Cáncer Colonrectal

Generalidades
• El cáncer de colon y recto (cáncer colorrectal [CCR]) es una de las principales causas de morbilidad y
mortalidad asociadas al cáncer en América del Norte, Europa y otras regiones con estilos de vida y hábitos
alimentarios similares.

• El CCR es el cuarto cáncer interno recién diagnosticado más común en general en los EE. UU., Después de
los cánceres de mama, pulmón y próstata, y actualmente constituye el 9% de los nuevos cánceres en hombres
y el 8% de los nuevos cánceres en mujeres.

• En 2020, se estima que habrá 147,951 nuevos casos de CCR en los EE. UU. Con 53,200 muertes relacionadas
con el CCR.
• El CCR representa más de la mitad de todos los cánceres gastrointestinales en los EE. UU. Y es la principal
causa de mortalidad relacionada con el tubo digestivo.
En los EE.UU.,las tasas de incidencia de CCR en hombres y mujeres son similares, mientras que las tasas son
más altas en hombres que en mujeres en la mayor parte del mundo. Aproximadamente el 5% de la población
estadounidense eventualmente desarrollará cáncer invasivo de colon o recto, y más de 6 millones de
estadounidenses que están vivos hoy morirán a causa de la enfermedad. conocimiento sobre las características
moleculares y biológicas del CCR ha proporcionado información útil sobre la patogénesis de estas neoplasias y
el cáncer en general. También se han obtenido nuevos conocimientos con respecto a la prevención
primaria.Debido a que el CCR surge durante períodos prolongados como resultado de interacciones entre la
predisposición genética y las agresiones ambientales, ha sido posible identificar mejor las lesiones neoplásicas
preneoplásicas y precoces y mejorar las tasas de supervivencia.
EPIDEMIOLOGÍA

• las incidencias de cáncer de colon y recto en general son paralelas, la variación geográfica es más
pronunciada para el cáncer de colon que para el cáncer de recto. Proporciones elevadas de cáncer de colon y
de recto (≥2: 1) prevalecen en áreas de alto riesgo como América del Norte
• Incidencia estandarizada por edad de cáncer de colon por 100.000 habitantes en varios registros de población
de hombres desde los 30 años en adelante y mujeres de los 45 aproximadamente y todos varia según las
regiones
• Tanto las tasas de incidencia como de mortalidad por CCR aumentaron sustancialmente entre los
afroamericanos durante este período. La incidencia y la mortalidad por CCR han disminuido desde 1985 en
adultosestadounidenses a una tasa anual promedio de 1,6% y 1,8%, respectivamente; estas tendencias son
más evidentes en los blancos que en los negros.
• CCR también varía según la región. En general, las tasas en el sur y oeste de EE. UU. (Excepto en el área de
la bahía de San Francisco, Hawái y Nevada) son más bajas que el promedio de EE. UU., Mientras que las
tasas son más altas en los estados del noreste y centro norte. Las tasas de incidencia de CCR también son
moderadamente más altas para los residentes urbanos, aunque el estado socioeconómico no es un factor de
riesgo constante para el CCR en los estudios de la población de EE. UU. Estas diferencias regionales en los
EE. UU
• Entre 1950 y mediados de la década de 1980, la incidencia de cáncer de colon en los EE. UU. Aumentó en la
población blanca, mientras que la del cáncer de recto se mantuvo bastante estable. Las tasas de mortalidad
por CCR se mantuvieron estables entre los hombres blancos, pero disminuyeron en las mujeres blancas. Tanto
las tasas de incidencia como de mortalidad por CCR aumentaron sustancialmente entre los afroamericanos
durante este período. La incidencia y la mortalidad por CCR han disminuido desde 1985 en adultos
estadounidenses a una tasa anual promedio de 1,6% y 1,8%, respectivamente; estas tendencias son más
evidentes en los blancos que en los negros. Más recientemente (de 2005 a 2014) las tasas de incidencia
disminuyeron
• Los pacientes jóvenes tienen un 58% más de probabilidades que los pacientes mayores de ser diagnosticados
con enfermedad metastásica versus localizada, probablemente debido a la baja sospecha de cáncer y al menor
acceso a la atención médica en este grupo. Actualmente, las tasas de incidencia y mortalidad por CCR son
más altas en los negros no hispanos en comparación con los blancos no hispanos. El análisis de la base de
datos nacional del cáncer sugiere que las diferencias en la cobertura del seguro y las características del tumor,
respectivamente, representan aproximadamente la mitad y una cuarta parte de la disparidad en las tasas de
supervivencia de los pacientes negros en comparación con losblancos en el rango de edad de 18 a 64 años.
• Los estudios de tendencias temporales por ubicación subsituada del cáncer de intestino grueso demuestran
que para ambos sexos, las tasas de incidencia en general han aumentado para los cánceres de ciego, colon
ascendente y colon sigmoide y han disminuido para los cánceres de recto;este cambio podría reflejar
diferentes susceptibilidades a la transformación neoplásica en el colon proximal y distal. Sin embargo, ha
habido un fuerte aumento en el cáncer de recto en individuos más jóvenes. En la actualidad, casi un tercio de
los cánceres de recto se encuentran en personas menores de 55 años. Actualmente, en los EE. UU., La
prevalencia de CCR es más alta en el recto, seguido del ciego y el colon ascendente, el sigmoides, el colon
transverso y, por último, el colon colon descendente
ETIOLOGÍA

Las diferencias interregionales en la incidencia de CCR, incluidas las diferenciasentre los grupos de
población que viven en proximidad geográfica pero con diferentes estilos de vida, sugieren fuertemente
que el medio ambiente juega un papel en el desarrollo de esta enfermedad. Los estudios sobre
migrantes y los rápidos cambios en la incidencia en países que asimilan las prácticas occidentales
apoyan este concepto. Existe una fuerte evidencia epidemiológica y preclínica de un vínculo entre la
dieta, el estilo de vida y el CCR. Los estudios de población y los estudios en animales han intentado
delinear los efectos de diversas grasas y proteínas, carbohidratos, componentes vegetales y de fibra,
micronutrientes y estilo de vida sobre la génesis del cáncer del intestino grueso Hasta la mitad de los
CCR pueden atribuirse a factores de riesgo modificables en EE. UU.14 Sin embargo, es difícil estimar el
impacto de un factor dietético individual, dada la compleja interacción de múltiples alimentos y
nutrientes en la dieta. En general, un patrón dietético "saludable" caracterizado por una alta ingesta de
frutas y verduras, cereales integrales, nueces y legumbres, mariscos, leche y productos lácteos se asocia
con un menor riesgo CCR, mientras que una dieta caracterizada por una alta ingesta de carne rojay
procesada, La ingesta de cereales refinados y azúcar refinada se asocia con un mayor riesgo de CCR.15
Los perfiles de riesgo medioambiental también pueden diferir según el tipo
• Los estudios en animales brindan apoyo adicional al papel de las grasas alimentarias en el desarrollo del
cáncer de colon. Estos estudios generalmente involucran la inyección de carcinógenos como 1,2-
dimetilhidrazina o azoximetano emroedores alimentados con diversas dietas. Los animales alimentados con
una variedad de grasas poliinsaturadas y saturadas desarrollan un mayor número de adenocarcinomas de
colon inducidos por carcinógenos que los que siguen dietas bajas en grasas. La cantidad y la fuente de grasa
de la dieta podrían afectar el desarrollo de tumores en tales estudios; Los ácidos grasos derivados de los
aceites de pescado poliinsaturados (ácidos grasos poliinsaturados omega-3 [PUFA]) y el aceite de oliva
monoinsaturados pueden no promover tumores en la medida en que lo hacen otras grasas poliinsaturadas, o
incluso pueden reducir el riesgo de CCR.
• Muchasbacterias implicadas en la carcinogénesis colorrectal comparten una capacidad común para mejorar
las vías de señalización mediadas por Wntu otras vías proinflamatorias que comúnmente están mutadas o
expresadas en el CCR. El metabolismo de los sustratos de la dieta por grupos bacterianos seleccionados de la
microbiota intestinal puedeconducir a la producción de mutágenos (fecapentanos, diacilgliceroles, sulfuro,
ácidos biliares secundarios y especies reactivas de oxígeno) que promueven el daño del ADN. Existe
evidencia sustancial de que el microbioma puede modular la función de las células inmunitarias del huésped,
promoviendo una inflamación crónica de bajo grado en el intestino. El estado microbiano modula el
desarrollo de CCR asociado acolitis en ratones susceptibles. Sucesivamente, Aunque casi 1000 especies
bacterianas son detectables en las heces, solo aproximadamente 100 especies se detectan en estructuras
comunitarias complejas conocidas como biopelículas que se adhieren a los colonocitos. Un concepto
emergente es que las biopelículas bacterianas pueden alterar drásticamente la función del huésped y
microbiana en el CCR.
Calcio y vitamina D
• La evidencia epidemiológica, clínica y de laboratorio sugiere que la ingesta de calcio probablemente protege
contra la carcinogénesis en el colon. El calcio tiene numerosos efectos biológicos que podrían reducir la
carcinogénesis del colon, incluidas las acciones sobre el ciclo celular, el monofosfato de adenosina cíclico, la
calmodulina, las tirosina quinasas, la ornitina descarboxilasa y la E-cadherina. El receptor sensible al calcio
que se expresa en el intestino detecta el calcio extracelular, con los efectos resultantes sobre la diferenciación
y la proliferación. La suplementación con calcio en la dieta en formade productos lácteos bajos en grasa
puede afectar una variedad de biomarcadores intermedios que se cree que están asociados con la progresión
del tumor en el colon, y la suplementación con calcio más vitamina D altera las características preneoplásicas
de los adenomas colorrectales. Aunque la relación entre el aumento de la ingesta de calcio y una menor
incidencia de adenomas y carcinomas colónicos no se ha demostrado de manera uniforme, en general, los
estudios observacionales sugieren un efecto protector
• Un mayor apoyo al efecto beneficioso del calcio en la prevención del cáncer de colon proviene de numerosos
estudios en animales. El aumento de la proliferación de colonocitos estimulado por la instilación intrarrectal
de desoxicolato y ácidos grasos libres o por la suplementación dietética con ácido cólico puede mejorar
mediante la suplementación oral de calcio en animales de laboratorio. Los roedores que fueron alimentados
con dietas altas en grasas también demostraron una reducción en el número de tumores inducidos por
carcinógenos, especialmente tumores que mostraronK-ras mutaciones, cuando su dieta se complementó con
calcio. La ornitina descarboxilasa, una enzima involucrada en la biosíntesis de poliaminas y elevada en
estados preneoplásicos, se reduce en la mucosa colónica de rata incubada con calcio in vitro, y el calcio
suplementaria suprime los niveles elevados de esta enzima en la mucosa de pacientes adultos mayores con
pólipos adenomatosos. Se ha sugerido que el calcio de la dieta se une a los ácidos grasos ionizados y los
ácidos biliares en el intestino, convirtiéndolos en compuestos de calcio insolubles que son incapaces de
estimular la proliferación epitelial.
• Vitamina D3 Se ha demostrado que los metabolitos y análogos juegan un papel importante en la regulación
de varios procesos celulares importantes, incluida la proliferación, diferenciación y apoptosis, además de su
papel en la homeostasis mineral. Estos compuestos esteroides tienen efectos rápidos que no involucran la
transcripción de genes o la síntesis de proteínas, así como efectos genómicos que involucran al receptor de
vitamina D y otros factores de transcripción.
• Ácido araquidónico, eicosanoides y COX-2
Los estudios clínicos de casos y controles y de cohortes han demostrado una reducción del 40% al 50% en la
mortalidad relacionada con el CCR en personas que toman aspirina y otros AINE de forma regular en
comparación con quienes no toman estos agentes. Se desconoce el mecanismo exacto de protección contra el
cáncer con estos agentes, pero podría estar relacionado con la síntesis alterada de metabolitos del ácido
araquidónico (eicosanoides) que incluyen prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos y ácidos hidroxi-
eicosatetraenoicos. Estos compuestos modulan una serie de vías de transducción de señales que afectan la
adhesión, el crecimiento y la diferenciación celular. COX (o prostaglandinaendoperóxido sintasa) oxida el ácido
araquidónico a prostaglandina G2, reduce la prostaglandina G2 a la prostaglandina H2, y es la enzima clave
responsable de la producción de prostaglandinas y otros eicosanoides.
• La eliminación de COX-2 da como resultado la supresión de la poliposis intestinal en modelos animales de
poliposis adenomatosa familiar (FAP). La 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa es una enzima que
degrada las prostaglandinas que se pierde en los cánceres de colon humanos y se ha demostrado que es un
antagonista fisiológico de la actividad de síntesis de prostaglandinas de la COX-2. Se ha especulado que los
AINE podrían reducir la formación de tumores de colon al inhibir la proliferación mediada por
prostaglandinas, pero otra evidencia sugiere que parte de su efecto podría resultar de la inducción de
apoptosis. Se ha demostrado que la sobreexpresión de COX-2 disminuye la apoptosis, mientras que la
inhibición de COX-2 conduce a un aumento de la apoptosis. Los AINE potencialmente pueden inducir la
apoptosis a través de la elevación del precursor de prostaglandinas, el ácido araquidónico, que estimula la
conversión de esfingomielina en ceramida, un mediador de la apoptosis. La vía COX2 también comparte una
diafonía funcionalmente importante con la vía PI3 quinasa (PI3K).
• Quimioprevención
Quimioprevención se refiere al uso de agentes naturales o sintéticos para revertir, suprimir
o prevenir la progresión o recurrencia del cáncer; esta es una piedra angular de la
prevención primaria. Los datos sobre la quimioprevención del CCR provienen de estudios
en animales de laboratorio, estudios epidemiológicos observacionales, estudios de casos y
controles y ECA. Debido a que la evolución natural del CCR es prolongada, los ECA clínicos
a menudo sehan concentrado en la prevención de los adenomas colorrectales, que
representan una forma de neoplasia intraepitelial y son los precursores del carcinoma. La
duración de los estudios y los tamaños de muestra requeridos, el costo y las
consideraciones éticas hacen que el uso del cáncer sea un punto final poco práctico. Esta
dificultad ha llevado a un uso cada vez mayor de biomarcadores sustitutos para estudiar la
quimioprevención del CCR. Sin embargo, para ser válidos, estos biomarcadores deben
representar con precisión los eventos involucrados en la carcinogénesis,
• El efecto protector de la suplementación con calcio sobre el riesgo de recurrencia
del adenoma colorrectal se extendió hasta 5 años después del cese del
tratamiento activo, incluso en ausencia de suplementación continua.42 El análisis
del estado de vitamina D en suero de los sujetos sugirió que la suplementación con
calcio y la vitamina D parecen actuar juntas para reducir el riesgo de recurrencia
del adenoma.43 Los resultados de un estudio japonés, el Fukuoka Colorrectal
Cancer Study, respaldan la acción conjunta del calcio y la vitamina D en la
prevención del CCR.44 Un gran ensayo prospectivo aleatorizado destinado a
delinear los efectos individuales y combinados del carbonato de calcio (1200 mg) y
la vitamina D3 (1000 UI) (el Estudio de Prevención de Pólipos de Vitamina D /
Calcio) sobre la aparición de adenomas en individuos susceptibles, sin embargo,
no logró demostrar una reducción significativa en la recurrencia de adenomas
durante 3 a 5 años con calcio, vitamina D o ambos.
• El ácido
fólico y sus metabolitos juegan un papel importante en la síntesis del ADN, la
integridad de la cadena y la metilación. Los estudios epidemiológicos han encontrado una
menor incidencia de CCR entre aquellos con una ingesta dietética alta de folato en
comparación con un baja. Este efecto protector también fue sugerido por el Nurses 'Health
Study, en el que altas dosis de ácido fólico (como parte de un suplemento multivitamínico)
administradas durante varios años protegieron contra el CCR. Un gran ECA prospectivo45,46
Sin embargo, no logró demostrar un efecto protector de 1 mg / día de suplementación con
folato sobre la recurrencia del adenoma en comparación con placebo, y sugirió que la
suplementación con folato en personas con adenomas previos en realidad podría aumentar el
riesgo de adenoma. El análisis de los niveles basales de folato en la dieta y el suero en estos
sujetos respalda la idea de que, si bien las dosis moderadas de folato pueden ser protectoras
en comparación con la deficiencia de folato, en algún punto de suficiencia, la suplementación
no proporciona ningún beneficio adicional.46 En otro ECA también se demostró la falta de
prevención de la recurrencia del adenoma con suplementos de folato (0,5 mg / día).
• Actualmente se dispone de datos sobre el papel de otros AINE no selectivos e inhibidores específicos de
COX-2 como agentes quimiopreventivos para prevenir los adenomas esporádicos. Dada la plausibilidad
biológica, los datos preclínicos in vitro y en animales, y los datos sobre la regresión del adenoma en pacientes
con PAF, se llevaron a cabo varios ensayos aleatorizados para examinar el efecto de los inhibidores selectivos
de COX-2 sobre la formación de nuevos adenomas en pacientes con antecedentes de adenomas esporádicos.
El ensayo de prevención del adenoma con celecoxib (APC)54 Aleatorizaron 2035 sujetos a celecoxib en una
dosis de 200 o 400 mg dos veces al día. El uso de celecoxib se asoció con una reducción dependiente de la
dosis del 33% al 45% en el desarrollo de nuevos adenomas a los 3 años, con una reducción del 57% al 66%
en el número de pacientes que desarrollaron adenomas avanzados.
• Los ácidos grasos "esenciales" son necesarios para los procesos biológicos, pero los seres humanos no pueden
sintetizarlos y deben obtenerse de fuentes dietéticas. Los principales PUFA, el ácido docosahexaenoico (22:
6Δ4,7,10,13,16,19) y ácido eicosapentaenoico (EPA [20: 5 Δ5,8,11,14,17]), se consideran esenciales y se
obtienen predominantemente de pescados azules de agua fría como la caballa y el salmón. Existe un creciente
cuerpo de evidencia experimental, epidemiológica y preclínica que indica que las dietas que contienen aceite
de pescado ricas en PUFA n-3 protegen contra la tumorigénesis del colon, especialmente en los hombres.
Además, se ha demostrado que los PUFA n-3 derivados de los aceites de pescado no solo afectan las vías
relacionadas con la carcinogénesis colorrectal en modelos animales y en seres humanos, sino que también son
seguros y bien tolerados en los seres humanos. Un ensayo aleatorizado en sujetos con PAF demostró que una
formulación de EPA con recubrimiento entérico tiene eficacia quimiopreventiva para reducir la carga de
pólipos rectales en un grado similar al observado previamente con inhibidores selectivos de COX-2.58 El
papel de los PUFA n-3 en la prevención del adenoma colorrectal "esporádico" se está evaluando actualmente
solo o en combinación con aspirina
• otros promotores tumorales y el microbioma) para afectar a las
células epiteliales del colon. Sin embargo, la carcinogénesis es un
proceso de múltiples etapas, y las células deben ser preparadas
genéticamente (a través de una disposición hereditaria o eventos
genotóxicos) e inducidas a proliferar, después de lo cual deben pasar
por una serie de etapas en el camino hacia la inmortalización y el
crecimiento descontrolado. El CCR esporádico es una enfermedad
genética somática influenciada por el entorno colónico local y los
antecedentes genéticos de un individuo
Proliferación celular anormal
• La proliferación celular anormal es una característica de la neoplasia Las células que
proliferan activamente son más susceptibles a losiniciadores de carcinogénesis
(carcinógenos primarios) y alteraciones genéticas que las células en reposo. En el
colon normal, se produce la síntesis de ADN y las células se dividen y proliferan solo
en las regiones inferior y media de las criptas. Normalmente, a medida que las
células migran hacia arriba desde las profundidades de la cripta, el número de
células que continúan proliferando disminuye y, al llegar a la región de la cripta
superior, las células se diferencian terminalmente y ya no pueden dividirse; esta
secuencia de eventos se desordena durante la evolución de las lesiones
neoplásicas. El aumento de la actividad proliferativa y las diferencias características
en la distribución de las células en proliferación dentro de las criptas colónicas
distinguen a los miembros en riesgo y afectados de las familias con FAP y cáncer de
colon heredado sin poliposis de los grupos de menor riesgo.
• Una explosión de conocimiento en genética molecular ha demostrado cómo la acumulación de alteraciones
genéticas (mutaciones genéticas y amplificaciones en proto-oncogenes y genes supresores de tumores) y
alteraciones epigenéticas (metilación aberrante del ADN, modificaciones de cromatina) conducen a la
interrupción de los mecanismos que regulan la célula normal. ciclo y proliferación celular. En algunos casos,
como la FAP, la célula está predispuesta a una proliferación anormal debido a mutaciones de la línea
germinal, mientras que en otros, las mutaciones somáticas son el resultado de interacciones complejas con
factores ambientales, como se detalló anteriormente.
• Genética molecular y anomalías bioquímicas
• Genética molecular Las células tumorales en el colon, como en otros lugares, se caracterizan por cambios
fenotípicos hereditarios que son el resultado de alteraciones cuantitativas o cualitativas en la expresión génica
Una gran cantidad de evidencia demuestra que los CCR están asociados con una acumulación de tales
alteraciones genéticas Ha habido una verdadera explosión de conocimiento con respecto a las alteraciones
genéticas asociadas con el CCR, en parte impulsada por los avances en la secuenciación moderna de próxima
generación y los estudios de asociación en todo el genoma Esto ha permitido el desarrollo de sistemas de
clasificación que pueden traducir estos hallazgos en la práctica clínica. La clasificación de subtipos
moleculares de consenso, por ejemplo, clasifica el CCR en 4 subtipos moleculares (inestabilidad de
microsatélites [MSI] inmune, canónico, metabólico y mesenquimal) que pueden formar la base para la
estratificación clínica y la intervención dirigida basada en subtipos.
 Los protooncogenes celulares son genes humanos conservados evolutivamente que contienen secuencias de
ADN homólogas a las de los retrovirus transformadores agudos. Muchos de estos genes juegan un papel en la
transducción de señales y la regulación normal del crecimiento celular. La activación inapropiada de estos genes
conduce a una transmisión anormal de mensajes reguladores desde la superficie celular al núcleo que da como
resultado una proliferación anormal y, finalmente, la formación de tumores. Tres humanosras genes—K-ras, N-
ras, y H-ras—Codifica proteínas de unión a nucleótidos de guanina que regulan las vías de señalización
intracelular. Aproximadamente el 65% de los CCR esporádicos tienen mutaciones puntuales de activación en
unras gen, la mayoría en K-ras. La mayoríarasLas mutaciones parecen ocurrir durante las etapas intermedias del
crecimiento del adenoma Ras Las mutaciones genéticas ocurren en aproximadamente el 47% de los carcinomas
(58% de los adenomas> 1 cm, pero solo el 10% de los adenomas <1 cm), lo que sugiere que los eventos más
tempranos deben contribuir a la formación de neoplasias. Las alteraciones en la transducción de señales pueden
conducir a un crecimiento celular anormal y, por lo tanto, participar en la transformación neoplásica, pero la
activación deras por sí solo no es suficiente para la progresión a carcinoma.
• Mutaciones somáticas del APC El gen ocurre en 60 a 80% de los CCR y
adenomas esporádicos, incluidas las lesiones displásicas más
pequeñas. Estas mutaciones dan como resultado el truncamiento de
la proteína APC en más del 98% de los casos, un hallazgo que ha
llevado al desarrollo de pruebas clínicamente útiles para el cribado
genético de familias de PAF. Inactivación de ambas copias delAPC El
gen es el evento de entrada para el inicio de la neoplasia colorrectal.
Los APCEl producto génico interactúa con al menos otras 6 proteínas,
incluidas la glucógeno sintetasa 3β citoplásmica y la axina. La
inactivación de este gen es necesaria para la proliferación celular neta
y el inicio de la neoplasia colónica.
• La inestabilidad genómica crea un estado permisivo en el que una célulaadquiere suficientes mutaciones para
transformarse en una célula cancerosa; este es un mecanismo común fundamental para el desarrollo de la
mayoría, si no de todos, los cánceres de colon. Varias formas de inestabilidad genómica son comunes en el
cáncer de colon, incluidas CIN y translocaciones cromosómicas, y MSI, en las que cambios sutiles de
secuencia, incluidas sustituciones, deleciones o inserciones de bases, conducen a un estado hipermutable La
NIC puede ser producida por genes responsables del punto de control del huso mitótico humano (hBUB1 y
hBUBR1), genes implicados en el punto de control de daños en el ADN (
 La importancia patogénica de la inestabilidad genómica se hizo evidente con el descubrimiento de MSI en
cánceres de colon asociados con CCR hereditario sin poliposis (HNPCC [síndrome de Lynch]). Las alteraciones
en los genes que ayudan a mantener la fidelidad del ADN durante la replicación son características del síndrome
de Lynch.64 Alteraciones en los genes de reparación de errores de apareamiento (MMR) designados hMLH1,
hPMS1,hPMS2, hMSH2, hMSH3, y hMSH6 conducen a laincapacidad de reparar los desajustes de pares de
bases y dan lugar a errores de replicación del ADN o MSI. La inactivación del sistema MMR causa
inestabilidad genómica al aumentar la tasa de errores de replicacióngenerados por la polimerasa y degradar la
fidelidad de la replicación del ADN, particularmente en las secuencias de repetición de microsatélites.
• importante supresora de tumores en el colon y que las alteraciones en esta vía conducen al desarrollo de
tumores. Los genes dirigidos con menos frecuencia incluyen el receptor de IGF-2; Bax y caspasa 5, que son
proteínas que regulan la apoptosis; E2F4, un factor de transcripción; y MSH3 y MSH6, proteínas de ADN
MMR. Las mutaciones de β-catenina están presentes en hasta el 25% de los cánceres de colon MSI. La MSI,
por lo tanto, conduce a la acumulación de mutaciones en genes vulnerables, lo que eventualmente resulta en
la adquisición del fenotipo maligno. Aunque una alta frecuencia de MSI (inestabilidad en> 30% de los loci de
microsatélites) escaracterística del síndrome de Lynch, se pueden encontrar alteraciones similares en
aproximadamente 15% de los CCR esporádicos y también en las lesiones premalignas. Los tumores MSI
siguen siendo diploides.59,60,64 que aquellos cuyos tumores se caracterizan por NIC. La mayoría de los
pacientes con cánceres de colon MSI no poseen mutaciones en los genes MMR conocidos, y la evidencia
indica que MSI en estos tumores en muchos casos surge a través de mecanismos epigenéticos (es decir,
cambios clonales en la expresión génica sin cambios acompañantes en las secuencias codificantes del ADN)
• El silenciamiento epigenético se reconoce ahora como un mecanismo importante en la evolución de un
subgrupo de CCR.59,60 La metilación del ADN dentro de los promotores y las alteraciones en las
modificaciones de las histonas parecen ser los principales mediadores de la herencia epigenética en las
células cancerosas y la hipermetilación de las células cancerosas. hMLH1 promotor se ha informado en hasta
el 70% de los tumores MSI esporádicos. En el colon, la metilación aberrante puede ser un evento temprano
importante en el defecto de campo relacionado con la edad que se observa en la neoplasia colorrectal
esporádica. La metilación aberrante también contribuye a la progresión del tumor a través del fenotipo
hipermetilador (fenotipo metilador de isla CPG [CIMP]) que es responsable de la mayoría de los casos de
MSI relacionados conhMLH1 inactivación (asociada con aproximadamente el 15% de los CCR esporádicos).
El sello distintivo de CIMP es la metilación anormal de varios promotores tumorales y regiones reguladoras
de genes aguas arriba. En un modelo, el ACF hiperplásico puede ser la lesión inicial en una vía que conduce
al desarrollo de adenomas serrados (
Los microARN son moléculas de ARN no codificantes de 18 a 25 nucleótidos que regulan la traducción de
muchos genes. Los microARN funcionan en la mayoría de los casos para reprimir la actividad de moléculas
mensajeras específicas (ARNm), ya sea promoviendo su degradación o impidiendo su traducción a proteínas.
En este caso, la patogenia del CCR se ve afectada por la alteración de las vías y la función de las células sin la
necesidad de defectos genéticos o epigenéticos directos. Los patrones de expresión de los microARN se alteran
en los cánceres de colon y pueden estar asociados con la supervivencia y el resultado terapéutico. EMAST es un
biomarcador y una forma de MSI causada por la pérdida aislada de la función hMutSβ del complejo de ADN
MMR debido a un cambio de núcleo a citosol de la proteína hMSH3, y se encuentra en hasta el 60% de los
CCR.
• Las interacciones entre las células tumorales o entre las células tumorales y su
entorno pueden ser homotípicas (que involucran moléculas similares) o
heterotípicas (que involucran diferentes moléculas de adhesión). Las interacciones
homotípicas a menudo mantienen la integridad de los tumores primarios al
fomentar la adhesión entre las células tumorales vecinas, mientras que las
interacciones heterotípicas pueden ocurrir entre las células tumorales y las
plaquetas, linfocitos, células endoteliales vasculares y componentes de la matriz
de la membrana basal. La mayoría de las moléculas asociadas a tumores
representan moléculas alteradas cuantitativa o cualitativamente que se
encuentran en tejidos normales o durante el desarrollo, como los antígenos
oncofetales (p. Ej., CEA). Muchas de estas moléculas parecen desempeñar un
papel en el mantenimiento de la homeostasis tisular normal o en la orientación de
las células sanguíneas hacia sitios específicos.
• CÁNCER COLORRECTAL FAMILIAR
• La predisposición genética juega un papel en un número sustancial de CCR. Aunque es
conveniente clasificar el CCR en tipos hereditarios (o familiares) y no hereditarios (o
esporádicos), es más apropiado asumique todos los cánceres tienen componentes
genéticos que pueden heredarse o adquirirse en diversos grados.68 En consecuencia, las
personas con CCR familiar nacen con un genoma alterado y el medio ambiente puede
contribuir a eventos genotóxicos adicionales que conducen al fenotipo maligno. En el caso
de cánceres esporádicos, el medio ambiente contribuye a múltiples mutaciones somáticas
(verCapítulo 1). Históricamente, los síndromes de cáncer hereditario han representado del
3% al 5% de los CCR en general. El papel de la herencia en la génesis del cáncer de colon
se manifiesta más obviamente en aquellos con síndromes de poliposis hereditaria como
FAP (ver Capítulo 126) y síndromes intestinales no adenomatosos sin poliposis (síndrome
de Peutz-Jeghers, poliposis juvenil y otros).
• El síndrome de Lynch fue originalmente y más estrictamente
definidoclínicamente por el Grupo Colaborativo Internacional sobre Cáncer
Colorrectal Hereditario Sin Poliposis según los criterios de Amsterdam
( Recuadro 127.2). Debido a que estos criterios no tienen en cuenta la
aparición frecuente de cánceres extracolónicos en estas familias o en
familias pequeñas, se desarrollaron criterios clínicos más amplios, como las
Directrices Bethesda y las Directrices Bethesda revisadas publicadas por un
taller patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer Las familias con
síndrome de Lynch incluyen miembros cuyo cáncer hereditario se limita al
colon y familias cuyos miembros también son propensos al cáncer del
tracto genital femenino (cánceres de endometrio y ovario) y otros sitios
• Aunque los síndromes de CCR con patrones aparentes de herencia actualmente representan solo una pequeña
porción del total de casos de cáncer de colon, los factores hereditarios pueden estar presentes en una mayor
proporción de casos. Aproximadamente del 15% al 20% de los CCR ocurren en personas que tienen al menos
un familiar de primer grado con la enfermedad. La susceptibilidad genética al CCR en la población general
está sugerida por el aumento de 2 a 3 veces del CCR en familiares de primer grado de pacientes con
adenomas esporádicos y CCR. El riesgo relativo es aún mayor cuando el cáncer se presenta en familiares
menores de 50 años. Queda por definir el papel preciso de los factores genéticos en este grupo y su
interacción con el medio ambiente en la evolución del CCR
• Adenoma y carcinoma previos
Adenoma La evidencia actual indica claramente que la mayoría de los CCR surgen de adenomas preexistentes
El riesgo de CCR aumenta con el número de adenomas, siendo el ejemplo más extremo los síndromes de
poliposis familiar. La evidencia clínica y morfológica sugiere que a medida que los adenomas crecen, se des
diferencian progresivamente, se vuelven displásicos y luego se vuelven malignos. A medida que aumenta el
tamaño o la arquitectura de las vellosidades, la incidencia de atipia nuclear, displasia y Los pólipos
adenomatosos son comunes, especialmente después de los 50 años, en poblaciones que consumen una dieta
occidental, y la prevalencia de adenomas es alta en comparación con la incidencia de cáncer. Se ha estimado
que el 29% de la población viva mayor de 35 años en Noruega tiene adenomas colorrectales, con una tasa de
conversión anual de adenoma a carcinoma de 0,25. La tasa de malignidad es mayor en los adenomas avanzados
(es decir, adenomas grandes, adenomas con arquitectura vellosa y adenomas con atipia nuclear citológica o
displasia). Se ha informado que la tasa anual estimada de conversión a cáncer invasivo en personas con
adenomas mayores de 1 cm, componentes vellosos o displasia grave es del 3%, 17% y 37% respectivamente.
• Carcinoma
• Las personas con CCR tienen un mayor riesgo de albergar un segundo carcinoma (carcinomas sincrónicos) o
de desarrollar otro posteriormente (carcinomas metacrónicos). La frecuencia de tener más de un carcinoma
varía del 0,7% al 7,6% para los cánceres sincrónicos y del 1,1% al 4,7% para los metacrónicos cánceres. Los
pacientes con cánceres simultáneos suelen tener un cáncer en el colon proximal y el otro en el colon distal; en
la minoría de pacientes con cánceres sincrónicos, los 2 cánceres se localizan en el mismo segmento colónico.
El grado de invasividad de cada uno de los cánceres sincrónicos a menudo difiere y el pronóstico depende del
peor estadio de la lesión. Las tasas de supervivencia a cinco años para pacientes con cánceres sincrónicos
cuyos cánceres han sido resecados son similares a aquellos con lesiones únicas en estadios similares. El
intervalo entre un cáncer inicial y uno metacrónico puede ser considerable (se han informado lesiones
separadas por hasta 23 años), pero varios estudios señalan que el 50% de los cánceres metacrónicos surgen
dentro de los 5 a 7 años de la lesión índice. Los segundos cánceres a menudo ocurren en un sitio alejado de la
lesión inicial.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

• Historia familiar
• Los antecedentes familiares de cáncer son un fuerte factor de riesgo independiente de CCR.
Aproximadamente del 15% al 20% de los CCR ocurren en personas que tienen al menos un familiar de
primer grado con la enfermedad. El riesgo de CCR en familiares de primer grado de personas con CCR
esporádico aumenta de 2 a 3 veces. El riesgo es mayor cuando se ha producido un adenoma o carcinoma en
un familiar a una edad temprana o cuando más de un familiar ha tenido carcinoma. Estos factores se han
tenido en cuenta en las pautas de detección que estratifican a los pacientes según el riesgo potencial de
cáncer. Los síndromes de poliposis hereditaria y sus riesgos de cáncer, incluida la PAF El riesgo de CCR en
pacientes con CU se correlaciona más estrechamente con la duración y extensión de la enfermedad. En un
grupo grande de pacientes con enfermedad extensa que fueron seguidos prospectivamente, el riesgo de
carcinoma por paciente-año fue cero antes de los 10 años y uno de cada 86 después de los 20 años; el riesgo
es mayor con la colitis universal. Se ha informado que el riesgo de cáncer en la enfermedad del lado
izquierdo (es decir, distal al ángulo esplénico) comienza aproximadamente una década más tarde que con la
colitis universal, pero al menos un estudio de vigilancia no encontró diferencias entre estos grupos en el
desarrollo temporal de displasia preneoplásica. El riesgo para los pacientes con proctitis ulcerosa solo
aumenta ligeramente en comparación con el de la población general
Otras asociaciones

• El desvío de la bilis y los ácidos biliares hacia la parte inferior del intestino delgado, ya sea quirúrgicamente o mediante la
administración de colestiramina, aumenta el rendimiento de los tumores de colon proximal en animales tratados con
carcinógenos. Sin embargo, no hay evidencia en humanos de que el uso crónico de colestiramina esté asociado con un mayor
riesgo de cáncer de colon. Se ha sugerido un aumento del cáncer de colon después de la colecistectomía, pero no se ha
demostrado. La diabetes mellitus se ha asociado con el CCR y se ha sugerido que la resistencia a la insulina y la
hiperinsulinemia contribuyen a la carcinogénesis colorrectal. Aunque la hipergastrinemia se ha asociado con el riesgo de CCR
en modelos animales, hay pruebas menos convincentes de que esto sea clínicamente significativo en los seres humanos.
• PATOLOGÍA
• Patología macroscópica
• Los carcinomas del colon proximal, en particular los del ciego y el colon ascendente, tienden a ser grandes y voluminosos, a
menudo superan su irrigación sanguínea y sufren necrosis esta configuración polipoide, sin embargo, también se puede
encontrar en otras partes del colon y el recto. En el colon y el recto más distales, los tumores afectan con mayor frecuencia una
mayor circunferencia del intestino y producen una constricción anular o apariencia de servilleta). El estroma fibroso de estos
tumores explica la constricción y el estrechamiento de la luz del colon, mientra que la disposición circular de los linfáticos
colónicos es responsable de su crecimiento anular. Estos tumores distales también pueden ulcerarse y, en ocasiones, tienen un
aspecto más plano con diseminación predominantemente intramural; estos últimos se ven con mayor frecuencia en el contexto
de la EII. Las características morfológicas de los CCR tienen implicaciones clínicas, diagnósticas y pronósticas.
• Estadificación quirúrgico-patológica el número de ganglios linfáticos regionales afectados también se
correlaciona de forma independiente con el resultado. La profundidad de la penetración del tumor transmural
y la extensión de la diseminación de los ganglios linfáticos regionales son los determinantes más importantes
del pronóstico del CCR El grado de penetración de la pared intestinal afecta el pronóstico,
independientemente del estado de los ganglios linfáticos, y se correlaciona con el número de ganglios
afectados, así como con la incidencia de recidiva local después de la resección quirúrgica. los
• Morfología e histología del tumor
La clasificación TNM se basa en parte en la observación de que para la mayoría de los cánceres, el tamaño del
tumor se correlaciona con la diseminación local y distante y, por tanto, indirectamente con el pronóstico.
Numeroso
• El pronóstico del tumor se correlaciona con el grado histológico: una mala diferenciación confiere un peor
pronóstico que un alto grado de diferenciación. Los carcinomas mucinosos y escirros parecen ser
biológicamente más agresivos y los pacientes con estos tumores no sobreviven tanto como los que tienen
otros tipos de adenocarcinoma. Los antígenos asociados a la mucina podrían desempeñar un papel en la
progresión del tumor y la metástasis de las células del cáncer de colon. Los carcinomas en anillo de sello se
presentan en un estadio avanzado y, a menudo, son tumores muy invasivos.
• Un depósito de tumor es un nódulo discreto de cáncer presente en la grasa pericólica / perirrectal o en el
mesenterio adyacente dentro del área de drenaje linfático del tumor primario, pero sin tejido de nódulo
linfático o estructuras vasculares identificables; Se cree que la mayoría de estos depósitos se deben a
linfovasculares o PNI y tienen un pronóstico desfavorable. Un aumento de la respuesta inflamatoria y la
reacción inmunitaria (linfocítica) parecen conferir un mejor pronóstico.
• Predictores clínicos del pronóstico
• Los datos de los programas recientes de detección de casos y controles y prospectivos para el CCR sugieren
que los tumores diagnosticados en pacientes asintomáticos están menos avanzados y se asocian con un mejor
pronóstico que los tumores sintomáticos. La duración de los síntomas puede no correlacionarse directamente
con el pronóstico y algunos síntomas de presentación, como sangrado rectal, pueden estar asociados con
mejores tasas de supervivencia. La obstrucción o perforación intestinal se ha relacionado con un mal
pronóstico. Los pacientes que presentan lesiones obstructivas pueden no ser candidatos para cirugía curativa
y tienen tasas más altas de morbilidad y mortalidad operatoria. La recurrencia después de una cirugía
"curativa" también es mayor en pacientes que presentan obstrucción o perforación
• CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• Los CCR crecen lentamente y pueden estar presentes durante años antes de que aparezcan los síntomas. Las
personas asintomáticas con cáncer a menudo tienen pérdida de sangre oculta de sus tumores y las tasas de
sangrado aumentan con el tamaño del tumor y el grado de ulceración Los síntomas dependen en cierta
medida del sitio del tumor primario. Los cánceres del colon proximal generalmente crecen más que los del
colon izquierdo y el recto antes de que produzcan síntomas. Los síntomas constitucionales (p. Ej., Fatiga,
disnea, angina) de la anemia hipocrómica microcítica pueden ser la presentación principal de los tumores del
colon derecho. Con menos frecuencia, la sangre de los cánceres de colon derecho se mezcla con las heces y
aparece como heces de color caoba. A medida que crece un tumor, puede producir un malestar abdominal
vago o manifestarse como una masa palpable. La obstrucción es poco común en los tumores del lado derecho
debido al gran diámetro del ciego y el colon ascendente, aunque los cánceres cecales pueden bloquear la
válvula ileocecal y causar SBO.
• Pruebas de diagnóstico y detección
• cuando se sospecha de CCR Cuando se sospecha CCR debido a signos clínicos, síntomas o pruebas de detección
positivas, se debe realizar una evaluación endoscópica o radiológica inmediata (Figura 127.23). El enema de bario
con contraste de aire (ACBE) se realizaba tradicionalmente junto con la sigmoidoscopia (FS) (flexible), pero dada
la baja sensibilidad de la ACBE, la colonografía por TC (CTC) ("colonoscopia virtual") la ha reemplazado en la
mayoría de los centros de EE. UU. para pacientes que no pueden someterse a una colonoscopia.
• Principios de detección
• La prevención del cáncer puede clasificarse como primaria o secundaria. Prevención primaria se refiere a la identificación
de factores genéticos, biológicos y ambientales que son etiológicos o patogénicos y posteriormente alteran sus efectos
sobre el desarrollo del tumor. Aunque se han identificado varias áreas de estudio que pueden conducir a la prevención
primaria del cáncer de colon, los datos disponibles aún no proporcionan una base firme para la aplicación práctica de las
medidas preventivas primarias. El objetivo deprevención secundaria es identificar las lesiones neoplásicas pre-neoplásicas
y neoplásicas precoces existentes y tratarlas completa y rápidamente. Se asume que la detección temprana mejora el
pronóstico. El cribado es un ejemplo de prevención secundaria
• En pacientes sintomáticos, es importante minimizar el retraso en el diagnóstico. Si el entorno clínico sugiere CCR (p. Ej.,
Anemia por deficiencia de hierro en un paciente adulto mayor), se debe realizar una evaluación diagnóstica inmediata;
este enfoque, conocido como búsqueda de casos, se refiere a pacientes individuales y pequeños grupos de pacientes vistos
en la práctica diaria. Poner en pantalla pertenece a grandes poblaciones. Vale la pena examinar una población
asintomática para detectar cualquier enfermedad si la enfermedad representa un problema de salud importante, si se
dispone de una terapia eficaz, se dispone de una prueba de detección sensible y específica que sea fácilmente aceptable
para los pacientes y los médicos, y la prueba de detección es rentable.
• La USP-STF recomienda FS cada 10 años combinado con FIT anual como una opción, mientras que las pautas de la
ACS recomiendan una opción de solo FS. Las 3 pautas recomiendan la detección en personas hasta los 75 años que
tienen una esperanza de vida de 10 años, con decisiones individuales para la detección continua entre las edades de 76 y
85, basadas en el juicio clínico que tiene en cuenta la salud general del paciente y el historial de detección. Las pautas
del MSTF sugieren que las personas sin detección previa deben ser consideradas para la detección hasta los 85 años,
según la edad y las comorbilidades. Los Directrices europeas para el aseguramiento de la calidad en el cribado y
diagnóstico colorrectal es un documento de 386 páginas escrito por 90 autores de 32 países que proporciona una
revisión basada en la evidencia de los datos existentes sobre el cribado del CCR que enfatiza las medidas de calidad y la
rentabilidad. Se han iniciado numerosos programas internacionales de detección del CCR a medida que aumenta la
evidencia del impacto de la detección del CCR en la mortalidad
• En ausencia de datos clínicos firmes que indiquen qué estrategia de detección proporciona el mejor equilibrio entre
sensibilidad, especificidad, viabilidad logística y costo, se han utilizado varios modelos matemáticos para examinar este
tema. Los análisis de decisiones encargados por el USPSTF utilizaron modelos de microsimulación de la Cancer
Intervention and Surveillance Modeling Network para evaluar los años de vida ganados (corregidos por los años de
vida perdidos debido a las complicaciones del cribado) mediante estrategias de cribado, frente a la carga y los daños
expresados como el número de colonoscopias necesarias para una estrategia determinada. El costo no es un factor en
estos modelos. Este grupo concluyó que sus hallazgos apoyan el cribado de CCR con colonoscopia cada 10 años, el
cribado anual con un FOBT sensible o FS cada 5 años con un FOBT de intervalo medio para pacientes de 50 a 75 años.
• Técnicas de cribado Análisis de sangre oculta en heces Las pruebas de cromógeno cualitativo (p.
Ej., Hemoccult II, Hemoccult II Sensa), que se basan en la conversión oxidativa de un compuesto
incoloro (guayaco) en uno coloreado en presencia de la actividad pseudoperoxidasa de Hgb, se
han estudiado ampliamente y están disponibles comercialmente. cómodo de usar y económico.
Una gran cantidad de literatura, incluidos ensayos aleatorios de pruebas de sangre oculta en
heces (FOBT), ha demostrado reducciones a corto y largo plazo en la incidencia de CCR y la
mortalidad asociada.
• con detección de FOBT a base de guayaco. Sin embargo, su efectividad para detectar sangre
oculta en las heces depende de muchos factores que pueden mejorar (causar pruebas positivas
falsas) o inhibir (causar pruebas negativas falsas) la oxidación del colorante indicador, como el
grado de hidratación fecal ( aumenta la sensibilidad), la cantidad de degradación del Hgb durante
el almacenamiento o por la flora focal (disminuye la sensibilidad) y la presencia o ausencia de
sustancias interferentes o alimentos que contienen compuestos con actividad peroxidasa o
pseudoperoxidasa (carnes rojas, brócoli, nabos, coliflor, rábanos, melón ).
• Se han informado estudios grandes controlados de pruebas Hemoccult basadas en guayaco en pacientes asintomáticos en
la población general en los EE. UU.,96,97 Gran Bretaña,98 Escandinavia y Francia.99 Estos estudios citan una tasa de
positividad de la prueba del 1% al 2.6% en la primera pantalla para portaobjetos no hidratados y un valor predictivo para
las neoplasias de colon (adenomas más carcinomas) del 22% al 58%. El valor predictivo positivo para los carcinomas
solos es sustancialmente meno (del 5,6% al 18% para los portaobjetos no hidratados). Los datos de mortalidad están
disponibles en el Estudio de Minnesota, un ECA que ha proporcionado la mejor evidencia de la efectividad del cribado
con FOBT. Los resultados de 18 años de seguimiento informaron una mortalidad por CCR acumulada a los 18 años un
33% más baja en el grupo examinado anualmente que en el grupo de control. El grupo sometido a pruebas de detección
bianual demostró una mortalidad por CCR un 21% más baja que el grupo de control; otros ECA informaron resultados
similares.
• Proctosigmoidoscopia
• Cuatro ensayos prospectivos aleatorizados han demostrado que el cribado programático con FS puede tener un impacto en
la incidencia y la mortalidad relacionadas con el CCR. El ensayo de cribado de sigmoidoscopia flexible del Reino Unido
es un ensayo aleatorizado que probó la hipótesis de que un único examen de cribado de FS que se ofrece
aproximadamente a los 60 años de edad puede reducir la incidencia y la mortalidad del CCR. En los análisis por
protocolo, la incidencia y la mortalidad por CCR se redujeron en un 33% y un 43%, respectivamente (23% y 31%,
respectivamente, según el análisis por intención de tratar [ITT]); la incidencia de cáncer de recto y sigmoides se redujo en
un 50%.
• Colonoscopia, enema de bario, colonografía por TC y cápsula
• endoscópica de colon La colonoscopia puede ser la herramienta más eficaz para la
detección del CCR, y es la prueba de detección del CCR de primer nivel recomendada por el
MSTF, aunque faltan datos de ensayos prospectivos. En los EE. UU. Se está llevando a cabo
un gran ensayo prospectivo multicéntrico de detección de la Administración de Veteranos
que compara la colonoscopia de detección con la FIT anual en 50,000 individuos de riesgo
promedio (CONFIRM) con la mortalidad por CCR como criterio principal de valoración, 105 y
varios otros ensayos están en curso en Europa (COLONPREV en España, el ensayo NordICC
en Polonia, Noruega, los Países Bajos y Suecia) 106,107 para abordar esta cuestión. La
colonoscopia es la modalidad de detección de CCR más utilizada en los EE. UU., Permite la
visualización de todo el colon y la eliminación de las lesiones precursoras en la misma
sesión. En muchos otros países, sin embargo, la colonoscopia es parte de un enfoque de 2
fases, donde una prueba de detección inicial positiva como FIT genera una colonoscopia de
seguimiento.
• Cáncer encargados por el USPSTF estimaron que el cribado con colonoscopia en individuos de riesgo
promedio cada 10 años reduciría la incidencia de CCR entre un 62% y un 88% y la mortalidad entre un
79% y un 90%.84 El modelo MISCAN realizado para el ACS sugirió que la colonoscopia cada 10 años
desde los 45 a los 75 años proporciona una mayor reducción en el riesgo de CCR de por vida y más LYG
que otras modalidades de detección, pero requiere más del doble de colonoscopias de por vida que con
las pruebas basadas en heces. .77 Endoscopia de alto contraste con colorantes o soluciones de tinción
combinados con colonoscopia (cromoendoscopia) o métodos ópticos de alta resolución (p. Ej.,
Cromoendoscopia virtual con imágenes de banda estrecha, iScan, mejora del color de imágenes
espectrales, imágenes de láser azul, imágenes de autofluorescencia, endoscopia confocal con láser) se
ha sugerido como un medio para identificar lesiones, especialmente en grupos de alto riesgo como la EII
o el síndrome de Lynch, o como complemento de la colonoscopia cuando hay lesiones planas
(adenomas planos) son sospechosos. Estos métodos pueden detectar más adenomas que la
colonoscopia mediante inspección intensiva con luz blanca, pero no se ha establecido su utilidad en la
práctica habitual. Otros métodos complementarios de exposición de la superficie, como la colonoscopia
asistida por capuchón, la colonoscopia Endocuff o Endo-ring asistida, y los dispositivos ópticos a través
del alcance, así como la detección de video asistida por computadora, deben evaluarse más a fondo.
• Es necesario abordar varias cuestiones clave a medida que se
• generaliza el uso de CTC, entre las que se encuentra la determinación del tamaño de corte de una lesión detectada
que requerirá una colonoscopia de seguimiento. Otros problemas incluyen la necesidad de preparación intestinal,
la logística de la colonoscopia el mismo día, la capacidad de detectar lesiones planas, la importancia de las
lesiones extracolónicas detectadas por CTC y el impacto en el cumplimiento, la rentabilidad y la cobertura del
seguro cuando se utiliza CTC. como herramienta de detección. Las metodologías que utilizan CTC sin necesidad
de preparación catártica y con marcado fecal pueden hacer que esta sea una opción más atractiva para la
detección. La endoscopia con cápsula de colon ("colonoscopia con cápsula") utiliza una cápsula ingerida que
permite obtener imágenes del colon sin necesidad de sedación o insuflación de gas (análoga a la endoscopia con
cápsula de video), aunque se requiere una preparación intestinal. La idoneidad de la preparación intestinal y el
tiempo de tránsito intestinal repercuten en el rendimiento. Un estudio demostró sensibilidad y especificidad para
detectar adenomas mayores de 6 mm de 88% y 82% respectivamente, con sensibilidad y especificidad para
detectar adenomas mayores de 10 mm de 92% y 95%, aunque casi el 9% de los sujetos fueron excluidos por
insuficiencia preparación intestinal o tiempo de tránsito corto.119 La colonoscopia con cápsula está aprobada por
la FDA para obtener imágenes del colon proximal en aquellos con colonoscopias incompletas y para aquellos que
no son candidatos para la colonoscopia, pero no para la detección de riesgo promedio. Es una opción de
tercernivel en las pautas de MSTF.
Pruebas genéticas y de ADN fecal
• Se ha acumulado una gran cantidad de conocimientos sobre las alteraciones genéticas que ocurren durante la
carcinogénesis del colon, pero aún no se dispone de pruebas genéticas específicas para la mayoría de los
pacientes con riesgo de CCR esporádico. Un enfoque molecular para el cribado del CCR es atractivo porque se
dirige a los cambios biológicos que son fundamentales para el proceso neoplásico. La viabilidad de detectar
ADN alterado en las heces se ha demostrado utilizando un panel de ensayo de marcadores moleculares de
múltiples objetivos. El estudio DeeP-C de pruebas de ADN en heces para CCR en casi 10,000 individuos de
riesgo promedio mostró que la sensibilidad de un panel, que incluía varios marcadores de ADN más FIT para
detectar CCR, era del 92,3% en comparación con el 73,8% para FIT solo (con colonoscopia como el estandar).
La sensibilidad para detectar lesiones precancerosas avanzadas (adenomas avanzados o adenomas serrados
sésiles≥ 1 cm) fue del 42,4% para el panel en comparación con el 23,8% para FIT solo. Las especificidades con
ADN y FIT fueron 86,6% y 94,9% respectivamente, entre los participantes con hallazgo no avanzado o negativo
en la colonoscopia.123 La prueba de ADN FIT en heces de múltiples objetivos (Cologuard, Exact Sciences,
Madison, WI) está aprobada por la FDA como prueba de detección de CCR y se incluye como parte de las
pautas de USMSTF (cada 3 años; recomendación de nivel 2). El análisis de modelado Real zado para el ACS no
lo clasificó como una prueba recomendada por el modelo debido al alto número de colonoscopias requeridas
por LYG
Enfoque del cribado

• Los enfoques de detección y detección de casos son diferentes para los pacientes de los grupos de riesgo
medio y alto; el último grupo incluye pacientes con CU de larga duración, CCR previo, adenomas previos,
cáncer genital femenino, poliposis familiar, síndrome de Lynch y cáncer de colon familiar. Grupo de riesgo
medio Los pacientes que están registrados en un sistema de atención médica deben clasificarse según el
riesgo, de modo que se pueda agregar un cribado de CCR adecuado a su evaluación médica adecuada. El
riesgo relativo debe evaluarse mediante los antecedentes familiares y personales. Hay una variedad de
opciones disponibles para la detección de pacientes de riesgo promedio (≈50 años sin antecedentes personales
o familiares de adenoma colorrectal o CCR y sin antecedentes personales de EII). Estos se han discutido
anteriormente, incluidas las pautas de varias agencias de atención médica La colonoscopia cada 10 años tiene
la ventaja de examinar todo el colon y el recto y brindar la oportunidad de realizar una biopsia o extirpar
lesiones en caso de que se encuentren. Varios estudios confirman el bajo riesgo de CCR y adenomas
avanzados después de una colonoscopia negativa y apoyan la idoneidad de este intervalo en individuos de
riesgo medio. Los cánceres de intervalo que ocurren entre los ciclos de detección recomendados ocurren y
pueden ser el resultado de lesiones pasadas por alto, resección inadecuada de adenomas identificados y
factores genéticos y biológicos. La creciente evidencia indica que la colonoscopia es una opción rentable con
un perfil de riesgo aceptable.
• El enfoque de los pacientes con antecedentes familiares sugestivos (p.Ej., Un familiar de primer grado con
cáncer de colon) no está firmemente establecido, pero los datos existentes sugieren que estos pacientes deben
ser monitoreados más rigurosamente que las personas de riesgo promedio. El USMSTF recomienda que si se
presenta CCR o un adenoma avanzado en 2 familiares de primer grado diagnosticados a cualquier edad, o si
se presenta CCR o un adenoma avanzado en un solo familiar de primer grado menor de 60 años, se debe
realizar una colonoscopia cada 5 años. comenzando a los 40 años o comenzando 10 años antes del caso más
joven en la familia inmediata. Si se produjo CCR o un adenoma avanzado en un solo familiar de primer grado
de 60 años de edad o más, la detección debe comenzar a los 40 años utilizando las opciones de detección
recomendadas para personas de riesgo promedio. El reconocimiento de que los cánceres de colon familiares
son un grupo heterogéneo y la disponibilidad de paneles de múltiples genes ha llevado a realizar pruebas de
línea germinal con paneles de cáncer de Múltiples genes, especialmente en individuos jóvenes con CCR. Esto
ha dado lugar a complejidades en la atención clínica en un panorama que cambia rápidamente. En ausencia
de pautas claras, tales pruebas y recomendaciones de seguimiento deben realizarse junto con asesores
genéticos experimentados.
• Adenomas previos o cáncer de colon Cuadro 127.9 enumera las pautas del MSTF para la detección, la vigilancia
y la detección temprana de adenomas colorrectales y CCR para personas con mayor riesgo o alto riesgo de
enfermedad.131 Estas pautas sugieren que aquellos cuya lesión índice consiste en uno o dos adenomas
tubulares pequeños con displasia de bajo grado deben someterse a una colonoscopia de seguimiento de 7 a 10
años después de la polipectomía inicial. El momento preciso dentro de este intervalo debe basarse en factores
clínicos como hallazgos previos, antecedentes familiares y preferencias del paciente y del médico. En pacientes
con un adenoma grande (> 1 cm), adenomas múltiples (5 a 10) o adenomas con displasia de alto grado o
cambios vellosos, la colonoscopia debe repetirse dentro de los 3 años posteriores a la polipectomía inicial.
Aunque el riesgo de recurrencia de los adenomas avanzados en este intervalo de seguimiento es mayor en
pacientes con adenomas de alto riesgo que en aquellos con adenomas de bajo riesgo, el riesgo incremental es
pequeño. Si la repetición del examen es normal o muestra solo uno o 2 adenomas tubulares pequeños con
displasia de bajo grado, el intervalo para el examen posterior debe ser de 5 años. Los pacientes con más de 10
adenomas en un solo examen deben someterse a una colonoscopia de seguimiento un año después de la
polipectomía inicial y debe considerarse la existencia de un síndrome familiar subyacente. Los pacientes con
adenomas sésiles que se extirpan por partes deben someterse a una colonoscopia de seguimiento en 6 meses
para verificar la extirpación completa. sobre el cáncer colorrectal. Directrices de la Sociedad Británica de
Gastroenterología y y se debe considerar la existencia de un síndrome familiar subyacente.
• Los pacientes con cáncer de colon o recto deben tener una limpieza perioperatoria de alta calidad. La
colonoscopia debe realizarse antes de la operación, durante la operación o dentro de los 3 a 6 meses
posteriores a la resección del cáncer. En pacientes con CCR que impide una colonoscopia preoperatoria
completa, se debe realizar CTC para excluir neoplasias sincrónicas. Aquellos que han tenido un cáncer de
colon resecado deben realizarse una colonoscopia un año después de la cirugía o la colonoscopia de
aclaramiento original. Si el examen realizado al año es normal, entonces el intervalo antes de la siguiente
colonoscopia debe ser de 3 años (es decir, 4 años después de la cirugía o colonoscopia perioperatoria); si ese
examen es normal, la siguiente colonoscopia debe realizarse a los 5 años (es decir, 9 años después de la
cirugía o colonoscopia perioperatoria). El examen periódico del recto para identificar la recidiva local
generalmente se realiza a intervalos de 3 a 6 meses durante los primeros 2 o 3 años después de la resección
anterior baja por cáncer de recto. Los niveles séricos de CEA deben medirse a intervalos regulares porque las
determinaciones posoperatorias de CEA pueden ser rentables para detectar cánceres recurrentes. En la
actualidad, no está claro durante cuánto tiempo un paciente asintomático que ha tenido múltiples exámenes
negativos debe someterse a pruebas mediante diversas modalidades. Cabe señalar que estas recomendaciones
son, hasta cierto punto, conjeturas fundamentadas y no todas se basan en ensayos prospectivos aleatorizados
Cobertura de seguro para exámenes de detección
• Con base en la evidencia de varios ensayos aleatorios, la Administración de Financiamiento de la
Atención Médica decidió brindar cobertura para los procedimientos de detección del CCR a los
beneficiarios de Medicare. Este proyecto de ley se firmó el 21 de diciembre de 2000 y la cobertura
se inició el 1 de julio de 2001. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requería que las
aseguradoras de salud privadas cubrieran los servicios preventivos recomendados, incluida la
detección de CRC.130 Después de la confusión y la falta de definiciones uniformes por parte de los
pagadores sobre lo que realmente constituía la detección, el Departamento de Salud y Servicios
Humanos determinó que “la extirpación de pólipos es una parte integral de la colonoscopia” y
debe considerarse parte de la detección. Los datos posteriores sugirieron que la expansión del
reembolso de Medicare para cubrir la detección de CCR se asoció con un mayor uso de la
colonoscopia para los beneficiarios de Medicare y para aquellos que recibieron diagnósticos de
cáncer de colon, y que se asoció con una mayor probabilidad de diagnóstico en una etapa
temprana. Varios países, incluidos Canadá, Nueva Zelanda, el Reino Unido y otros países de la
Unión Europea han adoptado programas de detección del CCR nacionales y regionales.
Capacidad de detección, detección en poblaciones desatendidas y
garantía de calidad
• Se ha estimado que solo el 60% de la población elegible de EE. UU. Ha sido examinada para el CCR de
acuerdo con las pautas recomendadas. Esfuerzos para aumentar el cumplimiento y la detección Las
recomendaciones deben tener en cuenta la capacidad de utilizar diversas pruebas de detección y vigilancia.
Healthy People 2020 establece objetivos nacionales para el uso de las pruebas de detección recomendadas e
identifica la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud como un medio para medir este progreso. Los datos
de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud de 2010 indicaron una tasa general de detección de CCR en
los EE. UU. De 58,6% (el objetivo para 2020 es 70,5%), con tasas significativamente más bajas en negros o
asiáticos que en blancos. Los hispanos tenían menos probabilidades de informar que estaban al día con las
pruebas de detección que los no hispanos. Las tasas de colonoscopia han aumentado cada año desde la
introducción del cribado de CCR, mientras que las tasas de prueba para otras modalidades de prueba (FOBT,
FS, enema de bario) han disminuido constantemente.
TRATAMIENTO
Cirugía

• La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para los pacientes con CCR invasivo no
metastásico.137,138 Se debe realizar una colonoscopia preoperatoria, si es posible, para descartar lesiones
sincrónicas, y se debe medir el CEA sérico para estadificación y seguimiento posoperatorio informado. La TC
o RM preoperatoria del tórax y el abdomen es valiosa para evaluar metástasis hepáticas y pulmonares focales,
especialmente si se contempla una hepatectomía parcial, resección pulmonar o quimioterapia. La PET / TC
no se recomienda de forma rutinaria para la evaluación inicial o el seguimiento. Se ha convertido en una
práctica estándar proporcionar un ensayo de quimioterapia sistémica en pacientes con metástasis hepáticas
antes de resecar el tumor primario, porque si no hay respuesta, la resección colónica no será curativa. La USE
transrectal o la resonancia magnética son valiosas en la evaluación preoperatoria de pacientes con cáncer de
recto. La resonancia magnética pélvica de alta resolución tiene la capacidad de proporcionar imágenes
precisas de las estructuras de tejido blando en el mesorrecto y proporciona información útil en la predicción
de una CRM clara antes de la cirugía radical, diferenciando a los pacientes con enfermedad de bajo y alto
riesgo. La EUS y la MRI tienen sensibilidades y especificidades similares para la evaluación de los ganglios
linfáticos. Ambos tienen una alta sensibilidad para evaluar la profundidad de la penetración del tumor en la
muscularis propia.(≈94%). Las guías de práctica clínica de la NCCN recomiendan la resonancia magnética
pélvica con contraste como la modalidad de imagen de elección, y la ecografía endoscópica solo si la
resonancia magnética está contraindicada
• El abordaje de los cánceres de recto depende de la ubicación de la lesión.138 La escisión transanal se puede realizar
para cánceres en etapa temprana T1, N0 seleccionados donde el cáncer está dentro de los 8 cm del borde anal, pequeño
(<3 cm), limitado al 30% de la circunferencia rectal, moderadamente a bien diferenciado y sin Demostrado compromiso
de los ganglios linfáticos. Otros deben tratarse con escisión mesorrectal total transabdominal. Para las lesiones del recto
sigmoideo y del recto superior, se puede realizar una resección anterior baja extendida de 4 a 5 cm por debajo del borde
distal del tumor a través de una incisión abdominal, y se puede lograr una anastomosis primaria El tratamiento
quirúrgico del cáncer de recto debe utilizar la escisión mesorrectal total. Esta técnica implica una disección aguda para
crear un plano avascular entre el recto, el mesorrecto (tejido que rodea el recto que contiene estructuras vasculares y
linfáticas) y la pared lateral pélvica.
• Incluso en el caso de lesiones rectales bajas, se puede realizar una resección para salvar el esfínter de forma segura si se
puede resecar un margen distal de al menos 2 cm de intestino normal por debajo de la lesión, un objetivo ahora
facilitado por los dispositivos de grapado de extremo a extremo. La recidiva tumoral y la supervivencia del cáncer de
recto son similares después de las resecciones con preservación del esfínter y la resección abdominoperineal si se puede
conservar un margen distal de 2 cm en la primera. La imposibilidad de obtener un margen distal adecuado, la presencia
de un tumor grande y voluminoso en la profundidad de la pelvis, la diseminación local extensa del cáncer de recto o la
afectación del esfínter anal o de los músculos elevadores determinan la necesidad de una resección abdominoperineal,
por la cual la parte distal El sigmoide, el recto y el ano se extirpan mediante un abordaje combinado abdominal y
perineal y se establece una colostomía sigmoidea permanente
• Hacer un seguimiento
• La incidencia de cáncer de colon recurrente después de la resección quirúrgica es alta en personas que tienen
penetración serosa o afectación de los ganglios linfáticos por el tumor; la incidencia de CCR metacrónico es
del 1,1% al 4,7%. La colonoscopia es beneficiosa para detectar y extirpar pólipos adenomatosos sincrónicos y
metacrónicos en grupos de alto riesgo. Las recomendaciones para la colonoscopia después de la resección del
CCR se describen anteriormente en el examen de detección de alto riesgo. La historia clínica y el examen
físico, combinados con determinaciones de CEA a intervalos regulares, pueden proporcionar un medio
rentable para detectar cánceres recurrentes. Se recomienda CEA al inicio del estudio, cada 3 a 6 meses
durante 2 años, luego cada 6 meses durante un total de 5 años. Se recomiendan tomografías computarizadas
de tórax, abdomen y pelvis cada 6 a 12 meses durante un máximo de 5 años. Varias agencias han elaborado
directrices para la vigilancia del CCR después de una cirugía primaria con intención curativa. Todos enfatizan
la importancia de la vigilancia intestinal con colonoscopia preoperatoriamente, perioperatoriamente y en
intervals
Resección de metástasis hepáticas
• El hígado es el sitio más común de metástasis a distancia de CCR. Las metástasis sincrónicas al hígado son
evidentes en la presentación inicial en 20% a 34% de los pacientes con cáncer de colon, y 40% a 70% de aquellos
cuyos cánceres se han diseminado tienen compromiso hepático; 70% a 80% de las metástasis hepáticas aparecen
dentro de los 2 años posteriores a la resección primaria. El pronóstico uniformemente malo para los pacientes con
metástasis hepáticas no tratadas subyace a un enfoque de tratamiento agresivo. La resección hepática se
recomienda para pacientes cuyo tumor primario se haya resecado con intención curativa y en quienes no hay
evidencia de enfermedad extrahepática. El grado de afectación hepática que se considera resecable varía desde el
tumor que afecta un lóbulo del hígado hasta la enfermedad focal en múltiples lóbulos. El porcentaje de resecables
• Las técnicas modernas de disección anatómica y hemostasia han dado como resultado una mortalidad operatoria
de menos del 2% con cirujanos altamente capacitados. Las disecciones a lo largo de líneas no anatómicas han
permitido la resección de múltiples lesiones que anteriormente podrían haberse considerado irresecables. Las
imágenes preoperatorias mejoradas, el uso rutinario de ecografía intraoperatoria, la aplicación de nuevas técnicas
quirúrgicas y la atención perioperatoria mejorada han aumentado el número de pacientes que se someten a
resecciones hepáticas satisfactorias por metástasis hepáticas aisladas. Las tasas de supervivencia general a 5 años
oscilan entre el 20 y el 45% en pacientes seleccionados. Sin embargo, la literatura es difícil de interpretar porque
la estadificación a menudo no es uniforme y faltan controles prospectivos. Además
• También se ha informado de una mejor supervivencia después de la resección de metástasis pulmonares de
CCR. Nuevamente, el tumor primario debe haberse resecado para curarlo y se requiere una función adecuada.
Los pacientes que son candidatos a cirugía deben tener en cuenta la resección. Es posible la resección
combinada pulmonar y hepática de la enfermedad metastásica. La crioterapia es una técnica mediante la cual
la congelación rápida da como resultado la formación de cristales con daño celular significativo y muerte
celular. Los tumores se congelan rápidamente por medio de una sonda con guía ecográfica intraoperatoria, de
modo que las lesiones malignas se pueden extirpar mientras se conserva el tejido hepático restante. La
ablación por radiofrecuencia (RF) utiliza energía de RF para producir destrucción de tejido y, a menudo, se
realiza durante un procedimiento quirúrgico abierto utilizando electrodos de aguja guiados por ecografía que
se insertan en el tumor. La crioterapia y la ablación por radiofrecuencia son métodos alternativos de
tratamiento en pacientes cuyas metástasis hepáticas no son adecuadas para la resección quirúrgica
• Quimioterapia
Quimioterapia adyuvante
• Terapia adyuvante se refiere al uso de quimioterapia o radiación además de la cirugía, mientras que el
término terapia neoadyuvantese refiere al uso de agentes quimioterapéuticos o radioterapia antes de la cirugía
en pacientes con neoplasias malignas avanzadas pero localmente confinadas. El pronóstico para los pacientes
con CCR que se someten a El riesgo de recaída después de la cirugía varía del 20% al 30% para la
• enfermedad en estadio II y del 50% al 80% para la enfermedad en estadio III. Los pacientes que se someten a
una resección quirúrgica agresiva de metástasis hepáticas o pulmonares aisladas también tienen tasas
elevadas de recurrencia tumoral en el hígado, los pulmones y otros lugares. Se necesita un programa
adyuvante eficaz para erradicar los focos de tumores microscópicos para estos pacientes de alto riesgo, que
suman entre 35.000 y 40.000 cada año en los EE. UU. Y 200.000 en todo el mundo. El principio detrás de tal
terapia adyuvante es que el tratamiento es más efectivo cuando la carga tumoral es mínima y la cinética
celular es óptima. Los datos de numerosos estudios ahora han demostrado retrasos en la recurrencia del tumor
y aumentos en la supervivencia para grupos específicos de pacientes con CCR que han recibido terapia
adyuvante dentro de las 8 semanas posteriores a la cirugía
• El cáncer de recto III (enfermedad con ganglios positivos sin metástasis a distancia) debe considerarse por separado del
cáncer de colon, porque los patrones de falla son diferentes, con un alto riesgo de recurrencia locorregional. 138 La recidiva
local para el cáncer de recto en estadio II después de la resección primaria se aproxima al 25% al 30%, con una tasa de
recidiva local del 50% o más en aquellos con tumores en estadio III. La recurrencia local se asocia con una morbilidad
significativa y los pacientes con cáncer de recto localmente invasivo tienen un alto riesgo de recaída sistémica. La cirugía
para los cánceres de recto generalmente incluye la extirpación pélvica completa con escisión mesentérica total. Los estudios
realizados desde la década de 1980 han demostrado una disminución significativa en la recurrencia local del cáncer de recto
en pacientes que reciben dosis moderadas a altas de radiación preoperatoria y / o posoperatoria (40 a 50 Gy en 25 a 28
fracciones en la pelvis) pero poco impacto en recurrencia sistémica y supervivencia
• Se ha utilizado una combinación de radiación y quimioterapia adyuvantes para abordar este potencial de recurrencia local y
sistémica, y varios ECA han demostrado que la supervivencia general y la supervivencia libre de enfermedad mejoran con la
adición de la terapia posoperatoria basada en 5-FU (6 meses perioperatorio tratamiento preferido). Por lo tanto, actualmente
se recomienda la terapia de modalidad combinada que consiste en quimiorradiación preoperatoria neoadyuvante, cirugía y
quimioterapia adyuvante posoperatoria para la mayoría de las personas con cáncer de recto en estadio II o III. Las pautas
actuales recomiendan la quimioterapia concomitante basada en fluoropirimidina con radiación ionizante en la pelvis antes
de la operación (se prefieren las infusiones de 5-FU / RT o capecitabina / RT) y la quimioterapia posoperatoria. Se prefiere
un total de 6 meses de quimioterapia perioperatoria (pre y posoperatoria total). La capecitabina oral parece ser equivalente a
la infusión de 5- FU en la quimioterapia perioperatoria de personas con cáncer de recto.
• Quimioterapia para enfermedades avanzadas
• Los pacientes que presentan CCR operables se han beneficiado de las mejoras en las
técnicas quirúrgicas y los avances en la quimioterapia adyuvante. Aproximadamente
del 30% al 40% de los pacientes con CCR, sin embargo, tienen enfermedad
locorregionalmente avanzada o metastásica en el momento de la presentación (del
20% al 34% se presentan con metástasis hepáticas sincrónicas). En general, alrededor
del 50% al 60% de los individuos diagnosticados con CCR eventualmente
desarrollarán metástasis, y del 80% al 90% de estos individuos tienen metástasis
hepáticas irresecables. Además, las tasas de supervivencia a 5 años para pacientes
con CCR en estadios II y III (82% y 57%, respectivamente) indican que una porción
significativa de estos pacientes tendrán recurrencias posquirúrgicas y la mortalidad
relacionada. Por lo tanto, la quimioterapia sistémica es necesaria para un gran
número de pacientes con CCR avanzado
• Se ha administrado por vía oral, IV en dosis de bolo o por infusión continua y, cuando se usa como agente único, se asocia con tasas de
respuesta del 15% al 20% en la mayoría de los estudios. Sin embargo, las respuestas suelen ser de corta duración (4 a 5 meses) y no se han
asociado con la supervivencia a largo plazo. La toxicidad del 5-FU incluye mielosupresión, vómitos, diarrea y estomatitis, y varía según la dosis
y el modo de administración. A pesar de la aprobación de varios fármacos nuevos para el tratamiento del CCR metastásico, el 5-FU sigue
siendo un componente de la mayoría de los regímenes. Varios regímenes combinan 5-FU con altas dosis de LV (tetrahidrofolato, ácido folínico)
porque LV potencia la unión del 5-FU a la timidilato sintetasa, y la combinación es más efectiva que el 5- FU solo. Los datos combinados de
numerosos ensayos indican un aumento de 2 veces en las tasas de respuesta tumoral con 5-FU más LV en comparación con 5-FU solo (23%
frente a 12%) y un pequeño aumento en la supervivencia. Las dosis óptimas de 5-FU y LV y el modo óptimo de administración (bolo versus
infusión) no están claras, pero el 5-FU en infusión continua parece ser superior a los regímenes en bolo en términos de tasas de respuesta,
toxicidad y supervivencia. Ha habido una escasez de LV en los EE. UU., Lo que puede haber llevado temporalmente a ajustes en la dosis o el
uso de levo LV, un compuesto comúnmente utilizado en Europa. La capecitabina es una fluoropirimidina oral que se convierte en 5- FU en los
tejidos tumorales. El bevacizumab es un anticuerpo de inmunoglobulina (Ig) G1 monoclonal humanizado recombinante que actúa uniendo
todas las isoformas del VEGF-A circulante, disminuyendo así la angiogénesis mediada por VEGF-A y la permeabilidad vascular. Un ensayo de
fase III comparó IFL con IFL más bevacizumab y mostró que el régimen que contenía bevacizumab aumentó la tasa de respuesta general del
35% al 45% y extendió la supervivencia media de 15,6 a 20,3 meses. Actualmente, el bevacizumab está aprobado para su uso en combinación
con quimioterapia intravenosa basada en 5-FU como tratamiento de primera línea de pacientes con CCR metastásico. El uso de bevacizumab
se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, perforación gastrointestinal y disminución de la cicatrización de heridas. Se
recomienda un intervalo de al menos 6 semanas entre la última dosis de bevacizumab y la cirugía electiva. Ziv-aflibercept es una proteína
recombinante que tiene parte de los receptores 1 y 2 del VEGF humano fusionados con la porción Fc de la IgG1 humana. Se ha demostrado
que el zivaflibercept se asocia con una mejora clínicamente modesta pero significativa en la supervivencia general cuando se administra junto
con FOLFIRI en pacientes que no han recibido previamente FOLFIRI, y ha sido aprobado por la FDA para este propósito
• El ensayo alcanzó su criterio de valoración principal de supervivencia global (6,4 meses para regorafenib
frente a 5,0 meses para placebo). La supervivencia libre de progresión también mejoró de forma significativa
pero modesta (1,9 frente a 1,7 meses).150 Regorafenib ha mostrado actividad solo en pacientes que han
experimentado progresión con todas las terapias estándar y está aprobado por la FDA para este propósito. Los
eventos adversos asociados con regorafenib incluyen reacciones cutáneas de manos y pies, fatiga,
hipertensión, diarrea y erupción / descamación. Se produjo toxicidad hepática grave y mortal en el 0,3% de
los 1100 pacientes tratados con regorafenib en todos los ensayos.3,5% a 6,5% de CCR en estadio IV en
ensayos clínicos se caracterizan terizado como MSH-H (dMMR). Estos tumores contienen numerosas
mutaciones que pueden ser reconocidas y dirigidas por el sistema inmunológico. El pembrolizumab y el
nivolumab son inhibidores de los puntos de control inmunológico (PD-1) que han sido aprobados por la FDA
para el tratamiento del CCR con una MSI alta y se usan como opciones de tratamiento en pacientes con CCR
metastásico deficiente en MMR en terapia de segunda o tercera línea (ver más adelante ). Las toxicidades son
múltiples e incluyen efectos en varios órganos, incluido el tracto gastrointestinal (diarrea y colitis), hígado,
piel, pulmones, riñones y sistemas endocrinos. La infusión selectiva de agentes quimioterapéuticos en el
sistema arterial hepático puede usarse para tratar metástasis hepáticas.
• Terapia e inmunoterapia dirigidas por inmunidad
• Ya se ha discutido el uso de anticuerpos monoclonales diseñados para modular procesos biológicos clave para el
crecimiento y comportamiento tumoral, como bevacizumab (dirigido contra VEGF circulante) y cetuximab (dirigido
contra EGFR). Ambos agentes han sido aprobados para el tratamiento del CCR avanzado. Los avances en inmunología,
biología molecular e imágenes han llevado al desarrollo de anticuerpos monoclonales marcados radiactivamente que
pueden usarse para detectar metástasis de CCR (radioinmunodetección). Estos mismos anticuerpos se pueden unir a
agentes citotóxicos como la subunidad A de la toxina vegetal ricina, la cadena A de la toxina de la difteria, las células
asesinas activadas por linfocinas y los agentes quimioterapéuticos para la terapia dirigida inmunológicamente.
• Radioterapia
El uso de radioterapia neoadyuvante preoperatoriamente para el cáncer de recto se ha discutido previamente, al igual
que el uso de radiación para convertir potencialmente el cáncer de recto irresecable en resecable en pacientes de alto
riesgo con extensión tumoral transmural o metástasis en los ganglios linfáticos. La radioterapia neoadyuvante o
adyuvante administrada simultáneamente con quimioterapia basada en 5-FU puede considerarse para pacientes muy
selectos con CCR T4 que penetra en una estructura fija o para pacientes con enfermedad recurrente. Se debe
considerar la radioterapia intraoperatoria para estos pacientes como un refuerzo adicional. La quimiorradiación
también se puede administrar a pacientes con enfermedad localmente irresecable o que son Terapia e inmunoterapia
dirigidas por inmunidad médicamente inoperables.
• Terapia endoscópica
La terapia endoscópica con láser Nd: YAG o APC se ha utilizado para recanalizar el recto como terapia paliativa
en pacientes con cánceres de recto obstructivos que tienen un riesgo quirúrgico bajo o que tienen etapas
avanzadas de enfermedad maligna; tal paliación en general ha sido satisfactoria. Las complicaciones reportadas
son hemorragia y perforación, pero son menos de las que se esperarían después de la cirugía en estos pacientes
de alto riesgo. Se ha informado de electrofulguración con un dispositivo de sonda calefactora en circunstancias
similares. La endoscopia con el uso de cauterio de lazo también se puede utilizar para eliminar lesiones
polipoides , a menudo de forma fragmentada
• OTROS TUMORES COLÓNICOS MALIGNOS
• Los tumores malignos distintos de los adenocarcinomas rara vez se originan en el intestino grueso, pero
incluyen linfomas, carcinoides, GIST y leiomiosarcomas. Además, los linfomas, leiomiosarcomas,
melanomas malignos y cánceres de mama, ovario, próstata, pulmón, estómago y otros órganos pueden hacer
metástasis en el colon. Los linfomas, los GIST y los tumores carcinoides se describen en los capítulos 32, 33
y 34, respectivamente; Los carcinomas del canal anal se
• EL COLON CATÁRTICO Y EL EFECTO DE LOS LAXANTES
• SOBRE EL COLON coli es más precisa, pero no se ha adoptado ampliamente. La melanosis coli es poco común y se encuentra en
aproximadamente el 1,5% de las colonoscopias.5 Es mucho más común en personas que usan laxantes de antraquinona de manera crónica,
aunque también se ha informado melanosis coli en pacientes sin abuso de laxantes.6 La afección es benigna y generalmente reversible.7
No se ha fundamentado la preocupación por una posible relación entre la melanosis coli y el desarrollo de neoplasias de colon.8,9 Sin
embargo, de gran interés y uso potencial para los colonoscopistas es el hecho de que los adenomas carecen de macrófagos que contienen
pigmentos y, por lo tanto, se identifican fácilmente en pacientes con melanosis coli; esto probablemente explica la mayor tasa de detección
de adenomas en estos pacientes (verFigura 128.1 B)10,11; por lo tanto, se deben tomar biopsias de cualquier área no pigmentada del colon
en un paciente con melanosis coli. Un estudio reciente de casos y controles mostró una mayor incidencia de úlceras ileales en pacientes
con melanosis coli,12 lo que lleva a los autores a concluir que, quizás, la melanosis puede ser “un signo de lesión crónica de la mucosa
intestinal y del colon”; Sin embargo, no hubo información sobre el uso de AINE en este estudio, aparte de que el uso regular de aspirina
fue similar entre casos y controles. La sugerencia original de que los laxantes irritantes, predominantemente antraquinonas (cáscara, aloe,
sen), dañan el colon se basó en estudios en animales de laboratorio y en colon resecados de abusadores de laxantes.1 Aunque la atrofia de
la mucosa y las anomalías del sistema nervioso entérico se habían descrito en casos del llamado "colon catártico", en general no se
describió información detallada sobre las afecciones preexistentes que podrían haber provocado el uso crónico de laxantes, y el número de
casos notificados fue bastante pequeña. El colon catártico es de interés histórico y es poco probable que se identifique en la práctica clínica
actual. Otro hallazgo descrito en usuarios crónicos de laxantes de antraquinona es la melanosis coli, una decoloración pardusca de la
mucosa colónica causada por la acumulación de pigmento en los macrófagos dentro de la lámina propia ( Figura 128.1 A). El término fue
acuñado por Virchow en 1857 porque se consideraba que el pigmento era melanina o una sustancia similar a la melanina, aunque el
análisis posterior demostró que era lipofuscina y estaba compuesto por residuos de la digestión lisosomal que contienen lípidos.2-4 Por lo
tanto, el término pseudomelanosis 2153