Alberto López Matus
Residente de Pediatría
• RN Masculino, ingresa 4hrs posterior a su nacimiento
• AHF: madre de 28 años con escolaridad primaria, ama
de casa, sana, padre de 32 años, sano, 2 hermanos de
7 y 4 años sanos, resto negados
• APNP: originarios de Xalapa, vivienda con todos los
servicios, se niega zoonosis.
• A.P: Producto de la gesta 4, embarazo con control
prenatal regular desde el 1er trimestre, durante el 2do
trimestre amenaza de aborto así como IVU tratamiento
no especificado. Nace por cesárea iterativa, requiere 2
ciclos de PPI por haber presentado cianosis, bradicardia
y esfuerzo respiratorio débil, apgar 7-7, SA 1-2, peso
2500gr, talla: 48cm PC: 31.5 Capurro 37.1
• Posterior al nacimiento se mantuvo en
incubadora con O2 por puntas nasales,
persistiendo con dificultad respiratoria al retirarle
el oxigeno, presenta aleteo nasal y quejido
espiratorio, se toma Gasometria y se decide
ingresar al servicio
• A su ingreso paciente hipoactivo, reactivo,
buena coloración, cráneo sin alteraciones
aparentes, precordio estable, sin alteraciones,
áreas pulmonares con buena entrada y salida
de aire sin fenómenos agregados a la
auscultación, el muñón umbilical sin
anormalidades, genitales normales, reflejos
primarios presentes.
• GASA: pH 7.32, PCO 37, PO2 42, HCO3 19.2
EB -6.3 Sat 85.
• EVOLUCION
• 1/11/2008 se reporta con taquipnea FR 80x’, RX, TIC, DTA. SA 3-
4, no falla cardiaca acidosis metabólica en corrección, esfuerzo
respiratorio que hace pensar en asistencia ventilatoria.
• 2/11/2008 mala evolución, dificultad respiratoria moderada SA 4,
saturación por pulsioximetria 75%, fase II de apoyo ventilatorio
7cmH2O EF: retracción xifoidea, extremidades con cianosis
• 11:00hrs amerita intubación por inestabilidad, respiratoria,
cianosis, quejido, se intuba y se conecta a VM PEEP 6 PI 30 FiO2
100% ciclados 60x’ saturando 60% y se traslada a UCIP en malas
condiciones generales saturando al 40% con mala amplexion
pulmonar, llenado capilar 4 segundos, acrocianosis. Se decide
hincar sedación y relajación.
• 3/11/2008 parametros ventilatorios altos, relación I:E 1:1, FR 65,
PEEP 8, PIP 30
• 4/11/2008 los parámetros ventilatorios se encuentran altos y
mantiene saturación 30% se inicia sildenafil
• 6/11/2008 PIP 30 PEEP 5 Ti 0.3 FR 60 FiO2 90 PMVA 13.7 Índice
de Oxigenación 24
• 7/11/2008 GASA con mejor oxemia
FECHA HORA pH PCO2 PO2 HCO3 EB SaO2 FiO2
1/11/08 7:00 7.23 25 51 10.6 -15.2 90% .3
1/11/08 14:30 7.32 49 27 25 -1.4 66% .4
2/11/08 8:00 7.16 61 21 21 -7.9 42%
2/11/08 10:00 7.26 40 49 17 -8.6 89% .9
2/11/08 20:30 7.15 71 61 24 -5.6 93% 1
3/11/08 03:20 7.26 28 89 12 -13.2 99% .9
3/11/08 06:30 7.07 96 69 27 -5.2 93% .9
3/11/08 18:30 7.08 93 93 54 27 88% .9
4/11/08 13:30 6.96 74 24 16.4 -15.5 48 .8
4/11/08 15.32 7.15 28 26 9.7 -17 69 .9
6/11/08 18:20 7.33 49 47 25 -0.7 88% .9
7/11/08 15.50 7.55 22 80 19.8 -3.1 98% .9
HIPERTENSION PULMONAR
PERSISTENTE
Hipertension Pulmonar Persistente
• 1969 Gersony y colaboradores:
• “...pacientes con características de
circulación fetal persistente y sin
evidencia de enfermedad cardiaca,
pulmonar, hematológica o del SNC.”
Definición
“Condición en la cual las resistencias
vasculares pulmonares se encuentran
elevadas, con cortocircuito de derecha
a izquierda a través del foramen oval
y/o del conducto arterioso resultando
en hipoxemia”
• “Falla en la transición de la alta
resistencia vascular pulmonar y bajo
flujo pulmonar (feto) a baja resistencia
vascular pulmonar y alto flujo
sanguíneo pulmonar (postnatal)”
PULM
AD AI AD AI
FO
VD VI VD VI
AP Ao AP CA Ao
PULM
CO2
O2
CIRCULACION POSTNATAL HIPERTENSION PULMONAR
NORMAL PERSISTENTE
Po2
Ph
Pco2
Leucotrienos
RVP Endotelina Distensión alveolar
PO2
Ph
Pco2
ON
Prostaciclina
feto nacimiento Recién nacido
• IO = MAP x FiO2 x 100
PaO2
Mayor de 40 x mas de 2 h 3 a 5 gasometrías 80%
mortalidad
DA-a= PB-presión vapor de agua(FiO2) - (PaCO2/0.8)
- PaO2
Mayor de 400 = VAFO
Mayor de 630 por mas de 4 h Mortalidad de 80%
Hipertensión Pulmonar Persistente
• RN hipoxémico con labilidad
desproporcionada en relación a la
enfermedad pulmonar.
• Leve, moderada o severa:
Riesgo alto (Estadio I), cianosis intermitente
(II), cianosis persistente (III), hipoxemia
persistente (IV), hipoxemia y acidosis (V)
• Prueba hiperoxia
– Incremento PO2 > 100--------- Neumopatía
• Incremento PO2 < 20---------- HPP o CCC
• Hiperventilación-hiperoxia
– PO2 > 100 ---------------------- Neumopatía o HPP
– No incremento ----------------- CCC o HPP severa fija
• PO2 pre-postductal
» Pre > 15 que post ------------- PCA c/cc derecha-izq.
• CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO
• MEDIDAS GENERALES
• HEMODINAMIA
• ALCALINIZACION
• VENTILACION CONSERVADORA
• VASODILATADORES
• VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA
• OXIDO NITRICO
• ECMO
Medidas Generales
• Monitorización muy estrecha
• Estimulación mínima
• Líquidos, electrolitos, glucosa
Tensión Arterial
VOLEMIA
DOPAMINA:
Dosis dopa: Vasodilatación sistémica
Dosis beta: Gasto cardiaco
Dosis alfa: Vasoconstricción sistémica y pulmonar
DOBUTAMINA:
Gasto cardiaco
EPINEFRINA: (0.03 a 0.10 mcg/kg/minuto)
Efecto alfa. Vasoconstricción sistémica y pulmonar
Efecto beta: Mejora el gasto cardiaco
CORTOCIRCUITO DERECHA IZQUIERDA
CON HIPOTENSION ARTERIAL SISTEMICA
Hipertensión
pulmonar Hipotensión
arterial
sistémica
DER IZQ
DISMINUCION DEL CORTOCIRCUITO AL
INCREMENTAR LA TENSION ARTERIAL SISTEMICA
TA
sistémica
Hipertensión
normal o
pulmonar
elevada
DER IZQ
Sedación
FLUNITRACEPAM
30-100 mcg/kg/dosis
MIDAZOLAM
30-100 mcg/kg/dosis
FENOBARBITAL
20 mg/kg/dosis
Relajación
VECURONIO
30-150 mcg/kg/ c/30-40’
PANCURONIO
30-150 mcg/kg/ c/1-4 hr.
Alcalinizacion
• BICARBONATO DE SODIO
• Infusión a 0.5 a 2 mEq/kg/hora
hasta alcanzar pH entre 7.45 y
7.55, con HCO3 en 30
Vasodilatadores en Hipertensión
Pulmonar persistente
• NITROGLICERINA • NIFEDIPINA
• HIDRALAZINA • ADENOSINA
• ATP
• DIAZOXIDO
• TOLAZOLINA
• NITROPRUSIATO
• MAGNESIO
• PGI2, D2, E1
• OXIDO NITRICO
• ISOPROTERENOL
Ventilación Convencional
CONSERVADOR
___________________
pH >= 7.25
PaCO2 40 - 60
PaO2 50 - 70
C.P.M. acorde al paciente
P.I.P. mínima necesaria
T.I . largo (+- 0.6)
_______________________
Wung. 1985
Líquido de
edema
Normal 20
5 minutos minutos
Atelectasias
Am J Respir Crit care Med 1998;157: 294-323
Sulfato de Magnesio
RELAJANTE MUSCULAR
Activa adenilciclasa, aumenta AMPc
VASODILATADOR
Retarda la salida de acetilcolina en la unión
neuromuscular y de ganglios simpáticos.
Reduce respuesta del músculo liso a aminas.
Aumenta producción de PGI2
SEDANTE
ANTITROMBOTICO
ANTAGONISTA NATURAL DEL CALCIO
Inhibe paratohormona
Sulfato de Magnesio
• IMPREGNACION
200 mg/kg/30 a 60 minutos
• MANTENIMIENTO
30 a 50 mg/kg/hora
Hipertensión Pulmonar
Persistente: Complicaciones
• Barotrauma
• Displasia broncopulmonar
• Secuelas neurológicas:
Hipoacusia
Tratamiento de la HPP
1. Tratar la causa desencadenante
2. Monitorizar oxigeno arterial
3. Oxigeno
4. Manejo mínimo
5. Soporte sistémico presión sanguínea
(dopamina, adrenalina infusión,
expansores volumen)
6. Ventilación mecánica gentil
