Caso Clínico 1 PSemana

CASO
CLÍNICO 1
Estudiantes:
• Prado Barba Juan Carlos
• Vallejo Cabrejos Bárbara
ANAMNESIS CASO CLÍNICO
DATOS DE FILIACIÓN
Paciente: T.H.J ANTECEDENTES Y COMORBILIDADES
Edad: 55 años Antecedentes personales patológicos:
Sexo: Masculino - Apendicectomía en el 2010 por apendicitis aguda no complicada.
Procedencia: Chiclayo - Hernioplastía inguinal derecha en el 2008.
Ocupación: Chofer de taxi Antecedentes personales no patológicos:
Grado de instrucción: Primaria completa - Actividad sexual de riesgo: niega.
Estado civil: Casado - Tabaco ++
Religión: Católica - Alcohol ++
Fecha de realización de la historia clínica: - Drogas: niega
12/05/2018 Comorbilidades:
- Hipertensión arterial hace 4 años en tratamiento irregular con losartán.
FUNCIONES BIOLÓGICAS - Diabetes mellitus hace 8 años en tratamiento irregular con metformina.
Apetito: disminuido - Dislipidemia mixta hace 5 años en tratamiento irregular con atorvastatina.
Sed: aumentada Alergias o RAMS: Niega.
Sueño: disminuido Antecedentes familiares:
Variación ponderal: niega - Madre: Diabetes mellitus
Diuresis: sin cambios - Padre: Hipertensión arterial, cirrosis hepática
Heces: sin cambios - Hermanos: 2 con diabetes mellitus
ENFERMEDAD ACTUAL EXPLORACIÓN FÍSICA
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 HORAS PA: 70/40
FORMA DE INICIO: BRUSCO FC: 55
CURSO: PROGRESIVO FR: 27
SINTOMA PRINCIPAL: DOLOR PRECORDIAL SO2: 91%
(3 horas antes del ingreso) Paciente refiere que al despertar, FIO2: 0.21
aproximadamente 03:30 am, el paciente presenta dolor T: 37
precordial de gran intensidad de localización centrotorácica, Peso: 101 kg
retroesternal, tipo opresivo de 8/10 EVA, con el pasar Talla: 1.55m
de los minutos el dolor se extiende a cuello y miembro Apariencia general: AMEG, AREH, AREN, ventilando
superior izquierdo. Paciente refiere que se recuesta y dolor espontáneamente sin apoyo oxigenatorio con dificultad
cede parcialmente, disminuyendo su intensidad, hasta 4/10 Piel: Palidez +, diaforesis profusa +++
EVA pero con el resto de características. Ap. Resp.: MV disminuido en ambos campos
(1 hora antes del ingreso) Paciente refiere que en el reposo pulmonares, crepitantes bibasales
el dolor se intensifica, refiere disnea en reposo, sudoración Ap. CV.: RCR bradicárdicos no soplos audibles.
fría y “sensación de que se va a morir”, a los minutos el Llenado capilar=4 segundos, frialdad distal
paciente pierde la conciencia por 5 minutos despertando Abd.: B/D, RHA+ no masas no dolor, no peritonismo,
refiriendo continuidad del dolor precordial. Paciente es no visceromegalia palpable
llevado a emergencia del hospital Las Mercedes SNC: Reactivo, LOTEP, no signos de focalización
neurológica
TCSC: No edemas.
Ritmo: taquicardia sinosal
Frecuencia cardiaca:
1500/15=100 lpm
Eje eléctrico: normal
Alteraciones: elevación del

segmento ST difusa DII, DIII,
AVF, V2-V5
Signos y síntomas
01 1. Dolor precordial 8/10 EVA
2. Diaforesis
3. Pérdida de conciencia
4. Hiporexia
5. Sed aumentada
6. Insomnio
7. Hipotensión Arterial
8. Bradicardia
9. Taquipnea
10. Hipoxia leve
11. Disnea
12. Congestión pulmonar
13. Mv disminuido
14. Llenado capilar = 4 seg
Síndromes
02
Sindrome
de dificultad Disnea
Dolor precordial
respiratoria
Síndrome
isquémico Diaforesis
coronario
agudo
Sincope Sindrome Sincope
de
insuficiencia
cardiaca
03 Diagnóstico presuntivo
Infarto agudo de miocardio
Por oclusión de arteria

coronaria
Diagnósticos diferenciales
04
El diagnostico diferencial incluye otras causas repentinas como dolor de
pecho:
Disnea
Tromboembolismo pulmonar
izquierdo
Hipotensión
Arterial
05 Plan de trabajo
Procedimiento
Examenes de Oxigeno
Imágenes:
laboratorio:
Analgésicos
Electrocardiograma Análisis de sangre

Antiagregantes plaquetarios
Prueba de troponina
Angiografía Trombolíticos
Betabloqueadores
Coronariografía
Los calcio antagonistas

06 REFERENCIAS:
1. ESSALUD SSDS. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. GUÍA DE PRÁCTICA

CLÍNICA. 2020; 1(1).
2. Rozman ciril y farreras. MEDICINA INTERNA. 1.ª ed. BARCELONA:
ELSEVIER; 2022. P486-494

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Eje eléctrico: normal

Alteraciones: elevación del

Infarto agudo de miocardio

Por oclusión de arteria

Electrocardiograma Análisis de sangre

Los calcio antagonistas

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