal
• No en todos los casos de sepsis es posible aislar al agente patógeno, muchas
veces sólo encontramos evidencia indirecta del mismo.
• La reacción inicial a la infección empieza con una activación celular de
monocitos, macrófagos y neutrófilos que interactúa con las células
endoteliales a través de numerosos receptores de reconocimientos de
patógenos. La liberación de sustancias por parte del huésped como
citoquinas, tales como factor de necrosis tumoral, interleuquinas, caspasa,
proteasa, leucotrienos, quininas, óxido nífico, ácido araquidónico y
ecosanoides, Activación del complemento así como la cascada de la
coagulación interviene en esta cadena de eventos.
• El endotelio vascular es el sitio predominante de interacción resultando
en una injuria microvascular, trombosis, daño endotelial con isquemia
tisular
 SHOCK SEPTICO
• El shock séptico es considerado un subgrupo de sepsis
• Existe un riesgo de muerte aun más elevado que en los casos de sepsis sin
shock
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Factores de riesgo del huésped
• Edad menores de 1 año y mayores de 65 años.
• La raza negra y la raza no blanca tienen más riesgo que la raza blanca. .
• Malnutrición
• Hipotermia
• Enfermedades crónicas: diabetes mellitus, falla renal, falla hepática.
• Inmunodeficiencias: SIDA; alcoholismo, quimioterapia.
• El varón es más propenso que la mujer
Factores de riesgo de la atención clínica
• Uso de catéteres venoso central.
• intubación / ventilación mecánica
• Aspiración
• Procedimientos o cirugías invasivas
En pacientes con sospecha de sepsis, solicitar los siguientes exámenes según
disponibilidad:
• Gases arteriales y electrolitos
• Glucosa
• Lactato
• Hemocultivos y cultivos de otros focos según indicación clínica
• Hemograma completo
• Urea y creatinina
• Tiempo de Protrombina (TP), Tiempo de Tromboplastina Parcial activada
(TTPa)
• Bilirrubina total y fraccionada
• Examen completo de orina
• Radiografía de tórax
• Los pacientes con sepsis y con lactato ≥ 2mmol/L tienen mayor riesgo de
muerte, por lo cual se debe considerar su transferencia a un área de
monitoreo clínico constante.
• Niveles de PCR > 20 ngl y PQI > 2 ng/ml en pacientes con clínica compatible
con sepsis grave y leucocitosis y/o leucopenia orientarían a un origen
bacteriano en lugar de viral. Niveles de PCR < B mg/l y PCT < 0,5 ng/ml se
asocian a una probabilidad de bacteriemia-sepsis por debajo del 1-2%
(salvo en pacientes con hepatopatía).
• Los pacientes con sepsis que requieren vasopresor para mantener PAM ≥
65mmHg y tengan un lactato sérico ≥ 2mmol/L serán catalogados como
shock séptico
• Usar noradrenalina como vasopresor de primera elección. La dosis
recomendada de noradrenalina en sepsis debe ser entre 0,01 y 3,3
µg/kg/min,
 Diagnostico: Variables generales
• Fiebre (> 38,3'C)
• Hipotermia (temperatura base < 36'C)
• Frecuencia cardiaca > 90/min o más de dos DS por encima del valor
normal según la edad
• Taquipnea
• Estado mental alterado
• Edema importante o equilibrio positivo de fluidos (> 20 mUkg ml/kg
durante más de 24 h)
• Hiperglucemia (glucosa en plasma > '140 mg/dl o 7,7 mmol/l) en
ausencia de diabetes
 Diagnostico: Variables inflamatorias
• Leucocitosis (recuento de glóbulos blancos [WBC] > 12 000 pL-1)
• Leucopenia (recuento de glóbulos blancos [WBC] < 4 000 pL-l)
• Recuento de WBC normal con más del 10% de formas inmaduras
• Proteína C reactiva en plasma superior a dos DS por encima del valor normal
• Procalcitonina en plasma superior a dos DS por encima del valor normal
 Diagnostico: variables de disfunción orgánica
• Hipoxemia arterial (Pao2lFlO2< 300)
• Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 horas a pesar
de una adecuada reanimación con fluidos)
• Aumento de creatinina > 0,5 mg/dl or 44,2 pmol/L
• Anomalías en la coagulación (lNR > '1,5 ó TTPa > 60 s)
• ileo (ausencia de borborigmos)
• Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000 ¡rL-1)
• Hiperbilinubinemia (bilinubina total en plasma > 4 mg/dL o 70 pmol/L)
 Escala sofa
Criterio 0 1 2 3 4
Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 <6
SNC
Plaquetas 103/mm3 ≥150 <150 <100 <50 <20
Coagulación
TAM (mmHg) drogas ≥70 <70 Dopamina < 5 o Dopamina 5- Dopamina >15
vasoactivas dobutamina a 15, adrenalina adrenalina >
(ug/Kg/min) cualquier dosis ≤ 0.1 0.1
Cardiovascular
PaO2/FiO2 (mmHg) ≥ 400 <400 < 300 <200 y soporte <100 y soporte
ventilatorio ventilatorio
Bilirrubina mg/dl <1.2 1.2-1.9 2-5.9 6-11.9 >12
Hepático
Creatinina mg/dl <1.2 1.2-1.9 2-3.4 3.5-4.9 >5
Diuresis ml/día <500 <200
 MANEJO
• En pacientes con sospecha o certeza de sepsis, recomendamos iniciar la terapia
antibiótica endovenosa antes de la primera hora de establecida la sospecha.
• Fluidoterapia con cristaloides (30 ml/kg)
• La Dopamina como agente vasopresor debe usarse solo en pacientes
seleccionados (por ej., pacientes con riesgo bajo de taquiarritmias y
bradicardia absoluta o relativa).
• Tratamiento con inotrópicos: Se debe administrar o incorporar un tratamiento
de prueba con perfusión de dobutamina de hasta 20 pg/kg/min al vasopresor
en presencia de: (a) disfunción miocárdica, y bajo gasto cardíaco, o (b) signos
continuos de hipoperfusión, a pesar de lograr un volumen intravascular
adecuado y PAM adecuada.
 Corticosteroides: No utilizar hidrocortisona intravenosa como tratamiento de
pacientes adultos con choque septicémico si la reanimación con fluidos
adecuada y el tratamiento con vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad
hemodinámica. De no poder lograr este objetivo, se sugiere solo hidrocortisona
intravenosa en una dosis de 200 mg por día
 ALEXANDER FLEMING - 1945
“No es difícil producir microbios resistentes a la penicilina…podría venir
un tiempo en que la penicilina pueda ser comprada por cualquier
persona en una tienda, entonces, existirá el peligro de que la gente se
auto administre dosis bajas y exponga a los microbios a cantidades no
letales de este fármaco, que los vuelvan resistentes”, Palabras proféticas
AF (1945)
• Los antimicrobianos son sustancias químicas que matan o impiden el
crecimiento de ciertas clases de microorganismos sensibles y que, por tanto,
permiten un tratamiento etiológico por excelencia en aquellos pacientes
que sufren procesos infecciosos. Sin embargo, para conseguir esta eficacia
se requiere que su utilización venga amparada por una concatenación de
criterios clínico-epidemiológicos, microbiológicos (sensibilidad in vitro),
farmacocinéticos y farmacodinámicos, y por una duración apropiada según
tipo de infección, gravedad y enfermedad de base del paciente
Clasificación por el mecanismo de acción
1. Inhibición de la síntesis de la pared celular: todos son bactericidas
• Transpeptidacion peptidoglicano
o Sensibles a β lactamasa
o Resistentes a β lactamasa
o Cefalosporina
o Carbapenemes
o Monobactamicos:
o Antipseudomona:
• Síntesis de peptidoglicano
2. Inhibición de la síntesis de proteínas: son bacteriostáticos
3. Inhibición de la síntesis de ácido nucleico
• Alteración de la síntesis de DNA
• Quelante del DNA
• Alteración de la síntesis de RNA
4. Interferencia en la síntesis de metabolitos
5. Alteración de la membrana.
Sensibles a β lactamasa
Penicilina
• Naturales:G, V.
• De espectro ampliado: Ampicilina, amoxicilina
• B- lactamico con inhibidor B- lactamasa: Amoxicilina/ácido clavulánico
Resistentes a la β lactamasa: oxacilina, dicloxacilina
Cefalosporina
• De espectro reducido: Cefalexina
• De espectro ampliado
• De amplio espectro: Ceftriaxona
• De máximo espectro
Carbapenemes: meropenem, imipenem
 Betalactámicos
• Los betalactámicos son un grupo de antibióticos de origen natural o
semisintético, que se caracterizan por poseer en su estructura un anillo
betalactámico.
• Actúan inhibiendo la última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana.
(síntesis del peptidoglicano)
• Constituyen la familia más numerosa de antimicrobianos y la más utilizada en la
práctica clínica.
• De acción bactericida lenta, relativamente independiente de la concentración
plasmática, que presentan escasa toxicidad y poseen un amplio margen
terapéutico.
• El peptidoglicano está constituido por largas cadenas de glúcidos, formadas por
la repetición de moléculas de ácido N-acetilmurámico y N-acetilglucosamina. El
ácido murámico fija cadenas de tetrapéptidos que se unen entre sí para formar
una malla, directamente (Gram negativos) o mediante un pentapéptido (Gram
positivos).
• Los betalactámicos inhiben precisamente esta unión o transpeptidación,
última etapa de la síntesis de la pared celular. De este modo, la pared queda
debilitada y puede romperse por la presión osmótica intracelular. Para que
actúen los betalactámicos es necesario que la bacteria se halle en fase de
multiplicación, ya que es cuando se sintetiza la pared celular.
 Penicilinas
• Son un grupo de antibióticos de origen natural y semisintético que contienen el
núcleo de ácido 6-aminopenicilánico, que consiste en un anillo betalactámico
unido a un anillo tiazolidínico. Los compuestos de origen natural son producidos
por diferentes especies del hongo Penicillium spp. Las penicilinas difieren unas de
otras por sustituciones en la posición 6 del anillo, donde cambios en la cadena
lateral pueden inducir modificaciones en la actividad antibacteriana y en las
propiedades farmacocinéticas.
• De acuerdo a su origen y espectro de acción pueden clasificarse en penicilinas
naturales (G y V), penicilinas resistentes a las penicilinasas estafilocócicas
(oxacilina, meticilina, dicloxacilina), aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina),
carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina), ureidopenicilinas (piperacilina). El
espectro antimicrobiano de la penicilina G abarca cocos Gram positivos, cocos
Gramm negativos (Neisseria meningitidis) y bacilos Gram positivos, tanto
facultativos como anaerobios, así como espiroquetas y algunos bacilos Gram
negativos anaerobios.
 AMOXICILINA
• La amoxicilina es una penicilina semi-sintética similar a la ampicilina, con una
mejor biodisponibilidad por vía oral.
• Debido a su mejor absorción gastrointestinal, la amoxicilina tiene mayores niveles
de antibiótico en sangre y menos efectos gastrointestinales (en particular,
díarrea) que la ampicilina.
• La amoxicilina tiene un espectro de actividad antibacteriana superior al de la
penicilina, si bien no es estable frente a las beta-lactamasas.
• Actúan inhibiendo la última etapa de la síntesis de la pared celular
bacteriana uniéndose a unas proteínas específicas llamadas PBPs
(Penicillin-Binding Proteins) localizadas en la pared celular.
• Al impedir que la pared celular se construya correctamente, la
amoxicilina ocasiona, en último término, la lisis de la bacteria y su
muerte.
• La amoxicilina no resiste la acción hidrolítica de las beta-lactamasas de
muchos estafilococos, por lo que no se usa en el tratamiento de
estafilococias.
• Es activa frente a los estreptocos, pero muchas cepas se están volviendo
resistentes mediante mecanismos diferentes
 Farmacocinética:
• La amoxicilina es estable en medio ácido en presencia de jugos gástricos y puede ser
administrada por vía oral sin tener en cuenta las comidas (la presencia de alimentos
en el estómago no interfiere significativamente la absorción de la amoxicilina),
alcanzando los niveles máximos en 1-2.5 horas.
• Difunde adecuadamente en la mayor parte de los tejidos y líquidos orgánicos.
• No difunde a través de tejido cerebral ni líquido cefalorraquídeo, salvo cuando están
las meninges inflamadas.
• Vida medía de amoxicilina: 61,3 min.
• El 75% aproximadamente de la dosis de amoxicilina administrada se excreta por la
orina sin cambios mediante excreción tubular y filtración glomerular; esta excreción
puede ser retardada administrando probenecid, y también es mas lenta en los
pacientes con insuficiencia renal que requieren un reajuste de las dosis.
• No se liga a las proteínas en proporción elevada (17%).
• La administración de una dosis de 500 mg de amoxicilina alcanza, como promedio,
unos niveles séricos pico de 7,5 mcg/ml y todavía puede detectarse amoxicilina en
suero 8 horas después de su administración.
• La amoxicilina está clasificada en la categoría B de riesgo para el embarazo. Los
datos en animales indican que el fármaco no es teratogénico y, en general, las
penicilinas son consideradas como fármacos seguros durante el embarazo.
• La amoxicilina se excreta en la leche materna en pequeñas cantidades y puede
producir rash, diarrea o superinfecciones en los lactantes. Se deberán
considerar estos riesgos para el lactante cuando se prescriba un tratamiento
con amoxicilina a la madre.
 POSOLOGIA
• 25 mg/kg/día cada 12 horas o cada 8 horas
• 50 mg/Kg /día cada 12 horas o cada 8 horas
CONTRAINDICACION
• La amoxicilina está contraindicada en pacientes con alergias
conocidas las penicilinas, cefalosporinas o al imipenem. La
incidencia de hipersensibilidad cruzada es del 3 al 5%.
 Cefalosporinas
• Son productos de origen natural derivados de productos de la fermentación del
hongo Cephalosporium acremonium.
• Se definen cuatro generaciones de cefalosporinas.
• Las cefalosporinas de primera generación son muy activas frente a los cocos Gram
positivos
 Carbapenemes
• Son una clase única de betalactámicos que presentan el mayor espectro de
actividad conocido dentro de este grupo de antibióticos.
• Imipenem es el primer carbapenem desarrollado para uso clínico.
• Es un derivado semisintético producido por Streptomyces spp.
• Otros compuestos más nuevos son meropenem y ertapenem.
• Su actividad bactericida se extiende a cocos Gram positivos incluyendo
Staphylococcus spp. sensibles a meticilina, Streptococcus pneumoniae y
otros estreptococos.
• Solo carecen de actividad frente a los estafilococos resistentes a meticilina,
enterococos resistentes a betalactámicos, algunas especies de Pseudomonas
y Stenotrophomonas maltophilia.
Inhibición de la síntesis de proteínas:
Subunidad 30s:
• Aminoglucosido: Gentamicina, Amikacina,
o Estreptomicina, kanamicina (TBC)
• Tetraciclinas: Tetraciclina, Doxiciclina
Subunidad 50s
• Clindamicina, cloranfenicol
• Macrolidos: Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina
Inhibición de la síntesis de ácido nucleico
Alteración de la síntesis de DNA:
• Quinolona:
• Fluroquinolonas: Ciprofloxacino, levofloxacino
Alteración síntesis RNA: rifampicina
Quelante de DNA: Metronidazol
 Interferencia de la síntesis de metabolitos
Inhibidores de la síntesis de ácido fólico: sulfonaminas, trimetropin
Alteración función membrana: daptomicina