Ultrasonido Obstétrico

Primer trimestre
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Dr. Manuel Aguilar Uzeta
Ultrasonido del primer trimestre
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 Los avances tecnológicos en curso, incluyendo la exploración
transvaginal de alta frecuencia, han permitido que la resolución de la
ecografía en el primer trimestre evolucione a un nivel en el que el
desarrollo temprano del feto puede ser evaluado y monitoreado en
detalle
Ultrasonido del primer trimestre
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 ‘El primer trimestre’ aquí se refiere a una etapa del embarazo a partir
del momento en el cual la viabilidad puede ser confirmada (es decir, la
presencia de un saco gestacional en la cavidad uterina con un embrión
demostrando la actividad cardiaca) hasta las 13+6 semanas de
gestación.
 Embrión y Feto.
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 Vamos a utilizar el término ‘embrión’ para antes de las 10 semanas y
‘feto’ a partir de entonces, para reflejar el hecho de que después de las
10 semanas de gestación la organogénesis esta esencialmente completa y
además de que el desarrollo implica un crecimiento predominantemente
fetal y de maduración de los órganos.
 ¿Cuál es el propósito de la exploración
ecográfica fetal del primer trimestre?
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 El objetivo de una exploración ecográfica fetal es proporcionar información
precisa la cual facilitara la prestación de la atención prenatal optimizada con
los mejores resultados posibles para la madre y el feto.

 Al principio del embarazo, es importante

 Viabilidad
 Establecer con precisión la edad gestacional
 Determinar el número de fetos
 En presencia de un embarazo múltiple
 Evaluar la corionicidad y la amnionicidad.
 ¿Cuál es el propósito de la exploración
ecográfica fetal del primer trimestre?
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 Hacia el final del primer trimestre, la exploración también ofrece una
oportunidad para detectar anomalías fetales graves y, en los sistemas de
salud que ofrecen cribado de aneuploidias en el primer trimestre, medir
el grosor de la translucencia nucal (TN).

 Se reconoce, sin embargo, que muchas malformaciones graves pueden

aparecer más tarde en el embarazo o pueden no ser detectadas incluso con el
equipo adecuado y en las manos más experimentadas.
 ¿Cuándo debe realizarse una exploración
ecográfica fetal del primer trimestre?
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 Es recomendable ofrecer la primera exploración ecográfica cuando se
piense que la edad gestacional esta entre las 11 y 13+6 semanas’ de
gestación, ya que esto proporciona una oportunidad para lograr los
objetivos antes mencionados,
 Confirmar la viabilidad
 Establecer con precisión la edad gestacional
 Determinar el número de fetos vivos
 si lo solicitan, evaluar la anatomía fetal general y el riesgo de aneuploidia
 ¿Es segura la ecografía prenatal
durante el primer
 trimestre?
 Los tiempos de exposición fetal deben reducirse al mínimo, utilizando
los tiempos de exploración más cortos y la más baja potencia de salida
posible necesaria para obtener información diagnostica utilizando el
principio Tan Bajo Como Sea Razonablemente Posible.
 ¿Es segura la ecografía prenatal durante el
primer trimestre?
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 El uso del Modo- B y Modo- M en la ultrasonografía prenatal , debido a
su salida acústica limitada, parecen ser seguros para todas las etapas del
embarazo.

 Sin embargo, la ecografía Doppler está asociada con una mayor

producción de energía y por lo tanto con más potenciales efectos
biológicos, especialmente cuando se aplica a una pequeña región de
interés.
 Por lo tanto, la evaluación con Doppler solo debe ser realizada en el
primer trimestre, si está indicada clínicamente
¿Qué debe hacerse en caso de embarazos
múltiples?
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 Determinación de la corionicidad y la amnionicidad es importante para
el cuidado, las pruebas y el manejo de los embarazos múltiples. La
corionicidad se debe determinar al principio del embarazo, cuando la
caracterización es más confiable.
 Evaluación de la viabilidad
/principio del embarazo
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 En esta Guía, ‘edad’ se expresa como edad menstrual o gestacional, la
cual es de 14 días más que la edad concepcional.

 Típicamente el embrión esta alrededor de 1–2 mm de largo cuando es

detectable por primera vez por ecografía e incrementa su longitud en
aproximadamente 1 mm por día.
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 Definir la viabilidad
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 Nos referimos a que el corazón embrionario o fetal se ve que está activo
y esto se entiende como que el concepto está ‘vivo’. Por lo tanto, desde
una perspectiva de ultrasonido, la viabilidad fetal, es el término
utilizado para confirmar la presencia de un embrión con actividad
cardiaca al momento del examen
 Definir la viabilidad
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 La actividad cardiaca embrionaria ha sido documentada en embarazos
normales tan tempranamente como lo es a los 37 días de gestación29 ,
que es cuando el tubo cardiaco embrionario comienza a latir
 Definición de un embarazo
intrauterino
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 La presencia de un saco gestacional intrauterino significa claramente
que el embarazo es intrauterino, pero los criterios para la definición de
un saco gestacional no están claros.
 El uso de términos tales como un saco ‘aparentemente vacío’, el ‘doble
anillo decidual’ o incluso el ‘pseudosaco’ no confirman ni refutan la
presencia de un embarazo intrauterino con precisión.
 Es recomendable, en una paciente asintomática, esperar hasta que el
embrión se haga visible dentro del saco intrauterino ya que esto
confirma que el ‘saco’ es de hecho un saco gestacional.
 Medidas tempranas del embarazo
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 El diámetro medio del saco gestacional o sacular (DMS) se ha descrito en el
primer trimestre desde los 35 días en adelante desde el último periodo
menstrual.
 El DMS es el promedio de las tres mediciones ortogonales del espacio lleno de
líquido dentro del saco gestacional.

 Los normogramas tanto para la longitud cráneo-rabadilla (CRL) como para el

DMS están disponibles, pero, en la presencia del embrión, la CRL
proporciona una estimación más precisa de la edad gestacional porque los
valores del DMS muestran una mayor variabilidad en la predicción de la edad
 ¿Cuáles medidas se deben realizar en el
primer trimestre?
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 Las mediciones de la CRL pueden llevarse a cabo vía transabdominal o
transvaginalmente. Se debe obtener un corte de la línea media sagital de
todo el embrión o feto, idealmente con el embrión o el feto orientado
horizontalmente en la pantalla.
 Medir al feto en una posición neutral (es decir, ni flexionado ni
hiperextendido).
 El líquido amniótico debe ser visible entre la barbilla y el pecho del feto.
 Usualmente, en gestaciones muy tempranas no es posible distinguir entre
los extremos cefálico y caudal y una mayor longitud se mide en su lugar.
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 Diámetro biparental
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 El diámetro biparietal (DBP) y la circunferencia cefálica (CC) se miden
en el corte axial más largo simétricamente verdadero de la cabeza fetal,
 Hacia las 13 semanas, el tálamo y el tercer ventrículo ofrecen buenos
puntos de referencia.
 La orientación axial correcta se confirma mediante la inclusión en la
imagen de ambas astas anteriores de los ventrículos cerebrales y los
lóbulos occipitales bajos, mientras se mantiene el plano por encima del
cerebelo
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 Otras mediciones
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 Los nomogramas están disponibles para la circunferencia abdominal
(CA), la longitud del fémur y la mayoría de los órganos del feto, pero no
hay ninguna razón para medir estas estructuras como parte de la
exploración de rutina del primer trimestre.
 Evaluación de la edad gestacional
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 A las mujeres embarazadas se les debe ofrecer una valoración ecográfica temprana
entre las 10+0 y 13+6 semanas para establecer la edad gestacional con exactitud.
 La evaluación ecográfica de la edad embrionaria/fetal (fechar) utiliza los siguientes
supuestos:
 Edad gestacional (edad menstrual) representa la edad postconcepcional +14 días.
 El tamaño embrionario y fetal corresponde a la edad postconcepcional (post
fertilizacion).
 Las estructuras medidas son normales.
 La técnica de medición se ajusta al nomograma de referencia;
 Las mediciones son confiables (tanto intra como inter observadores);
 El equipo de ultrasonido está correctamente calibrado
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La datación precisa es esencial para el seguimiento
adecuado de los embarazos y ha sido la principal
indicación de la ecografía de rutina en el primer
trimestre.
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 Se ha recomendado, por lo tanto, que a todas las mujeres embarazadas
se les ofrezca una valoración ecográfica entre las 10 y 13 semanas
completas (10+0 hasta 13+6 semanas) para determinar la edad
gestacional y detectar embarazos multiples.

 La CRL parece ser el más preciso, lo que permite la determinación

precisa del día de la concepción, con un margen de 5 días.
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 las 11 hasta las 13+6 semanas, el CRL y el DBP son los dos parámetros
más comúnmente medidos para fechar el embarazo.
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 Se recomienda que la medición del CRL se debe utilizar para determinar
la edad gestacional a menos que esta esté por encima de 84 mm;
después de esta etapa, la CC se puede utilizar, ya que se vuelve un poco
más preciso que el DBP .
 Evaluación de anomalías cromosómicas
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 El cribado del primer trimestre debe incluir la medición de la TN

 La mayoría de los expertos recomiendan que la TN debe ser medida

entre las 11 y la 13+6 semanas, lo que corresponde a una medición del
CRL entre 45 y 84 mm.
 Como medir la TN
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 El feto debe estar en una posición neutral, se debe obtener un corte
sagital y la imagen debe ser ampliada hasta que solo incluya la cabeza
fetal y el tórax superior. Por otra parte, la membrana amniótica se debe
identificar por separado del feto.

 Los cálipers se deben colocar correctamente (on-on) para medir la TN

como la distancia máxima entre la membrana nucal y el borde del tejido
blando que recubre la columna cervical
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 Otras estructuras intra- y
extrauterinas
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 Se debe evaluar la ecoestructura de la placenta. Es evidente que los
hallazgos anormales, tales como masas, espacios quísticos simples o
múltiples o grandes acumulaciones de líquido subcorionicas (>5 cm),
deben mencionarse y realizarle seguimiento.

 La posición de la placenta en relación con el cuello uterino es de menor

importancia en esta etapa del embarazo, ya que la mayoría ‘migran’
lejos del orificio cervical interno.
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 Se debe prestar especial atención a las pacientes con una cesárea previa,
quienes pueden estar predispuestas a un embarazo en el área de la
cicatriz o a una placenta acreta, con complicaciones significativas.

 Las patologías ginecológicas, tanto benignas como malignas, se pueden

detectar durante cualquier exploración del primer trimestre. Se deben
describir las anomalías de la forma del útero, tales como el tabique
uterino y el útero bicorne. Los anexos deben ser estudiados en búsqueda
de anormalidades y masas.
 Evaluación de la anatomía fetal
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 La exploración del segundo trimestre ‘18–22-semanas’ sigue siendo el
estándar de cuidado para la evaluación anatómica fetal tanto en
embarazos de bajo riesgo como de alto riesgo
 Cabeza
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 La región cerebral desde las 11 hasta las 13+6 semanas está dominado
por los ventrículos laterales que parecen grandes y están llenos con los
plexos coroideos ecogenicos en sus dos tercios posteriores
 Los hemisferios deben aparecer simétricos y separados por una fisura
interhemisferica claramente visible
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 Cabeza
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 Desde las 11 hasta las 13+6 semanas, se puede realizar un intento por
visualizar los ojos con sus cristalinos, las distancias interorbitales, el
perfil que incluye la nariz, el hueso nasal y la mandíbula así como
también la integridad de la boca y los labios
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 Columna
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 Se deben obtener vistas longitudinales y axiales para mostrar la
alineación vertebral normal y su integridad, y se debe hacer un intento
por mostrar la piel supra yacente intacta.
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 Tórax
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 Normalmente el pecho contiene los pulmones de ecogenicidad
homogénea en la ecografía, sin evidencia de derrames pleurales o masas
quísticas o sólidas.

 Se debe evaluar la continuidad diafragmática, señalando la posición

normal intra-abdominal del estómago y del hígado.
 Corazon
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 La posición normal del corazón en el lado izquierdo del pecho
(levocardia) debe ser documentada. La evaluación ecográfica más
detallada de la anatomía cardiaca se ha demostrado que es factible entre
las 11 y las 13+6 semanas , pero esto no es parte de la evaluación de
rutina.

 Por razones de seguridad, el uso del Doppler no está indicado durante

la exploración de rutina.
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 Contenido abdominal
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 Entre las 11 hasta las 13+6 semanas, el estómago y la vejiga son las
únicas estructuras de líquido hipoecoico en el abdomen.
 La posición del estómago en el lado izquierdo del abdomen junto con la
levocardia ayuda a confirmar el situs visceralis normal.
 Deben tenerse en cuenta los riñones fetales en su esperada ubicación
paravertebral como estructuras en forma de frijol ligeramente
ecogenicas.
 A las 12 semanas de gestación, la vejiga fetal debe ser visible como una
estructura mediana redonda hipoecoica en la parte inferior del abdomen.
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 La pared abdominal
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 La inserción normal del cordón umbilical debe ser documentada
después de las 12 semanas (Figura 6c). La hernia fisiológica umbilical se
presenta hasta las 11 semanas y debe ser diferenciada del onfalocele y
de la gastrosquisis28,65,69 .
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 Extremidades
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 La presencia de cada segmento óseo de las extremidades superiores e
inferiores y la presencia de la orientación normal de las dos manos y
pies deben tenerse en cuenta en la exploración ecográfica de las 11 hasta
las 13+6-semanas. Las falanges terminales de las manos pueden ser
visibles a las 11 semanas, especialmente con la exploración transvaginal
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 Genitales
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 La evaluación de los genitales y el género se basan en la orientación del
tubérculo genital en el plano medio sagital, pero no es lo
suficientemente preciso para ser utilizado para los propósitos clínicos.
 El cordón umbilical
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 Hay que señalar el número de vasos del cordón, la inserción del cordón
en el ombligo y la presencia de quistes del cordón. Una breve
evaluación de la región paravesical con color o Doppler de potencia de
las dos arterias umbilicales, pero esto no es parte de la evaluación de
rutina.
Rol de la ecografía tridimensional (3D) y
4D
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 La ecografía tridimensional (3D) y 4D no se utilizan actualmente para la
evaluación anatómica fetal de rutina en el primer trimestre, ya que su
resolución no es tan buena como la ecografía 2D.

 En manos expertas, estos métodos pueden ser útiles en la evaluación de

anormalidades, especialmente aquellos de la anatomía de superficie.