BRONQUIOLITIS

ASMA BRONQUIAL

DR. ERNESTO JOSE GENIE

ZEPEDA
MEDICO PEDIATRA
Objetivos
1. Conocer los conceptos generales de bronquiolitis y asma bronquial en pediatría
2. Explicar el mecanismo de las sibilancias y la clasificación.
3. Explicar mecanismo fisiopatológico de cada patología
4. Establecer el manejo integral de los pacientes
Introducción
• En la práctica clínica el pediatra y el médico general se encuentra ante un gran reto al
diagnosticar, pronosticar y tratar con certeza al lactante y preescolar con sibilantes.
• Existen diferentes enfermedades pulmonares en pediatría que se caracterizan por la
presencia de sibilancias y el dicho "todo lo que silba no siempre es asma" es
correcto.
• La exposición a alérgenos, a las infecciones virales o a determinados alimentos, a
edades tempranas pueden ser críticos para el desarrollo posterior de asma
• Las sibilancias se presentan como diferentes fenotipos en las distintas edades, y
tienen diferentes características, factores de riesgo y pronósticos
• Los procesos respiratorios constituyen la primera causa de consulta al pediatra
representando más del 50% de todos los motivos de consulta en un centro de salud y
sobre todo de los niños más pequeños.
• Las sibilancias recurrentes ocurren en alrededor del 18-33% de todos los niños dentro
de los tres primeros años de edad y en muchos casos no van a persistir en edades
posteriores
 SIBILANCIAS

Definición
• Sonido musical continuo durante la auscultación torácica de
más de 250 mseg de duración.
Tipos
• Monofónica producida por obstrucción vía aérea gran calibre.
• Polifónica (producida por obstrucción difusa vía aérea inferior.
Clasificación
• Cuadro de sibilancias mas de 3 episodios en un
Sibilantes lapso de un año.
recurrentes
• Cuadro de sibilancias que presenta un paciente
Sibilantes de inicio
temprano
antes de los 3 años.

• Episodios de sibilantes que se presentan en un

Sibilantes de
inicio tardío paciente después de los 3 años.
• Paciente que remiten los cuadros de sibilantes
Sibilantes
transitorios antes de los 3 años.
• Paciente que presenta cuadro de sibilancias
Sibilantes después de los 3 años.
permanentes
BRONQUIOLITIS
Cómo definimos bronquiolitis?
Definición:
• La bronquiolitis se define como el primer episodio de sibilancias asociado a
evidencia clínica de infección viral en un niño menor de dos años.
• Normativa 017 Es el primer episodio agudo de sibilancias en un niño menor de 24
meses, secundaria a la infección del tracto respiratorio inferior del lactante precedido
por cuadro catarrales.
Epidemiología

Representa aproximadamente el 1% de ingresos hospitalarios en países en desarrollo.

Tiene una elevada morbilidad y una nula mortalidad.

Las infecciones por VRS afectan al 75% de los lactantes en su primer año de vida, con un pico de
máxima incidencia entre los 2 y los 3 meses de edad.

El 2-6% de los ingresos requieren Cuidados Intensivos.

Existe un ligero predominio en los varones respecto a las niñas (1,5:1).

Etiología

• Virus sincitial • Metapneumoviru • Adenovirus

respiratorio s humano • Influenza virus
• Rinovirus • Enterovirus tipo A y B
• Parainfluenza • Coronavirus
• Bocavirus
Factores de riesgo
• Edad menor de 1 año (Riesgo de • Asistencia a guardería
gravedad menor de 3 meses) • Hacinamiento
• Sexo masculino • Inmunodeficiencias
• Prematurez (riesgo de gravedad (quimioterapia, defecto de
menor de 35 semanas, inmunidad celular){
antecedentes de apneas). • Enfermedades neurológicas y
• Enfermedad pulmonar crónica: metabólicas.
Displasia broncopulmonar. • Estaciones frías y en países
• Enfermedad cardíaca congénita. tropicales durante épocas
lluviosas.
 Rinorrea
Síntomas de las VRS Estornudos
Fisiopatogenia Tos

Replica en el
VSR 3- 8 D epitelio de la DISEMINACIÓN
Nasofaringe

IL 6, FNT
alfa, Liberación de
quimiocinas citocinas
VRI (1- 3 D)

Necrosis del epitelio

Respuesta
inflamatoria

Edema de la vía aérea

Aumento de la respuesta terminal
inflamatoria por aumento
de neutrófilos y
mononucleares.
Cont..
Destrucción de Aumento de la
Respuesta local las células formación de
ciliadas moco.

Atelectasia
Total

Vía aérea con Obstrucción Sibilancia

estrechamiento Bronquiolar s

Zonas de Parcial
hiperinsuflación
distal
Dificultad respiratoria.
Taquipnea
Manifestaciones clínicas
• Fiebre
• Congestión Nasal
• Rinorrea
• Irritabilidad
• Taquipnea
• Tos (desaparece de 3 a 4 semanas)
• Sibilancias y crepitantes en la auscultación
• Dificultad para respirar (aleteo nasal, quejido y tiraje)
• Dificultad para alimentarse, succionar o beber.
Criterios Diagnósticos
• El diagnóstico es meramente clínico
• Criterios de McConnochie. Descritos en 1983 para lactantes de 1- 3 meses.
Escala de gravedad
Exámenes complementarios
• Biometría hemática completa
- Presencia de leucocitosis se puede diferenciar de causa bacteriana.
• Oximetría de pulso
- Se debe de realizar a todos los pacientes con Bronquiolitis y se debe de ocupar como
criterios de hospitalización.
• Radiografía de Tórax
- No se envía de manera rutinaria.
- Puede observarse atrapamiento aéreo
- Infiltrados peribronquiales
- Atelectasias.
• Gases arteriales
Son de utilidad en caso de insuficiencia respiratori y deba evaluarse la necesidad de
ventilación mecánica.
Diagnósticos diferenciales
• Asma bronquial
• Crup Viral
• Tos ferina
• Difteria
• Cuerpo extraño
• Inhalación tóxica
• Fistula traqueoesofágica
• Displasia Broncopulmonar
Tratamiento
• En dependencia de la gravedad se puede realizar manejo ambulatorio.
• Si se decide su ingreso a sala de hospitalización:
1. NVO
2. SONDA OROGASTRICA PARA ALIMENTACION ENTERAL
3. LIQUIDOS ENDOVENOSOS (SOLUCION 50)
4. NEBULIZAR CON SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA AL 3% POR 20
MINUTOS CADA 4 HORAS.
Cómo preparar solución hipertónica al 3%
• Para nebulizar
• Se utiliza solución salina fisiológica
• Cloruro de sodio al 20%

Para preparar 10 cc de solución hipertónica al 3%

Multiplico 10 por la constante 0.11
10x 0.11 = 1.1 cc Cloruro de sodio 20%

Luego de resta del total

10 – 1.1 cc = 8.9 cc solución fisiológica.
Oxigenoterapia
• Todo paciente con dificultad respiratoria severa y SO2 menor 95%.
• Podemos utilizar puntas nasales, o catéter nasal o mascarilla adecuada a la edad.
• Continuar la terapia con el objetivo de desaparecer los signos de hipoxia.
Medidas generales
• Medidas generales: indicados los lavados nasales, la aspiración de secreciones de las
vías altas y la postura semifowler.
Tratamiento controversial
• Salbutamol
• Adrenalina
• Corticoides
• Fisioterapia de torax
• Inhibidores de leucotrienos
Criterios de hospitalización
• Edad menor de 1 año. Priorizando al menor de 3 meses
• La duración de síntomas 3 días a mas
• FC mayor de 160 lpm
• FR mayor de 70 rpm
• Saturación de oxigeno menor de 95%
• Signos de peligro
• Deshidratación
ASMA BRONQUIAL
Definición
• Trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, en el que hay diversos tipos y
elementos celulares involucrados.
• Se asocia con una limitación variable del flujo aéreo e hiperreactividad bronquial en
respuesta a estímulos exógenos y endógenos.
Otras definiciones:
• Se puede caracterizar por
episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, sensación
de opresión torácica y tos,
particularmente por las
noches y madrugadas, los
cuales se relacionan con
obstrucción variable del flujo
de aéreo, reversible de
manera espontánea o con
tratamiento
• NORMATIVA 017:
Es una enfermedad heterogénea que se caracteriza por inflamación crónica de las vías
respiratorias inferiores manifestadas por síntomas esporádicos o persistente de tos,
sibilancias, dificultad para respirar y opresión en el pecho, que varían en el tiempo y en
intensidad, junto una limitación reversible en el flujo de aire espiratorio.
Epidemiología:
• El GINA (Global Initiative for
Asthma)) y la propia OMS,
estiman que el asma afecta a
unos 200 millones de
personas en el mundo
• La prevalencia entre los niños
y adultos varía del 1 al 18%
en diferentes partes del
mundo y su mortalidad es de
aproximadamente 250,000
personas por año.
• En el niño pequeño y en el escolar, el asma es más frecuente en varones, en lo cual
coincide la gran mayoría de los estudios, con una relación que varía entre 1,2:1 y
1,5:1.
• La tasa bruta de mortalidad por asma en el mundo estimada por la OMS en el año
2001 fue de 3,73 por 100.000 habitantes.
• En los primeros tres años de vida, la definición, los criterios diagnósticos e incluso la
clasificación del asma son complicados y están sujetos a controversia, lo que dificulta
conocer su prevalencia en estas edades.
• La presencia de atopia personal y familiar es el factor de riesgo más importante para
el desarrollo posterior de asma
 Factores que influyen en su desarrollo y expresión:
• Genéticas: En la predisposición familiar del
asma han sido implicados múltiples genes.
• Obesidad: mayor alteración en las pruebas de
funcionamiento pulmonar.
• Sexo: es frecuente en niños.
• Alérgenos: Múltiples alérgenos tanto
extradomiciliarios como intradomiciliarios han
sido implicados; la sensibilización depende del
tipo de alérgeno, la dosis, el tiempo de
exposición, la edad y probablemente la
predisposición genética
• Infecciones : Durante la edad preescolar, algunas infecciones como la de virus
sincitial respiratorio (VSR) o la parainfluenza, provocan síntomas y pueden
desencadenar asma.

• Tabaquismo: Tanto pasivo como activo, acelera la disminución de la función

pulmonar en asmáticos.
Fenotipos de sibilancias/asma
3 fenotipos clásicos.
1. Niños con sibilancias transitorias:
• El primer episodio se inicia generalmente antes de primer año y tiende a desaparecer
a los 3 años.
• No son atópicas (IgE total normal, pruebas cutáneas e IgE específica negativas)
• Función pulmonar disminuida al nacimiento que mejora con el tiempo.
• Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, sexo varón,
prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardería.
2. Sibilancias persistentes no atópicas:
• Comienzan antes de los 3 años de vida generalmente antes del primero y en relación
con una bronquiolitis por virus sincitial respiratorio y siguen persistiendo a los 6
años.
• Afectan por igual a ambos sexos.
• IgE total normal y pruebas cutáneas negativas, sin estigmas ni antecedentes
familiares atópicos
• La función pulmonar es normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a los 11 años.
3. Niños con sibilancias /asmáticos atópicos persistentes:
• Predominio en varones.
• IgE total elevada y/o pruebas cutáneas positivas, generalmente con rasgos y
antecedentes familiares atópicos.
• Función pulmonar normal al nacer con descenso hasta los 6 años, y posterior
estabilización por debajo de la normalidad.
• Existe hiperreactividad bronquial.
• Suelen persistir a los 13 años.
Historia natural
Es un proceso multifactorial, producto de la interacción de
factores genéticos y medio ambientales.

Factores genéticos: actualmente no se ha logrado

correlacionar la aparición de la enfermedad con la genética.
Factores ambientales: estilo de vida, la exposición de tabaco,
contaminantes atmosféricos, sensibilidad de las vías aéreas,
infecciones virales.

La atopia como factor predisponente

Factores inherentes
Fisiopatogenia
Abordaje diagnóstico
Aspectos clínicos:
• Síntomas frecuentes:
Tos , sibilancias y dificultad respiratoria.
Durante los primeros años de enfermedad el asma se puede presentar como crisis de tos
y sibilancias desencadenadas por infecciones virales.
• La presencia de atopia puede orientar hacia un asma alérgico.
CLASIFICACIÓN DEL ASMA

ADULTOS
GEMA4.2. Guía española para el manejo del asma 2021
Diagnóstico:

A. Principalmente es clínico.
B. Es sospechado cuando hay
1. Episodios recurrentes de dificultad respiratoria, tos, sibilantes
2. Tos crónica
3. Síntomas como sibilancias o tos que empeoran durante la noche
4. Presencia de síntomas de atopía
5. Antecedentes de rinitis alérgica, asma u otra manifestación de atopia en familiares
de primer grado
Historia clínica

Antecedente familiar Ambiente Respuesta a tratamientos

• Un diagnostico de asma en niños menores de 5 años con antecedentes de sibilancias
es más probable si tienen:
1. Sibilancias o la tos que se produce con el ejercico, reir llorar ante la ausencia de una
aparente infección respiratoria.
2. Una historia de otra enfermedad alérgica (eczma o rinitis alérgica) o asma en
familiares de primer grado.
3. Mejoría clínica durante 2-3 meses de tratamiento controlador y el empeoramiento
después de la interrupción
Patrón de los Síntomas
• Síntomas (tos, sibilancia, respiración pesada o difícil) por más de 10 días durante una
infección del tracto respiratorio superior.
• Mas de 3 episodios por año o episodio severo y/o empeora por la noche.
• Entre episodios los niños pueden tener tos, sibilancia o respiración secera difícil
durante el juego o cuando se rie.
• Atopia o historia familiar de asma.

• EL DIGANOSTICO ES CLINICO Y SE DEBE PLANTEAR CUANDO EL

PACIENTE PRESETE 3 O MAS EPISODIOS DE OBSTRUCCION
BRONQUIAL EN UN AÑO.
Índice Predictivo de Asma
Índice Predictivo de Asma IPA
• Sensibilidad 16%
• Especificidad 97%
• VPP 77%
• VPN 68%
• IPA (+): 7 veces mayor riesgo de
asma en edad escolar
INDICE PREDICTIVO DEL ASMA
EXAMENES DE LABORATORIO
• PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR
1. ESPIROMETRIA:
Se miden los volúmenes y flujos pulmonares generados en una maniobra de espiración
máxima voluntaria, que puede ser simple o forzada (cuando pedimos al niño que la realice
en el menor tiempo posible).
Parametros:
CVF
FEV1
COCIENTE FEV1/CVF
PICO ESPIRATORIO DE FLUJO
FLUJO ESPIRATORIO FORZADO
2. PLETISMOGRAFIA
Podemos conocer el gas que queda atrapado en el pulmón tras la espiración, que
equivale a la capacidad residual funcional (FRC) y que, en condiciones normales, se
corresponde con el gas intratorácico (ITGV).
3. PICO DE FLUJO ESPIRATORIO (PFE) O PEAK FLOW
• Definición: el flujo máximo alcanzado a nivel de la boca durante una maniobra de
capacidad vital forzada, comenzando desde una inspiración profunda.

• Usos de PFE:
Recomendaciones del uso PFE en el asma:
1. Control de la respuesta a la medicación instituída en el tratamiento del asma
2. Predecir el desencadenamiento de las crisis asmáticas
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Se basa en dos tipos de medicamentos
1. Rescatadores de uso agudo. Broncodilatadores (agonistas beta-2, anticolinérgicos
inhalados y esteroides sistémicos).
2. Controladores de uso crónico. Esteroides inhalados y sistémicos, antileucotrienos,
esteroides sistémicos de largo plazo, inmunoterapia específica y terapia monoclonal)
 EXACERBACIONES DE ASMA
• ANTES LLAMADOS CRISIS, ATAQUES O BROTES.
Definición
• Deterioro agudo o subagudo en el control de síntomas que es suficiente para causar
peligro o riesgo para la salud y requiere una visita a un proveedor de atención medica
o requiere tratamiento con corticosteroides sistémicos.
Factores de riesgo de exacerbaciones asmáticas
a. Síntomas asmáticos no controlados.
b. Técnica inhalatoria incorrecta
c. Uno o mas exacerbaciones graves en el año anterior
d. Exposiciones a humo de tabaco y alérgenos si está sensibilizado
e. Comorbilidades: Obesidad, rinosinusitis, alergia alimentaria confirmada.
f. Eosinofilia en esputo o sangre
g. Inicio de la estación habitual de brotes del niño especialmente en invierno
h. Problemas Psicológicos o socioeconómicos importantes del niño o la familia.
Clasificación
Síntomas Leve Severa
Alteraciones de NO AGITADO, CONFUNDIDO O
la conciencia SOMNOLIENTO (HIPOXIA
CEREBRAL)
Oximetría (antes MAYOR DE 95% MENOR DE 92%.
del tratamiento
con oxigeno o
broncodilatadore
s)
Habla (discurso) ORACIONES PALABRAS
Frecuencia del MENOS DE 100 LATIDOS 0-3 AÑOS MAYOR DE 200 LPM
pulso POR MINUTO 4-5 AÑOS MAYOR DE 180 LPM

Cianosis central AUSENTE PROBABLE QUE SE PRESENTE

Intensidad de las VARIABLE TORAX SILENTE.
sibilancias
GINA 2016
. MANEJO FARMACOLOGICO DEL ASMA
• Los objetivos del manejo del asma dependerán de:
1. Evaluar (Diagnóstico, control de síntomas, factores de riesgo, la técnica de
inhalación, la adhesión, la preferencia de los padres).
2. Ajuste de tratamiento (medicamentos, estrategias no farmacológicas y tratamiento
de los factores modificables).
3. Revisión de la respuesta incluida la eficacia del medicamento y los efectos
secundarios.
GCI: glucocorticoides inhalados; ARLT: antileucotrienos; LABA: agonista b2
adrenérgico de largaduración; GC: glucocorticoide; *: a partir de 6 años; **: Fuera de indicación
Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento de mantenimiento
Dispositivos adecuado
Manejo según crisis (GEMA 5.O)
BIBLIOGRAFIA
• Normativa 017 guía para atención clínica de las enfermedades y accidentes mas comunes de la infancia.
• Bronquiolitis aguda viral M.ª Luz García García(1), Javier Korta Murua(2), Alicia Callejón Callejón(3) 2017
• PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA Sociedad Española
de Urgencias de Pediatría (SEUP), 3ª Edición, 2019 Diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis aguda en
urgencias Javier Benito Fernández Servicio de Urgencias de Pediatría Hospital Universitario Cruces. Vizcaya
• Artículo de revisión / review article Guía práctica clínica: bronquiolitis A practical clinical guide: bronchiolitis
Richard Baquero Rodríguez1 , Arturo Granadillo Fuentes. 2009
• Castaños et al. GAP 2013: Manejo de la Bronquiolitis Actualización 2019
• Asma en pediatría Elsy Navarrete-Rodrígueza , Juan José Luis Sienra-Mongeb , César Fireth Pozo-Beltrána.
Articulo de revisión. 2016
• Sibilancias en el lactante 2009;Luzán 5, S. A. de Ediciones
• GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma 2021
• Aguilera ZF y col. Sibilancias tempranas y su asociación con asma, clasificación y tratamiento; Alergia, asma e
inmunología pediátrica Vol. 25, Núm. 1 • Enero-Abril 2016