Cáncer gástrico

MODULO DE MEDICINA INTERNA

TUTORES: DRA. RAQUEL SOLIS, DR. ADALBERTO RUIZ
R2MF LAURA GABRIELA SANDOVAL BARRERA
R2MF ANA GABRIELA SERVIN YESCAS
 ESOFAGO

Definición
• Tipo de crecimiento tisular
maligno producido por la
proliferación contigua de
células anormales con
capacidad de invasión y
destrucción de otros tejidos
y órganos.

INTESTINO DELGADO
 Cáncer gástrico
• Neoplasia importante en México
por su frecuencia y mortalidad.
• Presencia de síntomas enfermedad
avanzada incurable.
• Al diagnostico 50% extensión
locorregional.
•½ susceptible a resección
quirúrgica.
 Epidemiología
• 2008 incidencia de 989600 casos, 738000
muertes.
• 8% de los casos totales de cáncer.
• 10% de las muertes.
• 70% de los nuevos ocurren en países en
desarrollo.
• Este de Asia, este de Europa y Sudamérica.
• Patrón alimenticio.
• Helicobacter pylori.
• 2003 se documentaron histológicamente 3584 casos.
• 3.3% del total de casos de malignidad.
• Incidencia 3.3 por 100000.
• Ocupo el tercer lugar por su frecuencia entre las neoplasias
malignas.
• Occidente supervivencia global 20%, 50% en pacientes con
tumores distales, localizados y resecados por completo.
• Localización proximal tienen peor pronostico.
• Supervivencia a los cinco anos no rebasa 15%.
 Factores de riesgo
• Edad mayor de 55 años y sexo masculino.
• Consumo de alimentos ahumados, salados o con gran contenido de
nitritos.
• Helicobacter pylori.
• Tipo intestinal a partir de lesiones consideradas precancerosas.
• TI tabaquismo y alcoholismo.
• Tipo difuso personas con sangre tipo A, contribución hereditaria.
• Poliposis adenomatosa familiar, cáncer de colon no-poliposis hereditario
y el Sx de Peutz-Jeghers, mutaciones del gen de la cadherina E.
Anatomía patológica y patrones de
diseminación
• 95% de las neoplasias • Tipo difuso no presenta
gástricas malignas. uniones intercelulares (E-
• Mas frecuente tipo intestinal. caderina).
• Similitud morfológica • Forma hereditaria, rápido
adenocarcinomas crecimiento
intestinales. • Pobre pronostico.
• Gran capacidad de
metástasis.
• Linitis plástica.
• Anillo de sello.
• Instituto Nacional de Cancerología de México 5% de las
neoplasias gástricas son linfomas.
• Clasificación de Bormann implicación en el pronostico.
• 90% de las lesiones de tipo I son neoplasias bien diferenciadas.
• 50% tipo 3 escasa diferenciación.
• Propagación por continuidad y por contigüidad.
• 50% evidencia invasión ganglionar al momento del diagnostico.
• Sociedad Japonesa para
estudio y tratamiento
clasificación de los ganglios
regionales en 16 grupos.
• Propagación transcelomica es
común en lesiones locales
avanzadas.
• Compromete ovarios o fondo
de saco (tumor de Blumer).
 Escrutinio
• Lugares endémicos población sana y asintomática.
• 1960
• Entrevista para identificar factores de alto riesgo y
estudio baritado
• Anormalidad se realiza panendoscopia.
• Realizar endoscopia en el caso de manifestaciones GI
iniciales aun las mínimas.
 Manifestaciones clínicas
• Perdida de peso, falta de apetito, fatiga y malestar epigástrico
continuo.
• Disfagia, vomito y sensación de plenitud temprana.
• Hemorragia del tubo digestivo.
• Ascitis, tumor palpable e ictericia

 Adenopatía supraclavicular izquierda (ganglio de

Virchow)
 Nódulo periumbilical (hermana de Mary Joseph)
 Ganglio axilar izquierdo (ganglio de Irish)
 Metástasis a ovario (tumor de Krukenberg)
 Síntomas de alarma:
 Disfagia
► Diagnóstico  Perdida de peso
 Anorexia
Diagnóstico temprano
 Vómito recurrente
 Etapas tempranos: Asintomáticos.
 Sangrado digestivo
 En etapas avanzadas:
• Saciedad temprana. 30 – 62%
• Nausea.  Pacientes con dispepsia: Síntomas de alarma.
• Vómitos persistentes.
• Sangrado.  Dispepsia no complicada en tratamiento x 6 meses, que no
• Anemia. mejoran o tienen recurrencia = Endoscopia.

 Pacientes con o sin dispepsia y cualquier síntoma de

alarma = Endoscopia.

 Pacientes mayores a 55 años y dispepsia no complicada =

Endoscopia.

Guía de practica clínica, Diagnostico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gástrico en Pacientes Adultos .
  Tabaquismo
 Ingesta de sal y nitratos / nitritos – alimentos ahumados
Interrogatorio  Antecedentes familiares de cáncer gástrico.
 Síntomas de alarma en los pacientes con dispepsia.

Exploración
Exploración completa.
Buscar afección ganglionar – ganglio de Virchow.
Buscar tumoración abdominal palpable.
Buscar dolor en epigastrio.
Ascitis
Implantes peri umbilicales.
Implantes en fondo de saco ♀
Cuadro clínico de penetración o perforación
gástrica.

Guía de practica clínica, Diagnostico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gástrico en Pacientes Adultos .
 Inspección Avanzados Metástasis
peritoneales o
20 al 30% - Profundidad
de invasión
directa de al hematógenas con TC - Estado
la mucosa momento menores de
gástrica y
negativa. ganglionar
del 5mm no se
Diagnóstico y la toma de diagnóstic visualizan en - Útil en etapa
temprana
la TC.
evaluación de biopsia. o - Resección de
mucosa.
la extensión
tumoral. Sensibilidad TC de TC 50 a 70 %
para estadificar
Enfermedad Ultrasonido
del 98%. abdomen profundidad. peritoneal transendoscopico

Endoscopia y Tomografía
computada

Ángel Herrera Gómez, Martín Granados García. (2013). Manual de Oncología, Procedimientos médico quirúrgicos. Quinta Edición. México: McGrawHill.
Exámenes de Endoscopia flexible gastrointestinal alta con toma de biopsia
es el procedimiento de elección para el diagnostico en pacientes con
sospecha de cáncer gástrico.
laboratorio y
gabinete  Diagnostico de cáncer gástrico por primera
ocasión, realizar con fines de estadificación:
 Historia clínica
 Examen físico completos
 Endoscopia completa de tracto
gastrointestinal alto
 QS, BHC, TP, TPT, PFH
 TC torácica y abdominal
 TC o USG de pelvis en mujeres
 Prueba de detección de H. pylori

Guía de practica clínica, Diagnostico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gástrico en Pacientes Adultos .
Laparoscopia diagnóstica, ventajas
 Visualización directa de la superficie hepática, el
peritoneo y los ganglios linfáticos regionales.
 Posibilidad de realizar una citología peritoneal.
Se sugiere en pacientes que por estudios de
imagen o USE tengan enfermedad locorregional. Estudios de laboratorio completos.
Evaluación de los efectos
ocasionados en el estado nutricional
y la función hepática y renal.

Ángel Herrera Gómez, Martín Granados García. (2013). Manual de Oncología, Procedimientos médico quirúrgicos. Quinta Edición. México: McGrawHill.
 Abordaje diagnóstico
Presentación clínica

Dispepsia no Dispepsia y factores Con o sin dispepsia +

complicada de riesgo síntomas de alarma

Dar tratamiento
médico de prueba
por 6 meses Desaparición
Si de síntomas No

Endoscopia con
Recurrencia de la dispepsia
Vigilancia toma de biopsia
dentro de 6 meses

Malignidad
No
Si Estadificar
Guía de practica clínica, Diagnostico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gástrico en Pacientes Adultos .
Tratamiento
Multidisciplinario y aplicado conforme a la estadificación.

Mucosectomia realizar endoscópicamente en lesiones menores de

30mm.

Objetivo de cirugía para adenocarcinoma gástrico: Obtener una

resección completa.

Guía de practica clínica, Diagnostico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gástrico en Pacientes Adultos .
 QT paliativa: ECOG menor o igual a 2.
ECOG mayor o igual a 3: Cuidados de soporte.
QT con triple agente (Epirrubicina o Docetaxel, Cisplatino y Fluorouracilo) en
pacientes con etapa avanzada y estado funcional de 0 - 1.
Valorar riesgo beneficio de QT en combinación en etapa avanzada y estado
funcional de 2.
Cirugía paliativa: En enfermedad avanzada pero sin carcinomatosis peritoneal.

Guía de practica clínica, Diagnostico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gástrico en Pacientes Adultos .
 Tratamiento: Resección
Cirugía radical: Pilar terapéutico del cáncer
gastrico.
Gastrectomía subtotal con fines curativos se
practica en tumores limitados al antro.
Gastrectomia total radical con reconstrucción
esofagoyeyunal en Y de Roux para las
neoformaciones restantes.
La técnica de gastrectomía actual se basa en la
técnica japonesa: Disección de ganglios de
acuerdo a las estaciones definidas.

Ángel Herrera Gómez, Martín Granados García. (2013). Manual de Oncología, Procedimientos médico quirúrgicos. Quinta Edición. México: McGrawHill.
  QT y RT solas en tumores por completo resecados no han
demostrado un beneficio en la supervivencia.
Terapia sistémica
Neoadyuvante y  QT posoperatoria a todos los pacientes de alto riesgo con
adenocarcinomas de estomago o la UEG sometidos a
adyuvante resección curativa.

Tumores  RT como modalidad única en personas con tumores

irresecables avanzados, pero la terapia combinada con QT produce
mejores resultados en relación con la supervivencia.
 QT como tratamiento paliativo en sujetos con tumores
locales avanzados e irresecables.
 Resección quirúrgica en un grupo selecto de pacientes
con respuesta importante a estos manejos.

Ángel Herrera Gómez, Martín Granados García. (2013). Manual de Oncología, Procedimientos médico quirúrgicos. Quinta Edición. México: McGrawHill.
Estadificación

Guía de practica clínica, Diagnostico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gástrico en Pacientes Adultos .
Guía de practica clínica, Diagnostico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gástrico en Pacientes Adultos .
Guía de practica clínica, Diagnostico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gástrico en Pacientes Adultos .
 Estadificación
Adenocarcinoma gástrico

TC toracoabdominal, TC o USG
en ♀ , QS, BHC, TP, TPT, PFH

Enfermedad USE Valorar laparoscopia

metastásica No diagnóstica

¿Resecable?
Si No

Ver tratamiento Si
paliativo
Cirugía
Guía de practica clínica, Diagnostico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gástrico en Pacientes Adultos .
 Para endoscopía a:
• Pacientes con datos de dispepsia no complicada y tratamiento médico, que no presenten mejoría a los 6 meses o que
presenten recurrencia de la dispepsia.
• Pacientes con o sin dispepsia y cualquier síntoma de alarma.
• Pacientes con edad > 55 años y presencia de factores de riesgo que presenten dispepsia no complicada de reciente
aparición.

Al 3er nivel:
• Diagnóstico histopatológico de
Adenocarcinoma Gástrico que
requieran manejo quirúrgico y/o
médico.

Criterios de referencia y Contrarreferencia

Referencia al segundo nivel de Atención

Guía de practica clínica, Diagnostico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gástrico en Pacientes Adultos .
Contrarreferencia • Pacientes que ya recibieron tratamiento curativo.
• Pacientes considerados fuera de tratamiento quirúrgico que
al 2do nivel de requieran una cirugía derivativa (bypass).
Atención • Pacientes considerados fuera de tratamiento quirúrgico y médico
de tercer nivel de atención que requieran o no de cuidados
paliativos.

Contrarreferencia • Pacientes que ya recibieron un tratamiento curativo y cumplieron

al 1er nivel de un seguimiento de 5 años sin evidencia de enfermedad.
Atención • Pacientes que se descarte el diagnóstico de adenocarcinoma
gástrico en base al protocolo de estudio realizado.

Guía de practica clínica, Diagnostico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gástrico en Pacientes Adultos .
 Estudios de
Seguimiento a
todos los
Vigilancia y
imagen y
endoscopia se
pacientes cada
4 a 6 meses los
Seguimiento
deberá de
primeros 3 años
realizar en caso
y
de sospecha de
posteriormente
recurrencia.
anual.

• Seguimiento mensual en el 1er año con BHC y PFH.

• Rx tórax y USG hígado cada 4 meses.
• A los 3 años: Cita cada 3 meses y paraclínicos cada 6 meses.
• Endoscopia de control en ausencia de síntomas cada 6 meses.
• TC 1 vez al año.
Manual de Oncología, Procedimientos médico quirúrgicos.

Guía de practica clínica, Diagnostico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gástrico en Pacientes Adultos .
 Tiempo estimado de recuperación y días de
incapacidad cuando proceda

• Gastrectomía radical sin complicaciones: 28 días.

• QT-RT: 4 meses que podría extenderse.
• QT perioperatoria: 4 a 6 meses que podría extenderse.
• Etapas avanzadas: Con o sin QT  Pensión de invalidez
permanente.

Guía de practica clínica, Diagnostico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gástrico en Pacientes Adultos .
Gracias 