Hemorragia de Vias Digestivas

HEMORRAG
IA DE VIAS
DIGESTIVAS
JAVIER
CAROLINA
DAVID RAMOS
• La hemorragia de vías digestivas altas
produce más de 500.000
hospitalizaciones anuales, con una
incidencia de 170 casos/100.000 personas
año (USA 2018)
EPIDEMIOLOG
• 63% en varones
IA
• Mortalidad 2-5%.
• Principal causa de hospitalización en
gastroenterología
DEFINICIÓN
• Se define como la extravasación de sangre a cualquier nivel del
aparato digestivo, que alcanza la luz esófago-gástrica, intestinal o
colónica. Cuando el sangrado ocurre en cantidad suficiente para ser
detectada macroscópicamente se configura el cuadro de hemorragia
digestiva aguda, la cual, por su magnitud o persistencia, puede poner
en peligro la vida del paciente.
DEFINICIÓN
• La hemorragia de vías digestivas altas (HDA) 70%, es toda pérdida
hemática cuyo origen se encuentra proximal a la cuarta porción del
duodeno (proximal al ángulo de Treitz)
• Se manifiesta con síntomas como hematemesis, melenas, melanemesis
y con menos frecuencia hematoquecia.
• Tipos: varicosa y No varicosa, si la causa es o no por ruptura de
varices.
CAUSAS
• Úlcera Péptica (55%)
• Lesiones agudas de la mucosa/gastritis
• Las úlceras de estrés
• Várices Esofágicas
• Hernia Hiatal
• Neoplasias
• Desgarro de la Mucosa Esofágica (Síndrome de Mallory-Weiss)
• Lesiones Vasculares
• Esofagitis
• Angiodisplasia
EL SANGRADO DEL INTESTINO MEDIO
• Localización entre la ampolla de Váter y la válvula ileocecal (intestino
delgado). 10% de frecuencia. El sangrado de intestino medio
persistente se caracteriza por la presencia de melenas o hematoquecia
continuas durante la evolución del paciente, y es profuso cuando hay
inestabilidad hemodinámica.
LA HEMORRAGIA DIGESTIVA INFERIOR (HDI O
HDB)
• Originada entre la válvula ileocecal y el ano. 20% de frecuencia.
• La clínica se orienta principalmente por hematoquecia o melenas
Causa más frecuente: patología anorrectal benigna
• En niños y jóvenes las causas más habituales son el divertículo de
Meckel, los pólipos juveniles y la enfermedad inflamatoria intestinal
• En Adultos y ancianos los divertículos y las angiodisplasias de colon
CAUSAS DE HDI O HDB
• Divertículos • Colitis postradiación
• Colitis ulcerosa • Ulcera rectal solitaria
• Angiodisplasias • Neoplasias
• Enfermedad de Crohn • Colitis infecciosa
• Varices colónicas • Invaginación
• Lesión de Dieulafoy • Patología anorrectal
• Colitis isquémica • Colitis por antibióticos
• Enteropatía • Endometriosis
• Hipertensión portal • Pólipos
HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN
INDETERMINADO O DE ORIGEN
OSCURO
• Sospecha de sangrado digestivo, pero no se encuentra la causa de la
hemorragia después de la evaluación completa de la totalidad del
tracto gastrointestinal, lo que incluye haber realizado los estudios
endoscópicos estándar (esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia),
la evaluación endoscópica del intestino delgado (videocápsula de
endoscopia, enteroscopia asistida por dispositivo) y los test
radiológicos (entero-TAC o enterorresonancia)
CLASIFICACIÓN GENERAL DE
HEMORRAGIA (ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA):
• Hemorragia grave (Inestable): tensión arterial sistólica inferior a 100
mmHg, pulso mayor a 100 lpm, el ortostatismo produce cambios en el
paciente acompañado de piel sudorosa, pálida y fría.
• Hemorragia leve (Estable): tensión arterial sistólica mayor a 100

mmHg, pulso inferior a 100 lpm, no hay cambios en constantes si se
levanta o se sienta el enfermo, piel de aspecto normal.
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada • Tabaco • Alcohol • Hepatopatía conocida • Diverticulosis •

Café • AINEs • Aspirina • Prednisona Hemorroides • Falla renal • H Pilory + •
• Anticoagulantes Sepsis • Episodios previos
CRITERIOS CLÍNICOS DE RIESGO PARA
MORTALIDAD
• Síndrome orgánico cerebral
• Sepsis
• Edad mayor de 60 años
• Sangrado persistente o resangrado
• Mal estado general de salud
• Enfermedades asociadas especialmente hepáticas, cardiacas, renales
• Sangre roja en la emesis o en las heces
• Inicio del sangrado mientras esta hospitalizado por otra causa
• Elevación de urea, creatinina o aminotransferasas
DIAGNÓSTICO
• Presencia de:
• Hematemesis: Vómito de sangre de color rojo
• Melanemesis: Vómito de sangre de color negro (concho de café)
• Hematoquezia: Deposiciones con sangre de color rojo • Melenas:
Deposiciones con sangre de color negro, brillantes, fétidas y pegajosas.
ANAMNESIS
• Debe incluir la valoración de:
a. Forma de presentación de la hemorragia
b. Repercusión hemodinámica y gravedad
c. Comorbilidad
EXAMEN FISICO
a. Confirmar la hemorragia
b. Evaluar el estado hemodinámico
c. Descartar cirrosis hepática
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
MANEJO INICIAL
• Estabilización hemodinámica con 2 vías periféricas gruesas
• Paraclínicos (hemograma, PT, PTT, INR, función hepática y función
renal con ionograma).
• Reserva de glóbulos rojos
• Reponer la volemia con cristaloides.
• Nada vía oral
CARACTERISTICAS QUE ORIENTAN EL
ORIGEN DEL SAGRADO DIGESTIVO
CRITERIOS DE TRANSFUSION
• En pacientes estables sin patología cardiovascular ni hemorragia
activa, con hemoglobina menor o igual a 7 g/dl se recomienda una
transfusión restrictiva para mantener la hemoglobina entre 7 y 9 g/dl.
• En pacientes con patología cardiovascular y/o hemorragia activa se
recomienda transfusión para mantener la hemoglobina al menos entre 9
y 10 g/dl.
• Paciente inestable: Transfusión posterior a administración de líquidos
MANEJO FARMACOLÓGICO
• En sospecha de Hemorragia digestiva alta o media se utiliza inhibidor
de bomba de protones.
• Infusión continua Omeprazol con una dosis de bolo de 80 mg y luego
8 mg hora por 72 horas o 40 mg iv cada 12 horas.
• Su uso disminuye el sangrado activo y los estigmas de alto riesgo, la
necesidad de tratamiento endoscópico y la estancia media del paciente,
la recidiva, la necesidad de cirugía y la mortalidad.
MANEJO FARMACOLÓGICO EN
VARICES ESOFAGICAS
• Administración de antibióticos profilácticos desde el ingreso y durante
5 días ( Ciprofloxacino o Ceftriaxona)
• Octreotido bolo iv de 100 ug, seguido de una infusión iv a 25 ug/hora
• Terlipresina
• Somatostatina
ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS
• La endoscopia digestiva alta es la exploración de elección para
efectuar el diagnóstico y se debería realizar en todos los pacientes con
hemorragia digestiva alta (12 a 24 horas de ingreso)
• En los pacientes con hemorragia grave es recomendable practicar la
endoscopia de forma precoz, en las primeras 4 a 6 h, para realizar
tratamiento endoscópico en pacientes de alto riesgo.
• La endoscopia identifica la etiología en el 95% de las HDA, tiene valor
pronóstico y permite aplicar técnicas de hemostasia endoscópica.
• A pesar del tratamiento endoscópico inicial, un 10-15% de los pacientes

presentarán recidiva habitualmente en el curso de las primeras 72 h.
• La ligadura endoscópica de las varices mediante bandas elásticas es la técnica
endoscópica de elección por su menor riesgo y mayor eficacia que la escleroterapia.
• HDA Varicosa: colocación de prótesis esofágicas metálicas autoexpansibles

totalmente recubiertas tipo Stent y la derivación transyugular portosistémica
percutánea intrahepática (TIPS) son métodos eficaces, con tasas de control del
sangrado del 80 % al 90%
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN
SANGRADO DEL INTESTINO MEDIO
• la videocápsula de endoscopia
• la enteroscopia asistida por balón
• la angiografía por tomografía axial computarizada (TAC)
• la angiografía mesentérica
• la gammagrafía con glóbulos rojos marcados
• enteroscopia intraoperatoria
DIAGNÓSTICO DE LA HDB
• Colonoscopia
• Tomografía computarizada (TC)
• Isótopos radiactivos
• Arteriografía
• Cápsula endoscópica (CE)
• Enteroscopia
• Endoscopia digestiva alta
ANGIOGRAFIA Y TERAPIA
ENDOVASCULAR
• En aquellos pacientes con hemorragia persistente o recidivante, puede
realizarse una arteriografía selectiva del tronco celíaco y arteria
mesentérica superior.
• En hemorragia digestiva baja, la angiografía puede ser utilizada
cuando la colonoscopia no logra encontrar el foco de la hemorragia o
cuando el sangrado es tan profuso, que limita la visualización
endoscópica.
• Permite realizar intervenciones tales como infusión selectiva de
vasopresina y angioembolización superselectiva.
CRITERIOS DE CIRUGIA
• • Cirugía urgente en caso de recidiva tras un segundo tratamiento
endoscópico, o en caso de recidiva masiva tras un primer tratamiento
endoscópico, o como tratamiento inicial en hemorragias masivas en
las que no se consigue la estabilidad hemodinámica inicial con
reposición intensiva de la volemia.
¿QUE PACIENTES SE DEJAN EN
OBSERVACIÓN?
• Todo paciente con sospecha de Hemorragia digestiva aguda deberá
ingresarse a observación y solicitar la valoración por Gastroenterología.
• Si no hay disponibilidad, serán valorados por Medicina Interna.
• Los pacientes con sangrado severo e inestabilidad hemodinámica
deberán ser valorados por el especialista de UCI.
• En casos de necesidad de manejo quirúrgico se interconsultará al
servicio de Cirugía Gener
CASO CLÍNICO
• Paciente de 60 años sin antecedentes de importancia que desde hace 12
horas presenta deposiciones melénicas en 4 ocasiones y vomito en
“concho de café”, al ingreso:
• TA 95/70 FC 100 FR 16 TEMP 36,5 SAT 94%
• Abdomen: blando, no dolor al palpar, TR: esfínter normotonico, no
masas, guante con evidencia de deposición melénica.
ORDENES MEDICAS
- Nada vía oral
- Lactato Ringer 100 cc hora
- Omeprazol 80 mg iv bolo y continuar 8 mg/hora U Omeprazol 40 mg
iv cada 12 hora
- Hemograma, creatinina BUN PT, PTT, glucosa,
- Valoración por Gastroenterología
- Control signos vitales Informar Cambios.
BIBLIOGRAFÍA
• Baños, F. J., & Parada, F. L. G. (2019). Revista Colombiana de.
• Cabezas, G. (2019). Hemorragia digestiva alta. ARS MEDICA Revista de
Ciencias Médicas, 44(3), 24-34.
• Vásquez-Quiroga, J., Taype-Rondan, A., Zafra-Tanaka, J. H., Arcana-López, E.,
Cervera-Caballero, L., Contreras-Turin, J., ... & Timaná-Ruiz, R. (2018). Guía de
práctica clínica para la evaluación y el manejo de la hemorragia digestiva alta en
el Seguro Social del Perú (EsSalud). Revista de Gastroenterología del Perú,
38(1), 89-102.
• Huguet, M. M., & Pagán, J. C. G. Urgencias y Emergencias en
GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA.

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• Hemorragia leve (Estable): tensión arterial sistólica mayor a 100

Edad avanzada • Tabaco • Alcohol • Hepatopatía conocida • Diverticulosis •

• A pesar del tratamiento endoscópico inicial, un 10-15% de los pacientes

• HDA Varicosa: colocación de prótesis esofágicas metálicas autoexpansibles

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