Julio Cesar Vargas Medicina Interna

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SCA

JULIO CESAR VARGAS


Medicina Interna
• Definiciones.
• Diagnostico.
• Evaluación de Riesgo isquémico.
• Evaluación del riesgo hemorrágico.
• Tratamiento.
Que es??
“Desbalance entre la suplencia y demanda de oxigeno
miocárdico, ocasionado por un súbito deterioro de del
flujo sanguíneo coronarios”.
- SCASEST.
- SCACEST.
CLINICA Y ELECTROCARDIOGRAMA

SCASEST SCACEST

-
TROPONINAS

IMSEST + ANGINA
INESTABLE

• Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo


• Angina de nueva aparición (de novo) (clase II o III
• Desestabilización reciente de una angina estable
(angina in crescendo mínimo de clase III)
• Angina post-IM agudo
Definición Universal de IAM 2013.
• El IM agudo se define como la necrosis de
cardiomiocitos en un contexto clínico
consistente con isquemia miocárdica
aguda.
Diagnostico.
Presentación clínica.

Electrocardiograma

Biomarcadores

Pruebas de imagen.
Presentación Clínica
• El dolor torácico típico se caracteriza por una sensación
retroesternal de presión o pesadez («angina») que irradia hacia el
brazo izquierdo (menos frecuentemente hacia ambos brazos o a
brazo derecho), el cuello o la mandíbula, y que puede ser
intermitente (normalmente dura varios minutos) o persistente.
También pueden aparecen síntomas adicionales como sudoración,
náusea, dolor abdominal, disnea y síncope. Las presentaciones
atípicas incluyen el dolor epigástrico, los síntomas similares a la
indigestión y la disnea aislada.
Electrocardiograma.
SCACEST SCASEST
Elevación del ST > 1 mm en dos derivaciones
anatómicas contiguas o > o = a 2 mm en dos
precordiales.
• ↓ ST >o= 0.5 mm (=o>2
derivaciones contiguas)
Pedir V3R y V4R si sospecha de infarto de
ventrículo derecho y V7-V9 si IAM posterior.
Bloqueo rama izquierda de nueva aparición. * Ascenso transitorio del ST
T positivas simétricas. (T hiperagudas)
Elevación de ST en aVR-V1 y descenso de ST
inferolateral: obstrucción del tronco / enf.
Multivaso
Troponinas.
TRATAMIENTO

SCACEST
TRATAMIENTO inicial
• Nitro IV + Opioides + O2 + estatinas + /- BZD

• AAS vo/iv (300 mg / 100 mg) (IB).

• ¿Bloqueante de ADP-Rc? (IA):


- Prasugrel: (60 mg > 10 mg/). CI en ACVA /AIT previo e IH; no recomendado en peso menor de 60 kg y
mayores de 75 años. Cx < 7 días (IB).
- Ticagrelor: (180 mg > 90 mg/12 h); no en ACV /AIT previo e IH; no recomendado si Cx de
revascularización coronaria. Disnea y Bradicardia. Cx 3-5 días (IB)
- Clopidogrel (600 vs 300 mg > 75 mg/d): si CI o no disponibles los previos. Cx < 5 días (IC).

• ¿Inhibidores de GP IIB/IIIA (abciximab / eptifibatide/tirofibán? Trombo largo, TIMI 0 o 1, complicación


trombótica (IIaC).

• ANTICOAGULACION: durante la revascularización, si no revascularizable (mantener una semana /


alta?): se prefiere HBPM; fondaparinux no usar; bivalirudina.
INDICACIONES REPERFUSIÓN
• Síntomas <12 h y elevación persistente ST (IA).
• Síntomas >12h y evidencia de isquemia (IC).
• Síntomas 12-24h, considerar (IIB).
• Síntomas > 24 horas sin síntomas de isquemia y estables,
NO (IIIA).
SCASEST
Estratificación riesgo SCASEST
TIMI
Su precisión discriminatoria es inferior a la del
sistema de GRACE.

No incluye factores de riesgo como la clase Killp,


frecuencia cardiaca, presión arterial y función renal.
Riesgo Hemorrágico
De 0 a 20 puntos, riesgo muy bajo: 3,1%

De 21 a 30 puntos, riesgo bajo: 5,5%

De 31 a 40 puntos, riesgo moderado: 8,6%

De 41 a 50 puntos, alto riesgo: 11,9%

Con >50 puntos, muy alto riesgo: 19,5%


TRATAMIENTO
 Oxigenoterapia si SpO2>90% o IC.
 Monitorización.
 Antianginosos:
 NTG inicialmente sl → NTG iv en perfusión ↑ velocidad hasta respuesta
clínica(CI si sindenafilo e HipoTA)- Especialmente si TA↑ e IC.
 ClM sc o iv si no respuesta a lo previo.
 Bbloqueantes vo continuar si tto crónico y Killip<III/ Bbloqueante iv si HTA+
Taquicardia+ Killip<III
 Antagonistas del Ca: si no disfunción VI ni IC, si no respuesta a Bbloqueo ni NTG
o CI.
 Control estricto de Glu (>90 y <180-180)
 Transfusión: Solo si Hb de 7 y Hto < 25%.
Doble antiagregación:
 AAS: Carga 300 mg→ 100 mg/día.
 Inh P2Y12 recomendable durante 12 meses:
- Ticagrelor (180 mg de carga → 90 mg/12h)
- Prasugrel (60 mg de carga → 10 mg/día)
- Clopidogrel (Carga 600-300 mg → 75 mg/día)
IBP(no omeprazol???)
Anticoagulación:
 1ª Opción: Fondaparinux 2.5mg/día.
 2ª Clexane 1mg/Kg/12horas sc, 3ª HFN.
 Hasta revascularización o alta.
Atorvastatina 80mg/día
Estrategia invasiva en los SCASEST
• Confirmar el diagnóstico de SCA relacionado con EAC
epicárdica obstructiva (o descartar el origen coronario
del dolor torácico) y, consecuentemente, guiar el
tratamiento antitrombótico y evitar el uso innecesario
de fármacos antitrombóticos.
• Identificar la lesión o las lesiones culpables.
• Establecer la indicación de revascularización coronaria
y evaluar la viabilidad de la anatomía coronaria para ICP
y CABG.
• Estratificar el riesgo del paciente a corto y largo plazo.
Criterios de riesgo que indican la necesidad de una
estrategia invasiva en los SCASEST
Criterios de riesgo muy alto
-Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
-Dolor torácico recurrente o persistente refractario a tratamiento médico Invasivo urgente (ICP<2h):
-Arritmias con riesgo vital o parada cardiaca
-Complicaciones mecánicas del IM Insuficiencia cardiaca aguda
-Cambios dinámicos recurrentes en la onda ST-T, especialmente con
elevación intermitente del ST.

Criterios de riesgo alto


-Subida o caída de troponina cardiaca compatible con IM
-Cambios dinámicos de las ondas ST o T (sintomáticas o silentes Invasivo urgente (ICP<24h):
-Puntuación GRACE > 140
Criterios de riesgo intermedio

-Diabetes mellitus e Insuficiencia renal (TFGe < 60 ml/min/1,73 m2)


-FEVI < 40% o insuficiencia cardiaca congestiva
-Angina precoz tras infarto
-ICP previa o CABG previa
-Puntuación GRACE > 109 y < 140
Invasivo urgente (ICP<72h):
Criterios de riesgo bajo.
*Cualquier característica no mencionada anteriormente
Conservadora/ICP electiva si
prueba de detección isquemia +.
MUCHAS GRACIAS

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