PRESENTACIÓN DE CASO

CLÍNICO
DOCENTE: CECILIA ALFARO
CURSO: PRÁCTICAS PRE PROFESIONALES EN
NUTRICIÓN CLÍNICA
 INTEGRANTES

- CHUMBIAUCA PAMELA

- LOLOY POLO KELLY

-MENDOZA CRISTOBAL
MARA
 HISTORIA CLÍNICA
1. FILIACIÓN DEL
PACIENTE
Nombre Edad Sexo Procedencia

Martínez Torres María 67 años Femenino Tarma 1

2. ENFERMEDAD
ACTUAL
A. DX. CLÍNICO C. TIEMPO DE LA
▪ Enfermedad Desmielinizante (Neuritis Óptica) ENFERMEDAD
▪ UPP Grado IV ▪ 5 Días
▪ ITU Complicada en tratamiento

B. ANTECEDENTES D. FORMA DE
▪ INICIO
Diabetes Mellitus Tipo II
▪ Epilepsia ▪ Brusco
▪ Fractura por aplastamiento de cuerpo vertebral de L3
(abril 2017)
 E. RELATO DE LA ENFERMEDAD F. EVOLUCIÓN DE
▪
SIGNOS
Hemodinámicamente estable
▪ Afebril
1 Semana antes ▪ Ventila espontáneamente
4 Días después Ingreso
del ingreso ▪ AREN (adecuado regular estado
Paciente es llevada a una Acude por consultorio nutricional)
Mientras almorzaban, de neurología del
paciente refiere clínica particular donde el ▪ AREH (adecuado regular estado de
oftalmólogo indica lesión Hospital de Vitarte y hidratación)
“pérdida de visión”
de nervio óptico a neurología indica
no reconociendo ▪ AREG (adecuado regular estado
objetos a <10 cm de descartar (causa diabetes hospitalización para
mellitus tipo II), derivando general)
manera brusca por lo recibir pulsos; a su vez,
que le aplican gotas a la paciente a neurología
presenta examen de
(no refiere el nombre) donde le dan indicación de
recibir pulsos de orina patológico,
metilprednisolona y sugiriendo ITU y se G. SIGNOS Y SÍNTOMAS
hospitalizarse (Clínica San solicitan exámenes con PALPABLES
Pablo) hemograma ▪ Dolor en Hipogastrio y fosa iliaca izquierda
(leucocitosis). Se decide
a la palpación profunda RHA+ (Ruidos
hospitalizar para pulsos
hidroaéreos)
de corticoides.
 INTERPRETACIÓN : HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE

3. FUNCIONES 4. FUNCIONES
1
VITALES BIOLÓGICAS
▪ Temperatura: 37 ºC ▪ Apetito: Disminuido
▪ Presión arterial: 90/60
▪ Sueño: Normal
▪ Pulso: 68 * min
▪ Orina: Normal
▪ Frecuencia respiratoria: 18 * min
▪ Deposiciones: 1 vez /día
▪ Saturación de O2: 98 %
▪ Fracción de oxígeno inspirado (FiO2) :
21%
5. TRATAMIENTO
Dosis /Vía de
Interacción
Fármacos admisión/ Recomendación
fármaco-nutriente
Frecuencia
CLINDAMICIN
600 mg / EV / 8 h Produce náuseas y Vómitos   
A

CIPROFLOXAC
400 mg / EV / 12 h  Reducción de la biodisponibilidad No administrar junto con leche 
INA

METAMIZOL 1.5 gr / EV No presentan interacción —-- 

Incluir alimentos que contengan

ENOXAPARINA 40 mg / SC / 24 h  Impide la absorción de la vitamina k
vitamina k 
Deficit de acido folico
FENITOINA 100 mg / EV/ 8 h  
 

GABAPENTINA 300 mg / VO / 8h No presentan interacción   —-- 

TRAMADOL 100 mg / EV No presentan interacción    —--- 

VANCOMICINA 1 g / EV / 12 h No presentan interacción     — 

6. BALANCE
HÍDRICO
FECHA: 27/06/2018
INGRESO EGRESO
Volumen oral 600 Orina 2400
Endovenoso 1750 Deposiciones  
Agua Endógena 275 P. insensibles 660
Total + 2625   - 3060

BALANCE: -435

En este caso el balance hídrico nos indica que hay mayor egreso que
el ingreso, es decir se orina más de la cantidad que se ingiere.
Esto lo relacionamos como signo por la presencia de ITU (Infección
Tracto Urinario) que presenta la paciente.
INTRODUCCIÓN DE LA
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE ( NEURITIS
ÓPTICA)
Se produce cuando la hinchazón
(inflamación) daña el nervio óptico, un
conjunto de fibras nerviosas que transmite
la información visual del ojo al cerebro.

Síntomas:
● Dolor
● Pérdida de la visión en un
ojo
● Pérdida del campo visual
● Pérdida de la visión del
color
● Ráfagas de luz
 Pérdida total del grosor de la piel con
ÚLCERAS POR PRESIÓN destrucción extensa, necrosis del
tejido o lesión en músculo, hueso o
estructuras de sostén como el tendón
o la cápsula articular.

La úlcera por presión (UPP) es una

necrosis de la piel y el tejido subcutáneo
de una zona sometida a presión entre dos
planos duros, los huesos del paciente y el
soporte (cama o silla), que provoca una
disminución del aporte de oxígeno y
nutrientes a esa zona, por el aplastamiento
de los vasos sanguíneos que se produce.
INFECCIÓN TRACTO URINARIO (ITU)
COMPLICADA
● Ocurre debido a factores anatómicos, funcionales o
farmacológicos que predisponen al paciente a una
infección persistente o recurrente o fracaso del
tratamiento.
● Estos factores incluyen condiciones a menudo
encontradas en ancianos : ampliación de la próstata,
obstrucciones y otros problemas que requieren la
colocación de dispositivos urinarios y a la presencia
de bacterias resistentes a antibióticos múltiples. Su
espectro comprende desde una cistitis complicada
hasta una urosepsis con choque séptico
TAMIZAJE NUTRICIONAL

0
1
0

1
Paciente
SIN RIESGO
NUTRICION
AL
A. VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA

● EDAD: 67 años
● ALTURA DE RODILLA: 42.5
● PERÍMETRO DEL ANTEBRAZO: 23 cm
● CIRCUNFERENCIA DEL CARPO O MUÑECA : 17
cm
● PERÍMETRO DE PANTORRILLA: 26 cm
● PERÍMETRO DEL BRAZO: 25 cm
● PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL : 16 mm
 1. ESTATURA POR ALTURA DE RODILLA = 84.88 - (0.24 x E ) + (1.83 x A) = 147 cm

2. DETERMINACIÓN DE LA ESTRUCTURA ÓSEA = CC= ALTURA (CM)/ CIRC. DEL CARPO ( CM) = 147
cm/17 cm = 8.6 cm

3. PESO IDEAL = ( 1.47) 2 * 20.9 = 45 PESO IDEAL REAJUSTADO POR CONTEXTURA

Contextura grande = Peso Ideal + 5 % =45+ 2.3 = 47 kg

4. IMC= PESO (KG) / TALLA (M2) = 47/ (1.47)2 =21. 7 kg/m2

RESERVA
ENERGÉTICA
5. PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL (%PCT) = PCT ACTUAL/ PCT ESTÁNDAR*100= 16/16.5
*100= 96.9 %
RESERVA PROTEíCA

6. CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO (CB ) = CB ACTUAL/ CB ESTÁNDAR*100= 23 /28.2 *100=

81.5 %

7. CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO (CMB ) = PB (cm) - ( 0.31416* PT(mm)) = 25 - ( 0.31416 *

16) = 19.9 cm
7. CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO ( % CMB ) = CMB ACTUAL/ CMB ESTÁNDAR =
19.9/23.2 *100= 86%
 INTERPRETACIÓN
ANTROPOMÉTRICA

● CONTEXTURA: Grande
● IMC: Peso Insuficiente INTERPRETACIÓN
● CB: Dx. DNT Leve
● % CMB : Dx. DNT Leve DESNUTRICIÓN PROTEICA
● % PCT : DX. Normal LEVE
B. VALORACIÓN
BIOQUÍMICA
INDICADORES RESULTADOS VALORES NORMALES

Albúmina sérica 2.8 g/dl 3.5 – 5.5 g/dl

Hemoglobina 10 mg/dl 12 – 16 mg/dl

Glucosa 83 mg/dl 60 – 100 mg/dl

Cloro 112 mEq/L 90 – 100 mEq/L

Sodio 151 mEq/L 135 – 145 mEq/L

Potasio 5.5 mEq/L 3.5 – 5.5 mEq/L

ALBÚMINA= 2.8 DNT Leve
g/dl

HEMOGLOBINA= 10 mg/dl Nivel de He

Leve
 C. VALORACIÓN CLÍNICA
SECTOR CARACTERÍSTICAS ALTERACIÓN NUTRICIONAL

CABELLO Pérdida de brillo natural, opaco Deficiencia de Zinc

UÑAS Coiloniquia (uñas aplanadas) Deficiencia de Hierro

CARA Pálida , adelgazada Deficiencia de Energía

OJOS Isocórico —--

PIEL Tibia , poco húmeda , poco elástica , Baja ingesta de proteínas,

descamativa, lesiones ulcerativas de grado IV en vitaminas y minerales
talón izquierdo

INTERPRETACIÓN Signos clínicos ( Deficiencia de Zinc, Hierro,

Energia, Proteinas)
 ANÁLISIS DEL CASO
PROBLEMAS OBJETIVOS INTERVENCIÓN Y/O
NUTRICIONALES ESTRATEGIA NUTRICIONAL

DESNUTRICIÓN PROTEICA Corregir y restablecer el Cubrir el requerimiento mínimo de

LEVE estado de desnutrición la paciente con alimentos de
fuente proteica los tiempos de
alimentación: alto valor biológico

ANEMIA LEVE Incrementar niveles de Introducir alimentos ricos en

hemoglobina Hierro (fuente hemo)

Se debe brindar
una dieta
hiposódica e
hiperproteica
D. DIETÉTICA

● Alergia a algún alimento: NO

● Dificultad para masticar: NO
● Intolerancia a algún alimento: NO
● Veces al día que ingiere alimentos: 3
● Estreñimiento: SI
● Patrón Intestinal: NO REFIERE
● Uso de Suplementos Nutricionales: NO
 D. PRESCRIPCIÓN DE NECESIDADES
ENERGÉTICAS

REB = 655 + (9.7 X 47 )+ (1.8 X 147 (cm.)) - (4.7 X 67)= 1061 kcal

R.E.T = R.E.B X F. ESTRÉS X F.A. X RET= 1061 *1.2 *1.2= 1527 kcal
FT°
 DIETA HIPOSÓDICA E
RÉGIMEN INDICADO HIPERPROTEICA

DISTRIBUCIÓN DE
MACRONUTRIENTES
%RET Kcal Gramos g/ kg de peso

CHO 54 825 206.1 4.2

Lípidos 30 458.1 50.9 1.1

Proteinas 16 244.3 61 1.2

 REQUERIMIENTO HÍDRICO

REQUERIMIENTO HÍDRICO: 30 ml * 47 = 1410 ml/dia

DISTRIBUCIÓN ENERGÉTICA
● DESAYUNO : 25% VCT = 382 kcal
● MEDIA MAÑANA: 10% VCT = 153 kcal
● ALMUERZO: 30% VCT = 460 kcal
● MEDIA TARDE: 10% VCT = 153 kcal
● CENA: 25% VCT =382 kcal
PLAN ALIMENTICIO
Desayuno

Tortilla de pollo, tomate y poro sin sal.

Bebida de quinua s/ Azúcar
Desayuno
Media Mañana

Ensalada de frutas de manzana, papaya y

piña
Media Mañana
Almuerzo
- Pescado al horno con arroz (Bajo en sal)
- Ensalada cocida ( Vainita y espárragos)
- Infusion S/ Azucar
- Papaya Picada
Almuerzo
Media Tarde
- Pan de molde con queso fresco ( Bajo en
sodio)
- Infusion S/ Azucar
Media Tarde
Cena
- Sopa de pollo con verduras
- Infusion S/ Azucar
Cena
Conclusiones

- La paciente tiene condición diabética es por ello también la relación de las Úlceras Por
Presión en Grado IV. Por ello se le está brindado un plan de una dieta completa, con
restricción en el azúcar.

- El aporte de hierro Hem y total fue adecuado en la dieta, junto con el aporte de
proteína animal contribuirán a su absorción.
Recomendaciones
Se sugiere ver la mejora del paciente manteniendo una Dieta Hipoglúcida