GINECOLOGÍA

MÓDULO 16: CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

TERAPIA REEMPLAZO
HORMONAL

MÓDULO 16:
REPRODUCCIÓN HUMANA
 JoAnn Pinkerton, MD, ginecóloga
• Paciente de 65 años de edad, cuyo naturópata la puso
en tto con producto de estrógeno y un protocolo
alternativo contra el envejecimiento durante años. 
• Lo que el naturópata aparentemente no tuvo en
cuenta fue el historial de cáncer de mama 
•  "Si tuviera alguna célula que escapara [su
tratamiento para el cáncer de mama], podría estar
alimentándolas", dice Pinkerton.
 EVOLUCION DE TRH
• Década de 1960: podrían recibir TRH de estrógeno y,
posteriormente, estrógeno con progesterona, agregado para
proteger contra el cáncer de útero. 
• 2002, estudio sugirió que TRH podría aumentar los riesgos
cardiovasculares y de cáncer mama abandonaron la TRH
/opciones alternativas.

 Años intermedios, nuevas interpretaciones de

los datos de WHI y la investigación de
seguimiento han producido una imagen más
matizada de los riesgos y beneficios. 
• Profesionales alternativos para las llamadas hormonas
bioidénticas: versiones de estrógeno y progesterona
derivadas del ñame y la soja mexicanas que están más
cerca de las que produce el cuerpo de una mujer que
el estrógeno conjugado derivado de las yeguas.
• Millones de mujeres busquen hormonas compuestas
• 2015 estimó que entre 26 y 33 millones de estas
recetas se llenan cada año
• 2018, una encuesta de médicos de Kansas encontró
que el 66% había prescrito TRH bioidéntica
compuesta
 UNIDAD DE CLIMATERIO
FLUXOGRAMA DE (PACIENTE)
MANEJO EN
CLIMATERIO EN
EVALUACION POR HISTORIA CLINICA COMPLETA
EL INSTITUTO - EXAMENES AUXILIARES ESPECIALIZADOS
MATERNO - CONSEJERIA DE TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO
- CONSENTIMIENTO INFORMADO
PERINATAL
TERAPIA HORMONAL TERAPIA NO HORMONAL

UTERO INTACTO NO UTERO ESQUEMA 3

TERAPIA COMBINADA ESTROGENOS

ESTROGENOS + SOLO
PROGESTERONA

ESQUEMA 1 ESQUEMA 2

CONTROL - SEGUIMIENTO
· C/3 MESES
· PAP ANUAL
· MAMOGRAFIA ANUAL
· PERFIL LIPIDICO C/6 MESES
· DENSITOMETRIA OSEA
LOS OBJETIVOS DE TERAPIA HORMONAL
EN LA MUJER CLIMATERICA

 Prevención, atenuación o erradicación del síndrome

menopáusico y de la atrofia de los tejidos blancos y sus
consecuencias.
 Promoción de la protección del metabolismo óseo y de
las funciones cerebrales.
 Reducción de la velocidad e intensidad de los efectos
del envejecimiento.
 Mejora de la calidad de vida.
 INDICACIONES DE LA TERAPIA
HORMONAL DE REEMPLAZO

• Síntomas climatéricos moderados-severos,

que afectan a la calidad de vida de forma
importante.
• Menopausia prematura, sea espontánea o
quirúrgica.
• Osteoporosis establecida o alto riesgo de que
se produzca.
 Algorritmo para indicar TRH

EVALUAR

Síntomas Riesgo Riesgo Riesgo

climatéricos cardiovascular osteoporosis Ca Mama

Blumel JE. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; 66(6): 554-66

 CLIMATERIO
TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

 Sangrado vaginal de etiología incierta.

 Hepatopatía aguda
 Historia pasada o reciente de cáncer de
mama
 Cáncer de endometrio reciente
 Trombosis y/o embolia actuales.
 HORMONAS USADAS
ESTRADIOL Y
SUS ESTERES ESTROGENOS
CONJUGADOS
ESTROGENOS
SINTETICOS

DERIVADOS DE
PROGESTERONA
DERIVADOS DE
ANDROGENOS
Rutas de Administración de TRH

Estrógenos Progestágenos

• Tabletas • Tabletas

• Parches • Parches

• Gel • Sistema Intrauterino

(sin licencia para TRH)
• Implante

• Tratamientos Vaginales
PAPEL DE LOS GESTÁGENOS

Los gestágenos se asocian para

evitar el mayor riesgo de cáncer
endometrial asociado con la
terapia sin oposición.
Los gestágenos no eliminan la
ocurrencia de cáncer
endometrial.
Existen casos de cáncer
endometrial no
hormonodependiente.
Esquemas terapéuticos para el uso de los
progestágenos en la TH.

No hay consenso sobre el esquema ideal

Uso de Progestinas Sangrado Riesgos

Secuencial Regular, mensual

10-14 días / mes 80%
Combinado-continuo Irregular Mayor riesgo de
Amenorrea 80% al año cáncer de mama
Estacional Sangrados cada tres Mayor riesgo de
14 días c/3 meses meses cáncer de mama.
DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE DIFERENTES
PROGESTÁGENOS EN LA TH

Uso de Progestinas Secuencial Combinada-continua

ORAL
Medroxiprogesterona 5 mg 2.5 mg
NETA 1 mg 0.5 mg
Dihidrogesterona 10 mg 10 mg
Trimegesterona 0.5 mg
Drospirenona 1-3 mg
TRANSDÉRMICA 140-150 ug
NETA 140-250 ug
INTRAVAGINAL
Levonorgestrel (DIU) 20 ug/día
Progesterona 100 mg 90 mg
ELECCION DEL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
SECUENCIAL

PREMENOPAUSIA

PERIMENOPAUSIA

TRATAMIENTO POSTMENOPAUSIA
COMBINADO
CONTINUO
TERAPIA COMBINADA ESTRÓGENO + PROGESTERONA

ESQUEMA 1
 Vía oral
 Vía transdérmica
 MONOTERAPIA ESTROGÉNICA

ESQUEMA 2

 VIA ORAL
 VIA TRANSDÉRMICA
TRH

ANTES ACTUALIDAD
• WHI (años después de • WHI
menopausia) • ↓Cardiopatía coronaria y
• No beneficios cuando la TRH se inicia poco
• >riesgo de cardiopatía después de la menopausia.
• >riesgo de Ca Mama • ↓síntomas de la menopausia
• ↓Riesgo de Fracturas
osteoporóticas
• Mejora la calidad de vida
 WHI: Women’s Health Initiative

Los EC +AMP (CC) aumentan riesgo

coronario, Ca mama, tromboembolismo

JAMA 2002; 288: 321-33

WHI (patrocinado por el NIH)
• Varios estudios: C/ dieta, calcio y vitamina D
Prevención primaria
• 0,625 mg de CEE o placebo en Post-histerectomía
• 0,625 mg de CEE + 2,5 mg de acetato de
medroxiprogesterona o placebo en mujeres con
útero.
• 50 y 79 años, 20% de 50 a 60 años y 5% de <54 años.

Combinación de CEE >riesgo coronario y

y MPA Ca mama
Riesgo de Cáncer de Mama en estudio WHI

24 veces
WHI: Women’s Health Initiative
• 0,625 mg de CEE o placebo en Post-histerectomía
• No aumenta riesgo de cáncer de mama o enfermedad coronaria
• Riesgo de Isquemia
• Reducción en las fracturas osteoporóticas y Cáncer de colon
• Solo con CEE, reducción de Ca de mama
Posterior: ajustes  riesgos variaron
• CEE más MPA riesgo significativo no fue significativo
• Riesgo aumenta para usuarios anteriores de TRH que había
interrumpido la terapia algún tiempo antes de entrar a la prueba, y
luego reinició HRT durante la prueba
• CEE
Efecto protector en mujeres jóvenes (50-59 años)
Empeoramiento de los resultados >60ª
• Mujeres 50-59 años ó +10años de inicio menopausia  mortalidad
total ↓ en 30%
• Balance riesgo-beneficio: positivo: beneficio
Coronario (50 y 59 años) en CEE más MPA que con
CEE solo.
 Beneficios y costos de la TRH
(Post-WHI)

Piel
Hueso
Ca Colon Dinero
Alzheimer? Ca Mama
Genitourinario Infarto
Sintomatología Tromboembolismo

Ganancias Pérdidas
• Suspende TRH  ↑fractura de cadera
• Post-Histerectomia + SOB sin estrógenos x 10años
↑muerte temprana x E. coronaria
• 2015,Finlandia, Suspende TRH  ↑IMA e Ictus
(<60ª)
RESULTADOS:
• ↓de la osteoporosis, ↓ cáncer de colon
• ↑ACV, ↑cáncer de mama y endometrio, ↑TVP
• Desacuerdo: deterioro cognitivo y Alzheimer.
• Estudio con Monos post SOB
• CCE vs placebo
• CCEinmediato ↓70% aterosclerosis
coronaria
• Retraso de 2 años no mostró cambios en
la aterosclerosis coronaria
• Los efectos del deterioro cognitivo y la demencia son
menos claro en la actualidad debido a la falta de
Ensayos clínicos prolongados en mujeres más jóvenes (<
de 60a).
• Neuroprotección, con la provisión de estrógenos
 Women’s Health Initiative
Riesgo Acumulado de Cáncer de Mama Invasor

Cáncer de Mama Invasor

0.03 Placebo
26%* E+P EEC + AMP

Riesgo Acumulado
0.02

Plc
0.01

0
0 1 2 3 4 5 6 7

Seguimiento Anual

Writing Group for the Women’s Health Initiative. JAMA. 2002;288:321- *Estadísticamente significativo
333.
 Women’s Health Initiative
Riesgos Acumulados de Enfermedad Coronaria y ACV

Enfermedad Coronaria AVC

Riesgo Acumulado 0.03 0.03

29%* E+P 0.02

41%*
0.02 E+P
Plc
0.01 0.01 Plc

0 0
0 2 4 6 0 2 4 6

Seguimiento Anual
Placebo
EEC + AMP
Adaptado de: Writing Group for the Women’s Health
Initiative. JAMA. 2002;288:321-333. *Estadísticamente significtaivo
 Women’s Health Initiative
Riesgos Acumulados de Cáncer Colorectal y Fractura de Cadera

Cáncer 0.03 Fractura de Cadera

0.03
37%*
Colorectal
34%*

Riesgo Acumulado
Riesgo Acumulado

0.02 0.02

Plc Plc
0.01 0.01

E+P E+P
0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7
Seguimiento Anual
Placebo
EEC + AMP
Writing Group for the Women’s Health Initiative. JAMA. 2002;288:321- *Estadísticamante significativo
333.
 Mamas mamográficamente densas
y riesgo de Ca mama
11.6
(2.5-53)

Riesgo
4.9
Ca mama
(1.6-15)
RR (IC)

1.0

Controles (N1) DY DY + TRH

Patrón mamográfico (Wolfe)

Salminen TM. Acta Oncologica 2000; 39: 969-72

¿Por cuánto tiempo se debe usar la Terapia
Hormonal?
• No existen nuevas razones para imponer limitaciones
obligatorias en la duración del tratamiento . Cada paciente debe
ser aconsejada sobre los riesgos y beneficios de la TH para que
pueda tomar una decisión apropiada , informada e individual
sobre continuar o detener el tratamiento.
• >60ª sin TRH > riesgo ECV, ACV, Ca mama…no iniciar
• TH prolongado
• Luego de suspender beneficios sin > q los riesgos
• ↓Masa ósea, cuya T. alternativa no fue la apropiada
TRH: Síntomas vasomotor.

• Estrógeno, con y sin progestágeno

• Son superiores a otras terapias no hormonales
• Estado de ánimo depresivo, irritabilidad y trastornos
del sueño
• Quejas vulvovaginales: mejor tto local
TRH: Osteoporosis

• TRH es beneficiosa para el Prevención y tratamiento

• > 60 años: la indicación de "tratamiento" ha sido
eliminada
• Reducción altamente significativa en <60ª
• La adición de progestágeno al estrógeno no reduce
significativamente
TRH: Enfermedad coronaria.

• Previene la enfermedad coronaria en

mujeres jóvenes (menores de 60 años),
al inicio de la menopausia, que en
última instancia
• CEE solo
• Reducción de la mortalidad
 TERAPIA ALTERNATIVA

INDICACIONES

• Sofocos leves
• CI al tto hormonal
• Falta de Rpta al tto hormonal
• Intolerancia al tto hormonal
• No deseo de tto hormonal
 TERAPIA ALTERNATIVA

GONADOMIMÉTICO
 Tibolona 1.25 – 2.5 mg/día
MSRE: Moduladores selectivos de los receptores de
estrógeno
 Raloxifeno: 60 mg/día - vía oral.
BIFOSFONATOS: ↑densidad ósea
 Alendronato 10 mg/día ó 35- 70 mg/semanal
 Risedronato 5 mg/día
 Zolendronato , Ibandronato.
 TERAPIA ALTERNATIVA

CALCITONINA: 200 UI/dia intranasal.

CALCIOTERAPIA : 1000-1500 mgdía y VITAMINA D: 400-800 UI.
ANTIDEPRESIVOS :
- Venlafaxina. Aprobado en pcte con A. Ca mama
- B-alanina/Oxacepam
ESTATINAS : Atorvastatina 20 mg/dia
FITOESTROGENOS. Derivados de la Soja. 30-40%
EJERCICIOS FISICOS: AERÓBICOS↓ SOFOCOS
 ¿Qué ocurre en el Climaterio?

• Aparecen complicaciones
circulatorias y
enfermedades cardíacas.
• Aparece dolor óseo y hay
mayor predisposición a las
fracturas. Osteoporosis.

• Hay mayor tendencia al desarrollo de

Alzheimer
 OSTEOPOROSIS
Dieta  proteínas  calcio
 sal urinario
Diuréticos
 RESORCION
Baja absorción OSEA
Def. estrógenos
de calcio
OSTEOPOROSIS
 ingesta lácteos Baja ingesta de
alergia a la leche calcio
habitat Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
• Deficiencia
androgénica
• Envejecimiento  DE
• Corticoides FORMACIÓN
• Alcohol ÓSEA
• Inactividad Física
• Tabaco
FACTORES DE RIESGO

 Sexo femenino
 Hipoestrogenismo
 Menopausia precoz
 Edad avanzada

OTROS
 Tabaco
 Inmovilidad
 Endocrinológicos
 Digestivos
 Ingesta pobre de calcio
 Raza - herencia
 EVOLUCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS

 La masa ósea alcanza su máximo pico entre los

28 y 38 años de edad.
 La disminución de la masa ósea es asintomática
 La perdida ósea se inicia:
 En el hueso trabecular : 35 años
 En el hueso cortical : 40 años.
 La tasa de perdida ósea : 0.25 - 1% anual
 BAJO
PREVENCION TRATAMIENTO
PRIMARIA SECUNDARIA
MOP

MASA ÓSEA
T<-2.5 RIESGO DE
FRACTURA

UMBRAL DE
FRACTURA

ALTO
10 20 30 40 50 60 70 80 90
EDAD (AÑOS)
DENSITOMETRIA

Mujer con deficiencia de E

Radiografía anormal

Mujeres que reciben corticoides

Enfermedades endocrinológicas

Establecer riesgos de fracturas

Control de la evolución ósea

Eficiencia de tratamiento.
TRATAMIENTO

TERAPIA HORMONAL
 Ha demostrado disminuir el riesgo de fracturas
 Disminuye actividad de los osteoclastos
 TH sola : incrementa 1 - 2% DMO anual
 TH + calcio : aumenta 2 - 3% DMO anual
 Necesidad de Calcio en el Climaterio.
Consenso NAMS

 La mujer requiere 1.000 mg/día de Calcio en Pre -

Perimenopausia y 1500 mg/día en la Postmenopausia.
 Estas dosis, mejoran masa ósea y disminuyen riesgo
de fracturas.
 Se asocia a menos riesgo de hipertensión, cáncer de colon y
obesidad.
 Agregar conjuntamente 400-800 UI de vitamina D.

Menopause 2001 Summer; 8(2): 84-95

 TRATAMIENTO
BIFOSFONATOS
 Análogo del prirofosfato
 Disminuye osteoclastos
 Incrementa la apoptosis
 Disminuye la frecuencia de activación de
osteclastos
I GENERACIÓN ETIDRONATO
II GENERACIÓN ALENDRONATO
III GENERACIÓN RISEDRONATO
IV GENERACION ZOLEDRONATO
V GENERACION IBANDRONATO
 Manejo de la Osteoporosis

Tratamiento % Aumento Prevención

masa ósea(*) fracturas

Estrógenos 5-6% Sí
Alendronato 5-6% Sí
Calcitonina 1-2% Sí
Raloxifeno 1-2% Sí ?
Calcio 1-3% Si ?
Fluoruros 10% Sí (dosis)

(*)
2-3 años
Hammond CB. Thammerapeutic options for Menopausal Health. 1998
 PREVENCION DE OSTEOPOROSIS

 Cambios al estilo de
vida.
 Ejercicio diario.
 Dieta con contenido
adecuado de calcio y
vitamina D
 Desaconsejar el uso de
tabaco, alcohol
 Prevenir las “caídas”
 CAMBIO DE HABITOS DE VIDA
Caminar 30 minutos
Sedentario 4 veces / semana

Tabaquismo Abandono del consumo

Obesidad Baja de Peso

Disminuir Grasa Saturada y H.C.

Dieta Aumentar verduras y productos
lácteos
Efecto del tabaquismo y la obesidad
sobre la expectativa de vida
Mujer 40 años

Fumar Obesidad Obesidad + fumar

-7.2 años -7.1años -13.3 años

Peeters A. Ann Intern Med. 2003;138:24-32.
CONTROL Y SEGUIMIENTO INTEGRAL
EN CLIMATERIO

 El control clínico y seguimiento cada 3 meses para evaluar la evolución

de los síntomas, regular la dosis si fuera necesario y detectar posibles
efectos colaterales.
 Se realizará mamografía bilateral anual.
 Se realizará control lipídico cada 6 meses
 Se realizará Densitometría ósea cada 6 meses en aquellas mujeres con
tratamiento de osteoporosis; anual si presenta osteopenia y cada 2 años
al resto de las usuarias de la TH.
 Se realizará biopsia de endometrio si durante la TH presenta sangrado
persistente o que con progestágeno no ceda y/o cuya línea endometrial
sea mayor o igual de 9 mm.
 PERSPECTIVAS EN CLIMATERIO
• Uso de THR
PREPARACIÓN
• Dieta rica en calcio
PREVENTIVA • Ejercicio físico suficiente
PARA LA VEJEZ • Promoción de estilo de vida saludables
(supresión de tabaco y promiscuidad
sexual, dieta adecuada, control de
obesidad)

• Hipertensión arterial
DESPISTAJE DE
PROBLEMAS • Diabetes Mellitus
PREVALENTES
• Cáncer Ginecológico y de mama

• Ginecopatías
ASISTENCIA
MEDICA OPORTUNA • Litiasis Vesicular
• Infecciones respiratorias agudas
•GRACIAS
CLIMATERIO

VICTORIA CONSUELO RAMIREZ

CORONADO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
990495152
[email protected]