GESTACIÓN MÚLTIPLE:

Complicaciones
maternas y fetales

José Quispe Zuñiga

 GESTACION MULTIPLE

• Desarrollo simultáneo de 02 o más fetos.

• Puede provenir de 01 o más óvulos.

 GESTACION MULTIPLE
VARIEDADES:

• Bicigóticos (75%): Fecundación de 2

óvulos por espermatozoides diferentes.
• Monocigóticos (25%): Fecundación de 1
óvulo y ulterior división.
 GESTACION MULTIPLE
BICIGOTICOS MONOCIGOTICOS

FACTORES ETIOLÓGICOS: FACTORES ETIOLÓGICOS:

• Herencia línea materna. • Independiente de raza,

• Edad materna (30-39 edad, herencia, paridad o
tratamiento con inductores
años).
de la ovulación.
• Paridad alta.
• Raza: Raza negra > raza
amarilla.
• Tratamiento de infertilidad.
 GESTACION MULTIPLE
BICIGOTICOS MONOCIGOTICOS

CARACTERÍSTICAS: CARACTERÍSTICAS:
• Sexo independiente. • Sexo idéntico.
• Carga genética diferente. • Carga genética idéntica.
• Enfermedades connatales • Fenotipo idéntico.
diferentes. • Placenta y membranas
• Bicoriónico biamnióticos. ovulares c/s conexiones.
• LA aumentado o uno o • Enf. Connatales en ambos
ambos gemelos. fetos.
• Diferencia de peso al nacer • Diferencia de peso al nacer
es mínima. puede ser notoria.
 GESTACION MULTIPLE
MONOCIGOTICOS
• VARIEDADES:
– BICORIALES BIAMNIOTICOS (30%)
• División 0–4 días.
– MONOCORIALES BIAMNIOTICOS (70%)
• División 4-8 días
– MONOCORIALES MONOAMNIOTICOS (1%)
• División 8-12 días
– SIAMESES
• División > 12
PARTO PRETÉRMINO
 MORTALIDAD Y MORBILIDAD EN
GESTACIONES MÚLTIPLES
Característica DOBLE TRIPLE CUADRUPLE
Peso al nacer 2 347gr 1 687gr 1 309 gr
EG al nacer 35.3 ss 32.2 ss 29.9 ss
% con RCIU 14-25 50-60 50-60
% admisión UCI 25 75 100
Estancia en UCI 18 días 30 días 58 días
% discapacidad - 20 50
RR p. cerebral 4v 17 v -
RR muerte al año 7v 20 v -
ACOG Practice Bulletin N° 56 2004
 DIAGNOSTICO
CLÍNICA
• Perímetro abdominal y AU mayor a EG.
• Aumento e intensificación de MF.
• Ex. Físico:
– AU > EG
– Más de 02 polos fetales.
– Múltiples pequeñas partes fetales.
– Más de 02 focos fetales (Max. Diferencia 15
latidos).
 DIAGNOSTICO
ECOGRAFÍA
• Prueba de elección.
• Determinación de corionicidad:
• Ecografía temprana
• Sexo diferente: Dicigotico
• Signo lambda (7-14 ss): Dicoriónico
• Signo T: Monocoriónico
• Grosor membrana separación: > 2mm
dicoriónico.
 DIAGNOSTICO
ANALÍTICA

• Valores de HCG
• Lactógeno placentario
• Estriol
 COMPLICACIONES

COMPLICACIONES MATERNAS
 PARTO PRETÉRMINO
• Complicación más frecuente.
• Edad gestacional decrece con número de
fetos.
– Gestación doble: 36 semanas
– Gestación triple: 33.5 semanas
– Gestación cuádruple: 31 semanas
• Distensión uterina aumentada es la
etiología más frecuente.
 PARTO PRETÉRMINO

Frecuencia de parto pretérmimo según

gestación
Complicación DOBLE TRIPLE CUADRUPLE QUINTUPLE

Serie 1 29.2 86.9 100 -

Serie 2 4.1 92.3 75.0 -
Serie 3 - 45.7 71.4 75.0
 PARTO PRETÉRMINO
TRATAMIENTO

• REPOSO(-)
• HIDRATACIÓN(-)
• ANTIBIÓTICOS(-)
• TOCOLÍTICOS:
• CORTICOIDES
–Monitoreo diuresis.
–Mantenimiento(-). • CERCLAJE.
–Combinación*
 RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS PRETERMINO
• Incidencia es 2v. que en gestación única.
• Edad gestacional promedio 29 ss.
• Mortalidad perinatal 44%.
• Ruptura más frecuente en saco de
presentación.
• Periodo de latencia:
– EG<30 ss: igual
– EG>30 ss: se acorta
 RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS PRETERMINO
• No diferencia en incidencia de
Corioamnionitis, prolapso de cordón y
DPP versus gesticación única.
• No diferencia en morbilidad y mortalidad.
• Mayores complicaciones respiratorias en
feto que no se presenta.
• Incidencia de infecciones es la misma en
ambos fetos.
 RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS PRETERMINO

Frecuencia de P-PROM según gestación

Complicación DOBLE TRIPLE CUADRUPLE QUINTUPLE

Serie 1 12.5 30.4 22.2 -

Serie 2 13.8 15.4 0 -
Serie 3 - 20.2 42.8 25.0
 RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS PRETERMINO

TRATAMIENTO

• Manejo es similar.
• Difiere en P-PROM lejos de límite de
viabilidad
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
• Aumenta el riesgo.

– Hipertensión gestacional: RR 2.04

• Parto pretérmino: (51.1% vs 5.9%)
• Bajo peso al nacer: (14.8% vs 7.0%)

– Preeclampsia: RR 2.62
• Nuliparidad: RR 16
• Parto pretérmino: (66.7% vs 19.6%)
• DPP: (4.7% vs 0.7%)
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

• Tendencia a desarrollar Preeclapmsia

severa.
• Aparición es más temprana.
• Riesgo de recurrencia es menor en
comparación a primigestas de embarazo
único.
 Incidencia de HG y PE en gestación doble
comparada con única.
HIPERTENSION
Complicación PREECLAMPSIA
GESTACIONAL
N° de fetos 2 1 2 1
Serie 1 12.9 6.3 12.7 4.9
Serie 2 15.0 6.4 4.2 4.2
Serie 3 - - 25.9 9.3

Frecuencia de HG y Preeclampsia según

gestación
Complicación DOBLE TRIPLE CUADRUPLE QUINTUPLE
Serie 1 25.0 30.4 44.4 -
Serie 2 17.0 38.6 50.0 -
Serie 3 - 3.2 21.4 0
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
TRATAMIENTO

• Manejo es similar.
• Uso de Sulfato de magnesio con
precaución.
• Evitar administración de fluidos
intravenosos.
• Monitoreo estricto.
 DIABETES GESTACIONAL

• Incidencia aumenta conforme la cantidad

de fetos.
– Cada feto aumenta en 1.8 el riesgo de DG.

• Reducción fetal disminuye la incidencia de

Diabetes gestacional.

• Diversos aspectos sobre su Tto

permanecen no estudiados.
 DIABETES GESTACIONAL

Frecuencia de DG según gestación

Complicación DOBLE TRIPLE CUADRUPLE QUINTUPLE

Serie 1 8.3 13.0 22.0 -

Serie 2 3.1 38.6 25.0 -
Serie 3 - 4.2 0 0
 OTRAS COMPLICACIONES
HEMATOLÓGICOS CARDIOVASCULAR
• Anemia
• Exacerbación de
• Folato disminuido enf. anteriores.
• E. Hipercoagulable.

GASTROINTESTINAL UROLÓGICAS
• Náuseas y vómitos • ITUs
• Hígado graso • Pielonefritis
agudo.
 COMPLICACIONES

COMPLICACIONES FETALES
 MORTALIDAD Y MORBILIDAD EN
GESTACIONES MÚLTIPLES
Característica DOBLE TRIPLE CUADRUPLE
Peso al nacer 2 347gr 1 687gr 1 309 gr
EG al nacer 35.3 ss 32.2 ss 29.9 ss
% con RCIU 14-25 50-60 50-60
% admisión UCI 25 75 100
Estancia en UCI 18 días 30 días 58 días
% discapacidad - 20 50
RR p. cerebral 4v 17 v -
RR muerte al año 7v 20 v -
ACOG Practice Bulletin N° 56 2004
ABERRACIONES DEL CRECIMIENTO
• Es común presentar fetos pequeños
comparados con únicos, no indica
patología.
– 75%: <15% discordancia
– 20%: 20-25% discordancia
– 05%: >25% discordancia
• No todos son resultados de mecanismos
fisiológicos (falla del proceso adaptativo)
• Estas anomalías son más frecuentes en
gestaciones múltiples.
Blickstein I. Best Prac Clin Obst Gynecol 2004
Blickstein I. Best Prac Clin Obst Gynecol 2004
ABERRACIONES DEL CRECIMIENTO
• Restricción patológica:
PF < PERCENTIL 10
DISCORDANCIA > 25%
TRATAMIENTO

• Buscar y tratar la causa de fondo.

• Manejo expectante y parto > 32ss.
• Feticidio selectivo del feto con RCIU.

Blickstein I. Obstet Gynecol Clin N Am 2005

 MUERTE INTRAUTERINA
• 50% Gestaciones dobles resultan en
gemelos.
• Prevalencia: 5% GD, 17% GT
– MC/DC: 4/1
• Etiología: An. Anatómicas, STIG
• Común en primer trimestre.
• Ef. Adversos:
– MC:Injuria cerebral (5-20%) y parto pretérmino
(50-80%)
– DC: Parto pretérmino.
Rao A. Best Prac Clin Obst Gynecol 2004
 MUERTE INTRAUTERINA
TRATAMIENTO
• <23 ss: Terminar la gestación.
• 23-34ss: Manejo expectante.
–Administración de corticoides.
–Pruebas de bienestar fetal seriado.
–Seguimiento US y RM luego 3-5ss para excluir
injuria neurológica.
–Seguimiento por Parto Pretérmino.
• >37ss: Culminar la gestación.
Rao A. Best Prac Clin Obst Gynecol 2004
PARTO PREMATURO DE UN FETO
• Parto del gemelo restante en la mayoría de los
casos.
• Intentos de retrasar el parto del segundo feto es
razonable.
CONDICIONES DESFAVORABLES

EG > 28 ss
P-PROM
Monocoriónicos
Dilatación cervical
Corioamnionitis
Mal bienestar fetal
DPP
Graham G. Clin Obst Gynecol 2004
PARTO PREMATURO DE UN FETO
MANEJO

• Manejo individualizado.
• Ligar cordón umbilical.
• Administrar corticoides.
• Antibióticos de amplio espectro, específica.
• Tocolíticos periodos cortos.
• Cerclaje temprano:
–Cese contracciones uterinas, exclusión de
DPP, bienestar materno-fetal.
Graham G. Clin Obst Gynecol 2004
 SINDROME DE TRANSFUSIÓN
INTERGEMELAR
• 15% de Gemelos MC DA.
• Presentación entre 15-25 semanas.
• DEFINICIÓN:
– Discordancia >20% crecimiento
– Discordancia >5gr/dL

– Vejiga pequeña, no – Vejiga grande

visible. –Hipertrofia cardiaca
–Anormal doppler –Hidrops fetal.
AU. Pasquini L. Best Prac Clin Obst Gynecol 2004
Sindrome de Transfusión Intergemelar
HALLAZGOS

DONANTE RECEPTOR

• Polihidramnios.
• RCIU • Hipertrofia
• Oligohidramnios cardiaca.
• Disgenesia renal • Riñones grandes,
congestivos.
• Hidrops fetal.
Jaun V. Clin Obst Gynecol 2004
Sindrome de Transfusión Intergemelar
COMPLICACIONES
CURSO CLÍNICO • Neurológicas:
– 15% secuelas:
• 80% mortalidad
– 50% P. cerebral.
perinatal.
• Muerte N/F: 2:1 • Cardiovasculares:
– 18v C. congénitas
• Muerte fetal 30%
– Miopatías, valvul.
– Injuria cerebral.
– Injuria renal.
• Otras:
– 48% IRA donante
– Muerte gemelar
– Necrosis intestinal
Jaun V. Clin Obst Gynecol 2004
Sindrome de Transfusión Intergemelar
TRATAMIENTO

AMNIOREDUCCIÓN SEPTOSTOMÍA

• Reduce volumen. • Compensa volum.

• 74% aumento flujo • 71% ↑ sobrevida.
• 60% ↑ sobrevida • Reduce necesidad
• Ind.: ILA>40cm de procedimientos
• Obj.: ILA <15
Jaun V. Clin Obst Gynecol 2004
Sindrome de Transfusión Intergemelar
TRATAMIENTO

FETICIDIO
ABLACIÓN c/ LÁSER
• Coagulación
• Fotocoagulación selectiva del
transabdominal. cordón.
• No Selectivo: • Falla de ttos
– Todos los vasos anteriores.
• No Selectivo: • Sobrevida 71%.
– Sólo AVs. • PP y P-PROM.
Jaun V. Clin Obst Gynecol 2004
 ESPECÍFICAS A GESTACIONES
MONOCORIONICAS

• GEMELOS MONOAMNIÓTICOS
• FETO ACÁRDICO: Secuencia TRAP.
• GEMELOS UNIDOS
• FETO EN FETO

Pasquini L. Best Prac Clin Obst Gynecol 2004

 PARTO

CONSIDERACIONES PREVIAS:
• Diagnosticar las situaciones y
presentaciones :
– 50% dos cefálicas.
– 25% cefálica + podálica.
– 13% dos podálicas.
– 11% uno en transversa y otro en
longitudinal.
– 1% dos transversas.
Pasquini L. Best Prac Clin Obst Gynecol 2004
 PARTO

• Periodo de dilatación: Más rápido de lo habitual (como

también la fase de latencia)
• Periodo expulsivo:
– Ligar cuidadosamente el extremo de cordón proximal
a la placenta del primer feto tras seccionarlo.
– No realizar alumbramiento medicamentoso hasta la
salida del último feto.
– Si tarda más se acelerará la salida mediante
oxitocina, métodos extractores (ventosa o fórceps)
o versión interna y gran extracción indicada para
extracción del segundo feto en transversa, en
multíparas, con dilatación cervical completa y bolsa
previamente íntegra).
Pasquini L. Best Prac Clin Obst Gynecol 2004
 CESÁREA

• Riesgo de "engatillamiento" o coaptación de

las cabezas: Feto 1 cefálica – Feto 2 podálica.
• Un feto en transversa
• Gestaciones de alto orden.
• Grandes malformaciones
• Cesárea anterior
• Otras indicaciones no específicas de la
gestación múltiple
• Alumbramiento diirgido
Pasquini L. Best Prac Clin Obst Gynecol 2004