AUDITORIA MEDICA

 HERRAMIENTA PARA EL CONTROL DE GESTION

Definición
 1.- La especialidad médica denominada “Auditoría” ha sido definida
como el “conjunto de acciones destinadas a la evaluación de la
atención médica mediante el análisis de su programa, contenido y
procesos, confrontándolos con las normas vigentes orientadas al
mejoramiento de su calidad y rendimiento” .

 2.- La auditoría médica se define como una evaluación crítica y

periódica de la calidad de la atención médica que reciben los pacientes,
mediante la visión y el estudio de las historias clínicas y las
estadísticas hospitalarias. Su propósito fundamental es procurar que el
enfermo reciba la mejor atención médica posible y su objetivo
específico es elevar su calidad .

 3.- La auditoría de la atención de salud, al trabajar sobre la base de

registros de lo efectuado, además de evaluar la calidad de estos,
valora también la calidad de la atención misma, demostrando que hay
una relación directa entre la calidad de los registros y la de la atención
prestada.
 4.- La evaluación crítica y periódica de la calidad de la atención médica
que reciben los pacientes, mediante la revisión y estudios de las
Historias Clínicas y las Estadísticas Hospitalaria

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 Auditor Médico
► “El conocimiento de las palabras nos lleva al conocimiento de
las cosas ” 

► El término de “Auditor” (persona que ejecuta la Auditoría)

proviene del latín “auditus” con el que se define "el acto de oir".
Por ello Ud. puede derivar el concepto que para ser auditor, hay
que saber escuchar y esto es muy cierto.

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 QUÉ CONSTITUYE LA
AUDITORIA MÉDICA?

► Un actitud sistemática de educación y perfeccionamiento

continuo.

► Un sistema que tiene un carácter preventivo del error médico y

reparador del mismo, de orden no penal.

► Una instancia de mediación, conciliación y solución de conflictos

que puedan surgir en la relación médico – paciente, familiares e
instituciones en beneficio de los afectados e involucrados.
 Objetivos
► Es el examen de la gestión de un ente con el propósito de
evaluar la eficiencia de los resultados, con referencia a las
metas fijadas en relación con los recursos humanos,
financieros y materiales empleados, la organización y
utilización de dichos recursos y los controles establecidos
sobre dicha gestión.

 Fin educativo más que punitivo y sancionador, aprovechando

las experiencias negativas y positivas, introduciendo, en forma
gradual correcciones, logrando mejoramiento en cada uno de
los procesos.

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 Proceso de Control
 Lo que se desea con los procedimientos de Auditoría es
evaluar, a los efectos de controlar:

 1. La calidad de la atención médica brindada

 2. La cantidad de las prestaciones ejecutadas, determinándose

si ellas proceden y se ejecutan de acuerdo a las necesidades
de los usuarios y si son compatibles con los protocolos de
atención previamente establecidos.
 3. La veracidad de las facturaciones efectuadas con el fin de
compatibilizar el financiamiento existente al interior de cualquier
sistema de prestaciones de salud, con la demanda efectuada
por los usuarios.
 4. Evaluar el grado de satisfacción de los prestadores y
usuarios.

 5. Revisar la dinámica de las estrategias con el fin de alcanzar

la mayor eficacia posible.
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 Instrumento de Calidad
 La auditoría médica es un instrumento fundamental para
mejorar la calidad de la atención ofrecida a los pacientes, y que
responde a las siguientes preguntas:

 ¿Qué atención brindamos?

 ¿Hicimos lo que proyectamos hacer?

 ¿Qué deberíamos haber hecho?

 ¿Hacemos lo que debemos hacer?

 ¿Podemos mejorar lo que hacemos?

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 Herramientas de Calidad
El concepto de garantía de calidad, se sustenta en asegurar a los
usuarios un determinado nivel de perfección.
La mejoría continua de la calidad tiene como objetivo establecer
un control permanente de los procesos para lograr su
optimización.
La calidad total significa que la suma de los recursos de una
institución se orienten hacia La auditoría médica y la evaluación
de calidad.
La auditoría de la atención de salud, al trabajar sobre la base de
registros de lo efectuado, además de evaluar la calidad de éstos,
contempla también la calidad de la atención misma, demostrando
que hay una relación directa entre la calidad de los registros y de
la atención prestada.

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 ¿Qué pretende?
 1. Reducir la incidencia de necesidades de salud de los núcleos poblacionales,
ya que en algunas oportunidades no se hace el máximo uso de todos los
procedimientos preventivo-promocionales existentes.

 2. Disminuir el tiempo de los tratamientos ya que se desea evitar la ejecución

de procedimientos inútiles.

 3. Efectivizar las terapias por que rutinariamente se controla el alcance de los

resultados de forma concreta.
 4. Reducir costos operativos, al evitar el dispendio y los “tiempos muertos” en la
ejecución de los procedimientos.

 5. Maximizar los resultados con el máximo aprovechamiento de los recursos

disponibles.

 6. Evitar repeticiones innecesarias con la consiguiente pérdida de tiempo y

dinero. Esto implica incremento de la cobertura alcanzada.

 7. Lograr la máxima atención y dedicación del profesional por que sabe que
alguien observará lo que realiza.
 8. Incrementar la productividad y el rendimiento.

 Un concepto a tener muy presente en Auditoría es que “Auditar es hacer

análisis. No es buscar culpables. Es controlar para mejorar”.
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 Orientación de actividades
La Auditoria Médica centra sus actividades en los componentes de:

Estructura: Que comprenden los recursos humanos, físicos,

tecnológicos, financieros y filosóficos de una Institución

Proceso: Entendido como todas las actividades que ocurren entre

los profesionales médicos y los pacientes, que examina la
integralidad, oportunidad, accesibilidad, pertinencia, continuidad y
racionalidad lógico científica, basando su actividad en el expediente
clínico
Resultado: Referido a la eficacia, eficiencia, efectividad y la
satisfacción del usuario.

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 Tipos de auditoria médica
Auditoría Médica Interna: Constituye un procedimiento de
aplicación regular, es técnico, evaluativo, preventivo y
correctivo, para el aseguramiento y mejoramiento de la calidad
en salud, que comprende la evaluación de la estructura,
proceso y resultados, conducida por los Comités de Auditoría
Médica, bajo supervisión del Departamento o responsable de
Gestión de Calidad y Auditoría Médica institucional.

Auditoría Médica Externa: Es un procedimiento técnico,

analítico, evaluativo, de carácter preventivo y correctivo que se
realiza ante denuncias de mala práctica medica. Se aplica el
acto médico y consiste en la verificación del cumplimiento de
normas y protocolos vigentes. Se realiza mediante el análisis
del expediente clínico

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 Fuentes de Información
Son fuentes de información del Auditor Médico:

 La historia clínica

 Los protocolos de diagnostico y tratamiento

 Los protocolos de exámenes de ayuda

 diagnóstica.

 El marco legal vigente

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 Requisitos para el desempeño
 Independencia de las actividades que audita.
Apoyo de los directivos para ejecutar su trabajo en forma libre y
sin interferencias.
Objetividad.

Poseer conocimientos, habilidades y destrezas en la aplicación

de las normas, procedimientos y técnicas requeridas para la
auditoria.
Ética profesional, para cumplir con normas profesionales de
conducta que le imponen patrones de honestidad, objetividad,
diligencia y lealtad.

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 Procesos de la auditoria médica
Se han delineado cuatro etapas básicas:
La planificación: se determinan los objetivos y el alcance de la
auditoria.
Las actividades a analizar: los recursos necesarios para efectuar
el estudio, análisis de terreno, identificación de áreas críticas, etc.
El examen y evaluación de la información: es la fase en la que
todos los datos seleccionados se recogen, interpretan y analizan.
La presentación de resultados: da origen a las conclusiones y
recomendaciones.

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Herramientas del auditor médico

 Normas clínicas y administrativas que deben ser claras,

accesibles, conocidas, difundidas y actualizadas.

 Protocolos clínicos; historias clínicas completas, legibles y con

información clara, concisa y ordenada.

 Información sobre estadísticas hospitalarias

 Personal idóneo a cargo del control interno y de la auditoria

clínica.

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 Informe de auditoria
 Es instrumento con valor legal .

 Contendrá el resultado de sus observaciones y hallazgos

 Guardará buen estilo de redacción y adecuada presentación

 Contendrá información precisa

 Será oportuno en tiempo y forma

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 Contenido del informe
 Objetivo de la auditoria

Fecha de confección

 Destinatario, área, servicio (otros)

 Nombre de los auditados.

 Observaciones realizadas de acuerdo a las guías o normas.

 Documentación auditada

Relación de documentación empleada (historias clínicas,

protocolos, normas, contratos, legislación , etc.)

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 Auditoria médica y
responsabilidad médica
La responsabilidad médica consiste en la obligación del
profesional de responder por eventuales daños producidos en su
actuación.

La responsabilidad puede ser de orden ético, moral, disciplinario,

administrativa, civil y penal. Esta última es la que proviene de una
acción u omisión tipificada como infracción del código penal.

La responsabilidad del profesional médico es de medios; no

puede garantizar un resultado, sólo debe ser diligente.

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 Para tener en cuenta…
Un aspecto de vital importancia en la problemática de la responsabilidad
profesional es el de la relación médico-paciente.

El proceso casi siempre se origina por un conflicto no resuelto. Lo que

lleva a que se le pueda enrostrar al médico su responsabilidad
profesional encuadrando ésta en lo que comúnmente llamamos delito de
tipo abierto.

Este tipo de delitos, implica cierto

riesgo por la amplitud de criterio que
le cabe al magistrado en la
valoración del caso específico,
siendo de importancia vital, tanto
para el médico como para el juez ,
la historia clínica.

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 Historia Clinica
ASPECTOS JURIDICOS QUE DEBEN GARANTIZARSE

1)    inviolabilidad de los datos,

2)    recuperabilidad de esos archivos,
3)    perdurabilidad de la información,
4)    garantía sobre la posibilidad de inspección por parte de la
justicia,
5)    aseguramiento de la remisión de toda la información a un
Tribunal que solicite determinada Historia Clínica,
6)    recaudos para su posible secuestro judicial,
7)    posibilidad de actuación de los organismos estatales de control
de Salud
        Pública o de ética profesional, etc.

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 Mala praxis
Existirá mala praxis en el área de la salud, cuando se provoque
un daño en el cuerpo o en la salud de la persona humana, sea
este daño parcial o total, limitado en el tiempo o permanente,
como consecuencias de un accionar profesional realizado con
imprudencia, negligencia o impericia, en su profesión o arte de
curar o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su
cargo con apartamiento de la normativa legal aplicable.-

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 Herramientas de Calidad
El concepto de garantía de calidad, se sustenta en asegurar a los
usuarios un determinado nivel de perfección.
La mejoría continua de la calidad tiene como objetivo establecer
un control permanente de los procesos para lograr su
optimización.
La calidad total significa que la suma de los recursos de una
institución se orienten hacia La auditoría médica y la evaluación
de calidad.
La auditoría de la atención de salud, al trabajar sobre la base de
registros de lo efectuado, además de evaluar la calidad de éstos,
contempla también la calidad de la atención misma, demostrando
que hay una relación directa entre la calidad de los registros y de
la atención prestada.

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 Mala praxis y acto médico
Negligencia: conducta omisiva, contraria a las normas que imponen
determinado comportamiento solícito, atento y sagaz. Obra con
negligencia quien no toma debidas precauciones, por ejemplo en
una operación no solicitar los estudios prequirúrgicos de rutina; en la
aplicación de una droga que puede traer alergia que puede llegar a
determinar un shock anafiláctico que desemboca en la muerte.
Imprudencia: es una conducta positiva, consiste en una acción de
la cual abría que abstenerse o en una acción que se ha realizado de
manera inadecuada, precipitada o prematura. Por ejemplo, intentar
una técnica que no está aún debidamente comprobada, lo que
implicaría correr un riesgo innecesario, ya que hay métodos si
comprobados que han dado buenos resultados. Esto sería una
forma de experimentar con el paciente.
Impericia: incapacidad técnica para el ejercicio de una función
determinada, profesión o arte, por ejemplo intentar una operación sin
poseer el título de cirujano; ejercer una especialidad sin tener el
título de especialista.

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 Bibliografia
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Servicio Propio ” Rev. De la Asociación Argentina de Auditoría Odontológica (ACADAO)
año ii no.3 1995 ps. 8 - 16
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