Enfermeria

Act.15
valoracion
De enfermería
Concepto
Es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de datos
sobre el estado de salud del paciente, a través de diversas fuentes. Esto quiere decir que la valoración
enfermera es:

PLANIFICADA
Esta pensada, no es improvisada.
SISTEMATICA
Requiere un método para su realización
CONTINUA
Comienza cuando la persona entra en contacto con el sistema de cuidados enfermeros y continua
durante todo el tiempo que necesita de ellos.
DELIBERADA
Precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un objetivo por parte de la persona que la realiza.
 Objetivos Razonamiento critico y
El objetivo principal de la valoración enfermera es valoración
“captar en cada momento la situación de salud que
El proceso de enfermería es un proceso de pensamiento
están viviendo las personas, así como su respuesta a
critico en 5 pasos que utilizan los profesionales de
la misma. De esta va a depender el éxito de nuestro
enfermería para aplicar las mejores evidencias disponibles a
trabajo, ya que es la primera fase de un proceso
sus cuidados y promover las funciones humanas y las
cuyo objetivo es conseguir el bienestar de la
respuestas a la salud y la enfermedad. Este enfoque favorece
persona sujeta a la intervención enfermera.
la valoración y la educación del paciente, el protagonismo de
Debe recoger datos no solo del aspecto biológico, la familia, el cumplimiento de las intervenciones por parte
sino, también de los aspectos psicológicos y del paciente y los resultados del paciente.
sociales.
1. VALORAR
La valoración es la obtención deliberada y
Reunir información sobre el estado del paciente. sistemática de información sobre un paciente
2. DIAGNOSTICAR para determinar su estado de salud y
funcional actual previo y para conocer sus
Identificar los problemas del paciente patrones de afrontamiento actuales. La
3. PLANIFICAR valoración de enfermería comprende dos
pasos
Fijar los objetivos de los cuidados y los objetivos deseados e
identificar las actuaciones de enfermería apropiadas. 1. Obtención de información de una fuente
primaria (un paciente) y de fuentes
4. IMPLEMENTAR
secundarias (familiares o amigos,
Poner en practica las actuaciones de enfermería
profesionales de la salud y la ficha medica).
identificadas en la planeación
2. Interpretación y validación de los datos para
garantizar que se dispone de una base de
5. EVALUAR
datos completa.
Determinar si se han alcanzado los objetivos y los
resultados esperados
 TECNICAS DE RECOLECCION DE DATOS:
En la valoración, se recogen datos, que aportan información acerca del estado de salud del paciente, familia,
grupo o comunidad, teniendo en cuenta que la recogida de información no termina en el primer contacto con el
paciente, sino que es un proceso continuo.
Podemos diferenciar diferentes tipos de datos o información.
Objetivos / Subjetivos: Los objetivos hacen referencia a aquellos datos que el profesional detecta directamente y
los subjetivos son los datos que proporciona el enfermero (Sentimientos, percepciones, vivencias)
Históricos / Actuales: Los históricos hacen referencia a los antecedentes personales del paciente y los Actuales, a
los motivos de queja o consulta del presente.
Variables / Constantes: Hacen referencia, respectivamente, a la posibilidad o no de sufrir modificaciones.
Directos (primarios) / indirectos (secundarios): Los datos directos son los que aporta el propio paciente. Los
datos indirectos se obtienen de otras fuentes (Aportados por otras personas, informes o datos de su historial
clínico).
 Como veíamos anteriormente, los datos pueden ser objetivos o subjetivos. Los datos subjetivos son
obtenidos mediante la entrevista clínica, y los datos objetivos mediante la observación y la exploración
física.
La entrevista es una técnica que no solo se utiliza para obtener los datos subjetivos de la salud de nuestro
paciente, sino como medio para establecer una relación mutua de confianza.
En la observación, los datos obtenidos provendrán de los sentidos, del entorno, así como de la interacción
entre ambos.
Se denomina exploración física al conjunto de procedimientos que realiza el profesional tras la entrevista
clínica, con el fin de recoger ciertos datos objetivos que afirmen o no los datos subjetivos o síntomas del
paciente.
Las principales técnicas que realizamos las enfermeras en la exploración física son:
 Inspección.
 Palpación.
 Percusión.
 Auscultación.
 Habilidades Para Una Buena Valoración
Enfermera
● Comunicarse de forma eficaz: Es conveniente para realizar una entrevista completa y favorecer la
relación terapéutica. Crea una actitud positiva y reduce la ansiedad.
● Observar sistemáticamente: la capacidad de observar sistemáticamente depende de los conocimientos
básicos de la enfermera. El conocer lo que contribuye a un determinado problema, o lo que lo causa,
capacita a la enfermera para explorar estas áreas con el paciente.
● Realizar una valoración física: Esta es la recogida de datos objetivos relativos al estado físico del cliente.
Las técnicas utilizadas incluyen inspección, auscultación, percusión y palpación. La valoración física
constituye el examen del individuo de la cabeza a los pies, centrándose en los sistemas corporales.
● Diferenciar entre signos e inferencias: El profesional debe adquirir un método para identificar esa
información. Un signo es un hecho que uno percibe a través de los sentidos. Las fuentes primarias de los
signos son las explicaciones subjetivas del cliente y los hechos objetivos observados por la enfermera.
Una inferencia es el juicio de la enfermera o la interpretación de estos signos.
• Identificar patrones de relación: En ocasiones, diferentes signos o síntomas
se superponen y relacionan unos con otros. Se convierten en explicación y
en la base de intervenciones globales.
• Confirmar y validar las inferencias: Las inferencias son siempre subjetivas
porque las realiza una enfermera. Están influidas por los conocimientos,
valores y experiencias de la enfermera. Las inferencias extraídas con pocos
o ningún signo que las apoyen pueden dar como resultado cuidados
inadecuados. Por ello es importante confirmar y validar estos juicios sobre la
situación del paciente.
 Entrevista
La entrevista clínica, es la herramienta que permite al profesional de enfermería el primer
acercamiento al paciente y su entorno, con el objetivo de recopilar la información necesaria dentro
del proceso de valoración, para la mejora del paciente.
La entrevista es una técnica que no solo se utiliza para obtener los datos subjetivos de la salud de
nuestro paciente, sino como medio para establecer una relación mutua de confianza.
El profesional enfermero, debe contar con ciertas habilidades de comunicación para saber cómo
hacer para que el paciente se sienta cómodo y así obtener la información más detallada posible sobre
los problemas del paciente.
Desde el primer momento notamos la relación que se establece con el paciente, y cómo estamos
favoreciendo, o no, esa relación durante la entrevista.
La entrevista se considera un proceso complejo, flexible y dinámico, en el que participan varios
aspectos que el profesional ha de tener en cuenta. El aspecto técnico e interpersonal.
 Inicio

Supone la fase más importante, el entrevistador se presenta y asegura de identificar correctamente a la

persona a entrevistar y explicar brevemente el objetivo de la entrevista.
La enfermera de tener una correcta actitud, tratando de crear una relación positiva con el paciente. Esto
se puede conseguir con expresiones no verbales como una sonrisa.
También es importante llamar al paciente por su nombre y trasmitirle respeto. En esta etapa el
profesional explica el propósito de la entrevista.
La presentación o definición de la entrevista ayuda a disminuir la ansiedad del paciente y aumentar su
motivación para llevar a cabo el tratamiento que se plantee.
El inicio tiene una duración aproximada de 10 minutos y finaliza cuando la enfermera/o se hace una idea
del problema del paciente y cuando el paciente ha expresado todo lo que quiere contar, aunque el tiempo
es estimado, ya que cada paciente tiene su propio ritmo.
Es aconsejable acabar la etapa con un breve resumen donde se tratan de aclarar ciertas dudas
al respecto y señalar los puntos más importantes a tener en cuenta.
 Cuerpo
En esta parte de la entrevista se recoge información de forma sistemática y lógica.
El profesional enfermero debe asegurarse que ha recopilado toda la información. Esta parte se
inicia con el motivo relacionado con la salud principal de la persona y se extiende después al resto
de componentes.
Por ejemplo, siguiendo los patrones funcionales de salud, se puede empezar por aquel patrón en
que se recoge el motivo de queja o de consulta del paciente y a continuación se amplía la
entrevista utilizando el resto de patrones.

Cierre
Se hace un resumen de los principales motivos de preocupación del paciente. El profesional ofrece
su visión del problema y las alternativas terapéuticas que existen.
La entrevista se acaba con un despido formal.
 Existen varios tipos de entrevista

Según sus objetivos:

 Operativa: con objetivos previos.
 Diagnóstica: para detectar necesidades y problemas y elaborar el diagnóstico.
Según el método de entrevista:
 Libre: Entrevistas no estructuradas, donde se formulan preguntas que dan libertad al paciente para hablar libremente.
 Estructurada o dirigida: El profesional dirige la entrevista mediante un guion prefijado o cuestionarios con preguntas cuy
orden y forma están predeterminadas.
 Semiestructurada o semidirigida: Se utilizan tanto preguntas abiertas como cerradas y ofrece mayores posibilidades y
mejores resultados. Suele ser el tipo de entrevista más utilizada.
Según el receptor de los cuidados:
 Dual: Intervienen solo el profesional y el paciente.
 Múltiple o Grupal: Intervienen varias personas: familias, equipos de enfermeros, cuidadoras, etc.
Según el canal de comunicación:
• Cara a cara directa
• Cara a cara virtual
• Escrita virtual
• Telefónica
 METODOS DE EXPLORACION FISICA A TRAVES DE INSPECCION, PALPACION, PERCUSION Y AUSCULTACION
Un examen físico por lo general comprende:
 Inspección (observar el cuerpo).
 Palpación (sentir el cuerpo con los dedos o las manos).
 Auscultación (escuchar los sonidos).
 Percusión (producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en áreas específicas del cuerpo).
TOMA Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES

Los signos vitales reflejan funciones esenciales del cuerpo, incluso el ritmo cardíaco, la frecuencia
respiratoria, la temperatura y la presión arterial. Su proveedor de atención médica puede observar,
medir y vigilar sus signos vitales para evaluar su nivel de funcionamiento físico.
Los signos vitales normales cambian con la edad, el sexo, el peso, la capacidad para ejercitarse y la salud
general.
Los rangos normales de los signos vitales para un adulto sano promedio mientras está en reposo son:
 Presión arterial: 90/60 mm Hg hasta 120/80 mm Hg
 Respiración: 12 a 18 respiraciones por minuto
 Pulso: 60 a 100 latidos por minuto
 Temperatura: 97.8°F a 99.1°F (36.5°C a 37.3°C); promedio de 98.6°F (37ºC)
TEMPERATURA

La temperatura corporal normal de una persona varía dependiendo del género, la actividad reciente, el
consumo de alimentos y líquidos, el momento del día y, en las mujeres, la etapa del ciclo menstrual. En un
adulto sano, la temperatura corporal normal puede oscilar entre los 97.8 °F (36.5 °C) y los 99 °F (37.2 °C). La
temperatura corporal se puede medir de cualquiera de las siguientes formas.
 Por vía oral. La temperatura se puede medir por la boca con un termómetro digital, que utiliza una sonda
electrónica.
 En el recto (vía rectal). Cuando se mide por vía rectal, la temperatura suele ser entre 0.5 y 0.7 grados más alta que
cuando se toma por vía oral. Esto se realiza más frecuentemente con bebés porque su cuerpo no regula la
temperatura de la misma manera en que lo hace el cuerpo de un niño más grande o un adulto.
 En la axila. Se puede medir debajo de la axila con un termómetro digital. Cuando se mide por esta vía, la
temperatura suele ser entre 0.3 y 0.4 grados más baja que cuando se mide por vía oral.
 En el oído. Con un termómetro especial, se puede medir rápidamente la temperatura del tímpano, que refleja la
temperatura del centro del cuerpo (de los órganos internos).
 En la piel. Con un termómetro especial, se puede medir rápidamente la temperatura de la piel de la frente. Algunos
termómetros ni siquiera requieren contacto con la piel para medir la temperatura.
 Internamente. Este método es frecuente para personas que tienen enfermedades graves y están en una unidad de
cuidados intensivos. La temperatura se puede medir con sondas colocadas en el esófago, el corazón o la vejiga.
FRECUENCIA CARDIACA

Es la cantidad de veces que el corazón late por minuto. A medida que el corazón bombea la sangre a través de las
arterias, estas se expanden y se contraen con el flujo de sangre. Al tomarse el pulso no solo se mide la frecuencia
cardíaca. También puede indicar lo siguiente:
Ritmo cardíaco
Fuerza del pulso
El pulso normal para un adulto saludable oscila entre los 60 y los 100 latidos por minuto. La frecuencia del pulso
puede variar y aumentar con el ejercicio, una enfermedad, una lesión y las emociones. En general, las mujeres de 12
años y más suelen tener una frecuencia cardíaca más rápida que los varones. Algunos atletas, como los corredores
(que hacen grandes cantidades de actividades de entrenamiento cardiovascular), pueden tener una frecuencia
cardíaca de casi 40 latidos por minuto sin sufrir ningún problema.
 FRECUENCIA RESPIRATORIA
Es la cantidad de respiraciones por minuto. Generalmente, se mide al estar en reposo. Simplemente implica
contar la cantidad de respiraciones durante un minuto contando la cantidad de veces que el tórax se eleva. Es
posible que la frecuencia respiratoria aumente cuando hace ejercicio, tiene fiebre, está enfermo o tiene otras
afecciones médicas. Cuando controle la respiración, también es importante prestar atención a si tiene
dificultad para respirar.
La frecuencia respiratoria normal para una persona adulta es de entre 12 y 20 respiraciones por minuto.

PRESION ARTERIAL
La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales mientras el corazón se
contrae y se relaja. Cada vez que el corazón late, bombea sangre a las arterias. La mayor presión arterial se
produce cuando el corazón se contrae. Cuando el corazón se relaja, la presión arterial disminuye.
 La presión arterial normal es sistólica menor que 120 y
diastólica menor que 80 (120/80).
 La presión arterial elevada es sistólica si es de 120 a 129
y diastólica si es menor que 80.
 La presión arterial alta en etapa 1 es sistólica entre 130
y 139 o diastólica entre 80 y 89.
 La presión arterial alta de etapa 2 es sistólica de 140 o
superior o diastólica de 90 o superior.
SOMATOMETRIA
La somatometría es el conjunto de técnicas para obtener medidas precisas de las dimensiones corporales de una
persona. Así mismo, es la ciencia que se ocupa de la medición y comparación de las formas anatómicas, tanto en vida
como muerto. Se utiliza en las disciplinas biológicas, antropológico, paleontológico, y en general en todas las ciencias
que tengan en cuenta el grado y la forma de las regiones anatómicas. Forma parte de la antropología física,
ocupándose de las mediciones del cuerpo humano. La somatometria es la parte de la antropología física que se ocupa
de las mediciones del cuerpo humano.
 PESO: El peso corporal está dado fundamentalmente por la grasa, masa muscular, tejido óseo y agua, por lo que
las pérdidas o ganancias de peso deben definirse en términos de cuál de estas variables es la alterada.
 TALLA: Es la altura que tiene un individuo en posición vertical desde el punto más alto de la cabeza hasta los
talones en posición de “firmes”, se mide en centímetros (cm). La medición se realiza con el individuo de pie, sin
zapatos en posición erecta y se utiliza una escala vertical con barra para la cabeza, la persona debe estar viendo al
frente y los brazos a los lados.
 PERIMETRO: contorno de o superficie de una persona
VALIDACION DE DATOS
La información recogida durante la fase de valoración debe ser completa, objetiva y exacta, ya que los
diagnósticos y las intervenciones de enfermería se basan en esta información. La validación consiste en
una «doble comprobación» o verificación de los datos para confirmar que son exactos y objetivos. La
validación de los datos permite al profesional de enfermería realizar los siguientes pasos:
 Asegurarse de que la información recogida durante la valoración es completa.
 Asegurarse de que los datos objetivos y subjetivos relacionados concuerdan.
 Obtener información adicional que pueda haberse pasado por alto
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS
Es la estructura que se le da a la valoración de acuerdo con un marco teórico de referencia los cuales pueden ser:
•PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Dominios y clases de NANDA (del que hablaremos a profundidad más adelante)
 Jerarquía de necesidades de Maslow
 Modelo de Necesidades de Virgina Henderson