República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Salud.

Hospital «Dr. José León Tapia Contreras.
Servicio de Pediatría.
Socopo, Edo. Barinas

Discusión de
Caso Clínico

Monitor: Dr. Marnuel Mora Ponente:

Pediatra Puericultor Dra. Génesis Velandia

Agosto, 2021
 Datos de Identificación
Nombre y apellido: Aranyela Natalie Yepez Rosales
Edad: 4 años
Fecha de nacimiento: 05/02/2017
Lugar de nacimiento: Socopo estado Barinas
Dirección actual: Barrio El Corosal, Socopo estado Barinas
En caso de emergencia avisar a: Arianna Morales. Madre.
Teléfono: 0416-4749906
Fecha de Ingreso: 25-07-2021
Hora de ingreso: 11:00pm
Numero de historia #10081
 Nombre: Aranyela Yepez
Edad: 4 años
Peso: 17.5kg

Motivo de Consulta:

Dificultad para
respirar
 Nombre: Aranyela Yepez
Edad: 4 años
Peso: 17.5kg

Enfermedad Actual:
Se trata de preescolar femenina de 4 años de edad natural y
procedente de la localidad, sin antecedentes patológicos de
base, quien madre refiere inicio de enfermedad actual de 2
días de evolución caracterizado por presentar dificultad para
respirar, quejido inspiratorio, concomitante tos emetizante,
motivo por el cual acude a este centro donde previa
valoración se decide su ingreso.
 Nombre: Aranyela Yepez
Edad: 4 años
Peso: 17.5kg

Historia Clínica
Antecedentes Personales: Madre niega patologías de base tales como
hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma bronquial. Madre niega
alergia a medicamentos y alimentos, Niega intervenciones quirúrgicas

Antecedentes Familiares: Madre: Viva aparentemente sana Padre: Vivo

aparentemente sano Hermanos: 3, desconoce Abuelos Maternos:
Hipertensión arterial, Diabetes mellitus.

Hábitos Psicobiologicos: Habito cafeico 1 taza al día.

 Nombre: Aranyela Yepez
Edad: 4 años
Peso: 17.5kg

Examen Físico
FC 126 lpm FR:25x TA:127/02MMHG SATO2:88%

Estado Se valora paciente quien luce en malas condiciones clínicas,

General. afebril taquicardica .
Piel.
Palidez cutáneo-mucosa marcada llenado capilar ≤2 seg.

Cabeza. Normocefalica, cabello bien implantado limpio , sin

tumoraciones ni reblandecimientos

Ojos. Pupilas isocoricas normoreactivas a la luz.

Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, conductos

auditivos permeables, membrana timpánica indemne.
 Nombre: Aranyela Yepez
Edad: 4 años
Peso: 17.5kg

Examen Físico
Rinofaringe: Fosas nasales permeables, orofaringe hiperemica.

Boca:. Mucosa oral húmeda.

Cuello: simétrico móvil , corto no doloroso a los movimientos.

Ganglios: Ni visibles ni palpables

Tórax y Tórax simétrico, normoexpansible, vibraciones vocales

Pulmones: presentes, murmullo vesicular disminuido con agregados
tipo roncus a predominio de hemitorax izquierdo, con
signos de dificultad respiratoria dados por retracción
supraclavicular, tiraje intercostal y disociación
toracoabdominal
 Nombre: Aranyela Yepez
Edad: 4 años
Peso: 17.5kg

Examen Físico
Corazón y Ruidos cardiacos rítmicos sincrónicos en relación a pulsos
Vasos: periféricos, sin soplos.

Abdomen Plano, ruidos hidroaereos presentes, blando depresible,

doloroso a la palpación superficial y profunda en flanco y
fosa iliaca izquierda
Genitales: Normoconfigurados
femeninos

Huesos Extremidades simétricas eutróficas sin edema.

Articulacione
s y Músculos:
Neurológico: Somnoliento
 Nombre: Aranyela Yepez
Edad: 4 años
Peso: 17.5kg

Diagnostico de Ingreso:

1.IRA

1.1 CRUP?

2. Hipereactividad bronquial
 Nombre: Aranyela Yepez
25-08-2021
Edad: 4 años
11:00pm
Peso: 17.5kg

Ordenes Medicas:
1. Hospitalizar a cargo de servicio de pediatria
2. Dieta completa
3. Hidratación parenteral al 75%. Favor administrar 500cc de sol 0.9% cada 12 horas a
razón de 7 gotas x’
4. Ampicilina/Sulbactam(100mg/kg/dia) 400mg vev c 6 h
5. Omeprazol: (1mg/kg/dosis) 7 mg vev OD
6. Dipirona: (10mg/kg/dosis) 170 mg vev SOS T > 38.5º
7. Ondansetron: (0.15mg/kg/dosis) 2mg vev SOS emesis
8. Azitromicina: (15mg/kg/dia) 6cc vo OD
9. Acetaminofen: (15mg/kg/dosis)10 cc vo cada 6 horas
10. Nebulizaciones: Budecort: 15 gotas mas 3 cc de sol 0.9% cada 6 horas
11. Laboratorios: hc, uroanalisis, coproanalisis, pcr cuantitativo
12. Rayos X de torax pa
13. Control de signos vitales
14. Avisar eventualidad
 Nombre: Aranyela Yepez
25-08-2021
Edad: 4 años
11:20
Peso: 17.5kg

Ordenes Medicas:
1. Nebulizar: Adrenalina: 5cc mas 3 cc de solución 0.9% cada 40 minutos por 3
ciclos
2. Dexametasona: (0.6mg/kg/dia) 10 mg vev STAT
3. Oxigenoterapia por mascarilla a 5lts x’
4. Resto igual
 Nombre: Aranyela Yepez
26-08-2021
Edad: 4 años
9:00am
Peso: 17.5kg

Evolución Medica
DH: 12HORAS.
IDX: 1-IRA 1.1 CRUP?
2- Hipereactividad Bronquial
Tratamiento: Ampicilina/Sulbactam (1 día) Azitromicina (1 día)

SUBJETIVO: Madre refiere que preescolar paso la noche tranquila, niega vómitos, cefalea, diarrea, diuresis presente.
OBJETIVO: FC: 129 lpm FR:28 rpm TEMP: 37C°
Valoro preescolar en regulares condiciones clínicas, afebril hidratada, se observa ligera palidez cutáneo mucosa,
normocefalica, cabello bien implantado , sin tumoración a la palpación, ojos simetricos pupilas isocoricas
normoreactivas a la luz, tabique nasal centrado, mucosa oral húmeda, pabellones auriculares normoimplantados,
conductos auditivos permeables, membrana timpánica indemne, cuello simétrico móvil sin presencia de
adenomegalias visibles ni palpables. Torax simétrico, normoexpansible,ruidos respiratorios presentes con agregados
tipo roncus en toda su extensión, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen plano ruidos hidroaereos presentes
blando depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda. genitales femeninos normoconfigurados,
Extremidades, simétricas móviles, sin presencia de edema. Neurologico conservado

Plan:En revista medica con especialista Dr Marnuel Mora decide modificar dosis de antibioticoterapia
(Ampicilina/Sulbactam: 800 mg c 8h), dieta absoluta, nebulizaciones de rescate con budecort, mantenimiento cada 4
horas, en espera de rayos x de torax pa y paraclínicos.
 Nombre: Aranyela Yepez
26-08-2021
Edad: 4 años
10:30am
Peso: 17.5kg

Ordenes Medicas:
1. Mantener a cargo de servicio de pediatría
2. Dieta absoluta
3. Hidratación parenteral al 75% VT: 1000 CC Favor administrar 500cc de sol 0.9% cada
12 horas a razón de 7 gotas x’
4. Ampicilina/Sulbactam(150mg/kg/dia) 800mg vev c 8 h
5. Nebuloterapia de rescate Budecort: 15 gotas mas 3 cc de sol 0.9% cada 20 minutos por 3
ciclos Nebuloterapia de mantenimiento Budecort: 15 gotas mas 3 cc de sol
0.9% cada 4 horas
6. Omeprazol: (1mg/kg/dosis) 17 mg vev OD
7. Dipirona: (10mg/kg/dosis) 170 mg vev SOS T > 38.5º
8. Ondansetron: (0.15mg/kg/dosis) 2mg vev SOS emesis y/o vómitos
9. Azitromicina: (10mg/kg/dia) 4cc vo OD
10. Acetaminofen: (15mg/kg/dosis)11 cc vo cada 6 horas SOS fiebre
11. Oxigenoterapia por mascarilla a 5lts x’ SOS signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal,
tiraje intercostal y subcostal)
12. Laboratorios: hc, uroanalisis, coproanalisis, pcr cuantitativo (OF)
 Nombre: Aranyela Yepez
26-08-2021
Edad: 4 años
10:30 am
Peso: 17.5kg

Ordenes Medicas:
13. Laboratorios: hc, uroanalisis, coproanalisis, pcr cuantitativo (OF)
14. Rayos X de torax pa (OF)
15. Control estricto de signos vitales
16. Avisar eventualidad.

26-08-2021
3:00pm

1. Metilprednisolona: (1mg/kg/dosis) 17 mg vev cada 8 horas por 3 dosis

2. Resto igual
 Nombre: Aranyela Yepez
26-08-2021
Edad: 4 años
3:40 pm
Peso: 17.5kg

Ordenes Medicas:
1. Omitir nebuloterapia anterior
2. Salbutamol: 8 gotas mas 3 cc de sol 0.9% cada 4 horas
3. Budecort: 15 gotas mas 3cc de sol 0.9% c 8 horas
4. Sulfato de Magnesio: 9 cc diluidos en 50 cc de agua esteril vev stat
5. Resto igual
26-08-2021

Reporte de Laboratorios:
hemoglobina:11.90gr/dl.

Hematocrito:37.00%.

Glóbulos Blancos: 15.200 /mm3/ul.

Plaquetas: 404.000/mm3.

Segmentados: 90%.

Linfocitos: 10%
26-08-2021

Reporte de Laboratorios:
VSG:28,00 MM/H

PCR: 24MG/ML
 Nombre: Aranyela Yepez
27-08-2021
Edad: 4 años
8:50am
Peso: 17.5kg

Evolución Medica
DH: 2 dias.
IDX: 1-IRA 1.1 CRUP?
2- Hipereactividad Bronquial
Tratamiento: Ampicilina/Sulbactam (2 día) Azitromicina (2día)

SUBJETIVO: Madre refiere que preescolar paso la noche tranquia, niega vomitos, alzas térmicas, diarrea y cefalea
OBJETIVO: FC: 117 lpm FR:28 rpm TEMP: 37.5C°
Valoro preescolar en regulares condiciones clínicas, afebril hidratada, se observa ligera palidez cutáneo mucosa,
normocefalica, cabello bien implantado, ojos simétricos pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, tabique nasal
centrado, mucosa oral húmeda, pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos permeables, cuello
simétrico móvil sin presencia de adenomegalias visibles ni palpables.Torax: simétrico, normoexpansible, ruidos
respiratorios presentes con agregados tipo crepitantes , ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen plano ruidos
hidroaereos presentes blando depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda. genitales femeninos
normoconfigurados, Extremidades, simétricas móviles, sin presencia de edema. Neurologico conservado

Plan:En revista medica con especialista Dr Marnuel Mora indica mantener en dieta absoluta, añade sulfato de
magnesio.
 Nombre: Aranyela Yepez
27-08-2021
Edad: 4 años
11:00 am
Peso: 17.5kg

Ordenes Medicas:
1. Dieta absoluta
2. Sulfato de Magnesio: 9 cc diluidos en 50 cc de agua esteril vev cada 12 horas por
3 dosis
3. Resto igual

27-08-2021
11:30am

1. Dieta liquida con precaución

2. Resto igual
 Nombre: Aranyela Yepez
27-08-2021
Edad: 4 años
12:00 pm
Peso: 17.5kg

Nota de Guardia:

Ante preescolar de 4 años quien no se le ha podido cumplir sulfato de

magnesio debido a que servicio de enfermería refiere corroborar primero la
presentación de este medicamento ya que manifiestan no haberlo
manejado antes.
 Nombre: Aranyela Yepez
27-08-2021
Edad: 4 años
4:17pm
Peso: 17.5kg

Actualización Ordenes Medicas:

1. Mantener en sala
2. Ubicar en cama
3. Cabecera a 45º
4. Dieta liquida a tolerancia
5. Hidratación parenteral al 50% Favor administrar 338cc
de sol 0.9% cada 12 horas a razón de 9 gotas x’
6. Ampicilina/Sulbactam(50mg/kg/dosis) 800mg vev c 8 h
7. Metilprednisolona: (1mg/kg/dosis) 17 mg vev cada 8 horas
8. Azitromicina: (10mg/kg/dia) 4cc vo OD
9. Acetaminofen: (15mg/kg/dosis)11 cc vo cada 6 horas SOS fiebre
10. Nebuloterapia Salbutamol: 8 gotas mas 3 cc de sol
0.9% cada 4 horas Budecort: 15 gotas mas 3 cc de sol 0.9% cada 6
horas
 Nombre: Aranyela Yepez
27-08-2021
Edad: 4 años
4:17pm
Peso: 17.5kg

Actualización Ordenes Medicas:

12. Omeprazol: (1mg/kg/dosis) 17 mg vev OD
13. Dipirona: (10mg/kg/dosis) 170 mg vev SOS T > 38.5º
14. Ondansetron: (0.15mg/kg/dosis) 2mg vev SOS emesis y/o vomitos
15. Oxigenoterapia por mascarilla a 5lts x’ SOS
16. Control de FC FR Tº
17. Control de BH DH GU
18. Avisar eventualidad
 Nombre: Aranyela Yepez
28-08-2021
Edad: 4 años
8:00am
Peso: 17.5kg

Evolución Medica
DH: 3 dias.
IDX: 1-IRA 1.1 CRUP?
2- Hipereactividad Bronquial
Tratamiento: Ampicilina/Sulbactam (3 día) Azitromicina (3día)

SUBJETIVO: Madre refiere que preescolar paso la noche tranquila, niega alzas térmicas, tos o cefalea. Diuresis y
evacuaciones presentes.
OBJETIVO: FC: 117 lpm FR:28 rpm TEMP: 37.5C°
Evaluo preescolar en condiciones clínicas estables, afebril hidratada, se evidencia ligera palidez cutáneo mucosa,
normocefalica, cabello bien implantado, ojos simétricos pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, tabique nasal
centrado, mucosa oral húmeda, pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos permeables, cuello
simétrico móvil sin presencia de adenomegalias visibles ni palpables Torax: simétrico, normoexpansible, murmullo
vesicular audible con agregados tipo roncus y sibilantes a predominio de hemitorax izquierdo, ruidos cardiacos
rítmicos no ausculto soplos. Abdomen plano ruidos hidroaereos presentes blando depresible no doloroso a la
palpación superficial ni profunda. genitales femeninos normoconfigurados, extremidades, simétricas móviles, sin
edema. Neurológico activo

Plan:En revista medica con especialista Dr Marnuel Mora indica cumplir las 2 dosis faltantes de sulfato de magnesio,
dieta absoluta en cumplimiento del mismo, mantener indicaciones.
 Nombre: Aranyela Yepez
28-08-2021
Edad: 4 años
12:00pm
Peso: 17.5kg

Actualización Ordenes Medicas:

1. Mantener en emergencia pediátrica
2. Dieta liquida con precaución
3. Hidratación parenteral al 75% vt: 1000cc Favor
administrar 500cc de sol 0.9% cada 12 horas a razón de 14 gotas x’
4. Ampicilina/Sulbactam(50mg/kg/dosis) 800mg vev c 8 h
5. Omeprazol: (1mg/kg/dosis) 17 mg vev OD
6. Sulfato de magnesio: 9 cc diluido en 50 cc de agua esteril vev c 12 horas por dos
dosis
7. Dipirona: (10mg/kg/dosis) 170 mg vev SOS T > 38.5º
8. Metilprednisolona: (1mg/kg/dosis) 17 mg vev cada 8 horas
9. Azitromicina: (10mg/kg/dia) 4cc vo OD
10. Acetaminofen: (15mg/kg/dosis)11 cc vo cada 6 horas SOS fiebre
 Nombre: Aranyela Yepez
28-08-2021
Edad: 4 años
12:00pm
Peso: 17.5kg

Actualización Ordenes Medicas:

11. Nebuloterapia Salbutamol: 8 gotas mas 3 cc
de sol 0.9% cada 4 horas Budecort: 15 gotas mas 3 cc de sol 0.9%
cada 6 horas
12. Oxigenoterapia por mascarilla a 5lts x’ SOS
13. Control de FC FR Tº
14. Control de BH DH GU
15. Avisar eventualidad
 Nombre: Aranyela Yepez
28-08-2021
Edad: 4 años
11:40 pm
Peso: 17.5kg

Nota de Guardia:

Por la presente se ha de constar que al evaluar el kardex de enfermería se

evidencia que la escolar ha recibido sus respectivas 3 dosis indicadas,
motivo por el cual se omite sulfato de magnesio.
 Nombre: Aranyela Yepez
28-08-2021
Edad: 4 años
11:40 pm
Peso: 17.5kg

Ordenes Medicas:
1. Omitir sulfato de magnesio
2. Resto igual
 Nombre: Aranyela Yepez
29-08-2021
Edad: 4 años
8:00am
Peso: 17.5kg

Evolución Medica
DH: 4 dias.
IDX: 1-IRA 1.1 CRUP?
2- Hipereactividad Bronquial
Tratamiento: Ampicilina/Sulbactam (4día) Azitromicina (4día)

SUBJETIVO: Madre refiere que preescolar paso la noche tranquila, niega alzas térmicas, vomito cefalea diuresis
presente.
OBJETIVO: FC: 117 lpm FR:28 rpm TEMP: 37.5C°
Evaluo preescolar en condiciones clínicas estables, afebril hidratada,Normocefalo , cabello bien implantado, ojos
simétricos pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, tabique nasal centrado, mucosa oral húmeda, pabellones
auriculares normoimplantados, conductos auditivos permeables, cuello simétrico móvil sin presencia de
adenomegalias visibles ni palpables Torax: simétrico, ruidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares con
agregados tipo roncus, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen plano ruidos hidroaereos presentes blando
depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda. genitales normoconfigurados, Extremidades, simétricas
móviles, sin presencia de edema. Neurológico conservado.

Plan:En revista medica con especialista Dr Marnuel Mora indica omitir hidratación parenteral, omitir dosis de sulfato
de magnesio y mantiene indicaciones
 Nombre: Aranyela Yepez
29-08-2021
Edad: 4 años
11:00am
Peso: 17.5kg

Actualización Ordenes Medicas:

1. Mantener en el servicio
2. Mantener en cama
3. Cabecera 45º
4. Dieta completa
5. Ampicilina/Sulbactam (50mg/kg/dosis) 800mg vev c 8 h
6. Omeprazol: (1mg/kg/dosis) 17 mg vev OD
7. Acetaminofen: (15mg/kg/dosis)11 cc vo cada 6 horas SOS fiebre
8. Nebuloterapia Salbutamol: 8 gotas mas 3 cc de sol
0.9% cada 6 horas Budecort: 15 gotas mas 3 cc de sol 0.9% cada 8
horas
9. Control de BH DH GU
10. Avisar eventualidad
 Nombre: Aranyela Yepez
29-08-2021
Edad: 4 años
3:00 pm
Peso: 17.5kg

Nota de Guardia:

Preescolar valorado por pediatra Dr Marnuel Mora quien en vista de

mejoría clínica decide alta medica con tratamiento ambulatorio con
azitromicina pediacort y nebuloterapias.
 Nombre: Aranyela Yepez
29-08-2021
Edad: 4 años
3:00 pm
Peso: 17.5kg

Ordenes Medicas:
1. ALTA MEDICA