Norma Oficial Mexicana Nom 004 SSA3 2012 SSOFIA

Norma oficial Mexicana nom-004-SSA3-2012,
del expediente clínico

DR. HUMBERTO BARBACHANO
R1 MF SOFIA DANIELA MARTINEZ SORIANO
Objetivo
 Establecer los criterios científicos, éticos,

tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
5 de octubre del 2010

15 de octubre del 2012 DOF
Campo de Aplicación
 Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del
área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios
de atención médica de los sectores público, social y privado,
incluidos los consultorios.
1. Consulta general
2. Especialidad
3. Urgencias
4. Hospitalización
Generalidades
 Expediente Clínico: Documento medico
legal con information sobre la atencion
medica y datos personales de un paciente.
 Apego a las disposiciones jurídicas
aplicables.
 Los prestadores de servicios de atención
médica de los establecimientos de carácter
público, social y privado, estarán obligados a
integrar
 Conservarlo por un periodo mínimo

de 5 años, contados a partir de la
fecha del último acto médico.
 Todo expediente clínico, deberá tener los
siguientes datos :
 Tipo, nombre y domicilio del

establecimiento y en su caso,
nombre de la institución a la
que pertenece.
 En su caso, la razón y
denominación social del
propietario o concesionario.
 Nombre, sexo, edad y
domicilio del paciente
 Los expedientes clínicos son propiedad
de la institución o del prestador de
servicios médicos que los genera.
 Protección de la confidencialidad de
datos.
 Los profesionales de la salud están

obligados a:
- proporcionar información verbal al
paciente
- proporcionar resumen clínico (deberá
ser solicitado por escrito)
 Autoridades competentes para solicitar

los expedientes clínicos :judiciales,
órganos de procuración de justicia y
autoridades administrativas.
5.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener:
 nombre completo del paciente
5.18 Además de los documentos especificados
 Edad
en esta norma como obligatorios, se podrá contar
con:
 sexo
 número de cama o expediente
 • cubierta o carpeta
 • hoja frontal
5.10 •Todas
 en su las
casonotas
notasen
deel expediente
trabajo social clínico deberán contener:

 • nutrición
Fecha

 • ficha laboral
Hora
 • los que se consideren necesarios para
 nombre completo
complementar de quien la elabora
la información sobre la
 atención
así como del paciente.
la firma autógrafa
5.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin

abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
Interrogatorio: 6.1 Historia Clínica
 ficha de identificación
 grupo étnico
 •antecedentes
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de
heredofamiliares
 acuerdo con las
antecedentes necesidades
personales específicas de información de cada uno de ellos en
patológicos
 particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
no patológicos
 padecimiento actual
 •interrogatorio por aparatos y sistemas
Interrogatorio
• Exploración física
Exploración física:previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
• Resultados
 habitus exterior
• Diagnósticos o problemas clínicos
 signos vitales
 •peso
Pronóstico
y talla
 •datos
Indicación terapéutica
de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y
genitales o específicamente la información que corresponda a la
materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros
profesionales de la salud
6.2 Nota de evolución
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención
al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del
paciente.
1. Evolución y actualización del cuadro clínico

2. Signos vitales
3. Resultados relevantes de los estudios
4. Diagnósticos o problemas clínicos
5. Pronóstico
6. Tratamiento e indicaciones médicas(dosis,
vía de administración y periodicidad)
6.3 Nota de Interconsulta
6.4 Nota de
La solicitud referencia/traslado
deberá elaborarla el médico
cuando se requiera y quedará asentada en
el expediente clínico.
De requerirse, deberá elaborarla un médico del
 Criterios diagnósticos
establecimiento y deberá anexarse copia del resumen
clínico
 Plancon que se envía al paciente, constará de:
de estudios
1. Establecimiento que envía
Sugerencias diagnósticas
2. Establecimiento receptor y tratamiento
3. Resumen clínico(Motivo
A que servicio se dirigede envío; Impresión
diagnóstica; Terapéutica empleada, si la hubo)
Notas médicas en
Urgencias
 Nota Inicial: Deberá elaborarla el
médico y deberá contar con lo
siguiente:
1. Fecha y hora en que se otorga el
servicio
2. Signos vitales
3. Motivo de la atención
4. Resumen del interrogatorio,
exploración física y estado mental
5. Diagnósticos o problemas clínicos
6. Tratamiento
7. Pronóstico
Notas Médicas en
Hospitalización
 Nota de Ingreso: Deberá elaborarla el
médico que ingresa al paciente y deberá
contener como mínimo los datos
siguientes:
 Signos vitales
 Resumen del interrogatorio, exploración
física y estado mental
 Resultados de estudios, de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento
 Tratamiento y Pronóstico
 Historia Clínica
• Nota Preoperatoria: Deberá elaborarla el cirujano
que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos
dentistas y deberá contener como mínimo:
 Fecha de la cirugía
 Diagnóstico
 Plan quirúrgico
 Tipo de intervención quirúrgica
 Riesgo quirúrgico
 Cuidados y plan terapéutico preoperatorios
 Pronóstico
• Nota Postoperatoria: Deberá elaborarla el
cirujano que intervino al paciente, al término de
la cirugía, constituye un resumen de la operación
practicada y deberá contener como mínimo:
 Diagnóstico preoperatorio
 Operación planeada
 Operación realizada
 Diagnóstico postoperatorio
 Descripción de la técnica quirúrgica
 Hallazgos transoperatorios
 Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico
 Incidentes y accidentes
 Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones
 Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios
 Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante
 Estado post-quirúrgico inmediato
• Nota de Egreso: Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:
Fecha de ingreso/egreso
Motivo del egreso
Diagnósticos finales
Resumen de la evolución y el estado actual
Manejo durante la estancia hospitalaria
Problemas clínicos pendientes
Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
Atención de factores de riesgo
Pronóstico
En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado
de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.
Reportes del Personal
Profesional y Técnico
 Hoja de Enfermería: Deberá

elaborarse por el personal en turno, según
la frecuencia establecida por las
normas internas del establecimiento y las
órdenes del médico y deberá contener
como mínimo:
 Habitus exterior
 Gráfica de signos vitales
 Administración de medicamentos, fecha,
hora, cantidad y vía prescrita
 Procedimientos realizados
 Observaciones
De los Servicios Auxiliares de Diagnóstico y
Tratamiento: Deberá elaborarlo el personal
que realizó el estudio y deberá contener
como mínimo:
 Fecha y hora del estudio
 Identificación del solicitante

 Estudio solicitado
 Problema clínico en estudio
 Resultados del estudio
 Incidentes y accidentes, si los hubo
 Identificación del personal que realizó el estudio
 Nombre completo y firma del personal que
informa.
Otros Documentos
Otros Documentos
Cartas de consentimiento informado
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificación al Ministerio Público
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
Notas de defunción
Notas de muerte fetal
• Encabezado con fecha y hora. El avance tecnológico que presenta la informática médica posibilita que
los Sistemas de Información de Registro Electrónico para la Salud,
• Nombre completo y firma de quien
entre elabora.
los que se encuentran los Expedientes Clínicos Electrónicos,
• Concordancia con normas internacionales y mexicanas.
puedan intercambiar información útil con este objetivo, además de
permitir explotar información de salud pública, lo que facilita la toma de
decisiones en el sector.
BIBLIOGRAFÍA
 Secretaría de Gobernación. (2010). Norma Oficial
Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico.
Ciudad de México, México: Diario Oficial de la Federación.
Recuperado el día 19 de Enero del 2017, desde:
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?
codigo=5272787&fecha=15/10/2012
 Cárdenas, E. (2014). Terminología Médica. Ciudad de

México, México: McGraw-Hill.

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5 de octubre del 2010

 Conservarlo por un periodo mínimo

 Tipo, nombre y domicilio del

 Los profesionales de la salud están

 Autoridades competentes para solicitar

5.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin

1. Evolución y actualización del cuadro clínico

 Hoja de Enfermería: Deberá

 Identificación del solicitante

 Cárdenas, E. (2014). Terminología Médica. Ciudad de

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