Presentación 1

Dianny B.
Mora
1134179
Caso clínico
Lugar
Evaluación
Caso clínico de
Apendicitis
 Nombre: Natanael Valdez -Edad: 26 -Sexo: Masculino
 Récord: 751905 -Fecha de ingreso: 9/12/2018 -De egreso:
Hoja de  Tiempo de hospitalización: -Vía: Emergencia

egreso del
paciente  Diagnostico de ingreso: Dolor agudo quirúrgico/Apendicitis aguda
hospitalizado  De egreso: Apendicitis Aguda -Hospital clínico simplificado: Dolor en la fosa iliaca derecha.
 Hallazgos físicos: Signo de Rovsing y Blumberg.
 Hallazgo de laboratorio: Leucocitosis 16. 2 Importancia: Ninguna

 Anatomía patológica: No realizada Otros estudios: No realizado
 Procedimientos clínicos y quirúrgicos efectuados: Apendicetomía

 Complicaciones: Ninguna. Pronostico: Reservado Plan: Cirugía
 Datos generales:
Historia Clinica  Nombre: Natanael Valdez Edad: 26 Sexo: Masculino

Expediente: Raza: Mestizo
Ocupacion: Tapicero
Estado Civil: Soltero
Nacionalidad: Dominicano
751905 Lugar de Nacimiento: Los guaricanos
Direccion: La Victoria Telefono: 8098692160
Fecha: 9/12/18
Hora: 12 PM
Sala:  Motivo de consulta:
Emergencia
Cama: 11
 Dolor abdominal
 Se trata de masculino de 26 anos de edad, quien
es traido via emergencia con historia de que
aproximadamente 1 dia presenta dolor en el
Historia de la epigastrio que se irradia a fosa iliaca derecha,
enfermedad motivo por los cuales es evaluado por el
actual departamento de cirugia, el cual decide su
ingreso.
 Ninez Negado
 Adulto
Antecedentes  Transfusiones
personales  Quirurgico
patologicos  Traumatico
 Alergico
 Alcohol: Negado Café: Negado
Fumar: Negado
Antecedentes
Personales no  Drogas: Negado Tizanas:
Negado
patologicos
 Padre Aparentemente sano
 Madre Tiroide
 Hermanos #2 Aparentemente sano
 Hijos Negado
Antecedentes  Conyugue Negado
familiares
 Cardiovascular Sin hallazgos
 Gastrointestinal Patologicos
Revision por  Genitourinario
sistemas  Respiratorio
 Hematopoyetico
 Locomotor
 Nervioso
 Estado general: Orientado, Empirico, afebril e hidratado
 TA: 120/ 80 mmHg FC: 83 L/Min FR: 22 R/Min Glasgow: 15/15 Temp: 37
C Peso: 170 Kamofsky: 100%
 Cabeza: Normocefalo, pelo bien implantado y distribuido.

 Ojos: Simetricos, Buena respuesta a la luz.
 Nariz: Tabique nasal central, no masa.
 Oidos: Pabellon auricular bien implantado. No masa.
Examen fisico  Boca: Labios simetricos, mucosa oral humeda, arcada dentaria completa.
 Cuello: Cilindrico. Traquea central. Pulsos carotideos presents.
 Torax: Normodinamico, normoexpansible, no retracciones costales ni subcostales
 Mamas: Simetricas. Sin patologia.
 Pulmones: Normoventilados, murmullo vesicular audible. No crepitantes.
 Corazon: Ruidos cardiacos normales. No soplos.
 Abdomen: Semigloboso a expensa de panicula adiposo. Peristalsis presente.
Palpacion superficial dolorosa, y profunda, en fosa iliaca derecho.
 Extremidades superiores e inferiores: Moviles, no edema, pulsos presents.
Ingreso: Resultados:
 WBC 16.20 10e3/uL (Altos)
 RBC 8.03 10e3/uL (Ligeramente altos)
 HBG 16 G/DL (Normal)
 HCT 46.7% (Normal)
 Monocitos 9.9%
 Linfocitos 275
 Eosinofilos 0.24%
 Basofilos o.24%
Hemograma
 Sedmentados 91.8%
 MCV 77.4% (Normal)
 MCH 27. 0 pg (Normal)
 MCHC 34 g/dl (Normal)
 PLT 249 10e3/uL (Normal)
 Tipificacion ARH positivo
 Dpto. Quimica
 Glicemia 93 mg/dL (Normal)

 Urea 13.5 mg/ dL (Bajo)
 Creatinina 0.91 mg/Dl (Normal)
 Al dia siguiente: Resultados:
 WBC 13.20 10e3/uL (Altos: Descendio ligeramente)

 RBC 5.47 10e3/uL (Normal; Bajo Ligeramente )
 HBG 15.2 G/DL (Normal)
 HCT 44.7% (Normal)
 MCV 80.4% (Normal; Aumento)
 MCH 27. 8 pg (Normal)
 MCHC 34.5 g/dl (Normal)
Hemgrama al  PLT 251 10e3/uL (Normal)
dia siguiente  Dpto. Quimica
 Glicemia 84.10 mg/dL (Normal)

 Urea 31.32mg/ dL (Normal; Aumento)
 Creatinina 0.91 mg/Dl (Normal)
 Colesterol 200.00 mg/Dl
 Trigliceridos 88.90 m/dL Valor deseado 150
 TGO 36. 63 U/L
 TGP 38.53 U/L Valor deseado 41 U/L
 Proteinas totals 5.76 g/dL Valor deseado 6 – 7.8
 Albumina 3.56 d/dL
 Otros laboratorios: No realizados
 Imagenes:
 Radiografia (Hallazgos): Torax; sin patologia Aparente

 Abdomen; Distension Asas
Datos  TAC (Hallazgos): No realizado
 Otros estudios: No realizados
 Diagnostico de ingreso: Abdomen agudo quirurgico/ Apendicitis Aguda
 Plan de Ingreso: Cirugia

 Se realizan barridos con transductor sectorial de 3.5 MHZ, observandose:
 Higado: Se vezualizan paredes de grosor normal. No se observan dilataciones de vias biliares intrahepaticas, ni
imagenes ocupantes. LHD: 127
 Vesicula biliar: Se vizualizan paredes de grosor normal. No se observan imagenes solidas en su interior. Con
medida longitudinal 49mm. La pared mide 3mm. Coledoco de caliber normal.
 Aorta Abdominal: Se vizualiza de calibre conservado.
Sonografia  Pancreas: Se vizualiza de forma, tamano y caracteristicas conservadas que mide 94 mm.
abdominal
 Rinon Derecho: Se vizuaiza con Buena relacion cortico medular. Sin presencia de litus. Sin quiste. Sin dilatacion
de calices. Tamano 87 x 47 mm. Con un parenquima de 11 mm.
 Rinon izquierdo: Se visualiza con Buena relacion cortico medular. Sin presencia de litus. Sin quiste, Sin
dilatacion de calices. Tamano 94 x 44 mm. Con un parenquima de 12 mm
 Conclusion: Ultrasonido Abdominal Normal

 Nombre: Natanael Valdez -Edad: 26 Récord: 751905
 Dianostico preoperatorio: Abdomen agudo quirurgico/ Apendicitis aguda
 Cirujano: DR Hernandez MA Asistente: DRA. Feliz RII/ DR. ROSARIO RII/ DR. Grullon RII/ Lorenzo RI
 Hora de comienzo: 12: 00PM Hora de termino: 1:10 PM
 Incisión: MCBURNEY Operación hecha: Apendicetomía
Reporte  Descripción: Previa BSA, Asepsia y antisepsia de pared abdominal, mas colocación de
campos estériles podálicos, cefálicos, laterales y perforado, se realiza incisión antes descrita
quirurico llegando a cavidad por planos anatómicos, encontrando: 1- 50 cc de liquido de reacción
peritoneal. 2- Apéndice focal aguda, se camplea, se corta y se liga mesoapendice con seda 2-
0, se camplea base apendicular con crómico 3- Se realiza apendicetomía , se realiza
histotricia, se realiza jareta con hilo seda 3-0, se corrobora hemostasia y se cierra por planos
anatómicos, peritoneo con hilo crómico 1, fascia con VICRYL 1, tejido celular subcutáneo
crómico 2.0 y piel NYLON 2.0
 Encuentros operatorios:
1- 50cc de liquido de reacción peritoneal 2- Apendice en etapa focal aguda
Observaciones: Pacientes con condiciones generales estables. Trasladar a salas y realizer reporte histopatologico
Diagnostico postoperatorio: Apendicitis focal aguda

 Masculino de 26 anos de edad quien cursa con su 1er postquirurgico inmediato a
quien se le realizo apendicectomia por diagnostico de abdomen agudo quirurgico/
appendicitis aguda. Durante el transquirurgico se encontro:
 1- 50 cc de liquid de reaccion peritoneal que se aspira.

 2- Apendice focal aguda.
Evolucion  Actualmente paciente consciente. Orientado, Afebril, Hidratado, con signo Vitales
en:
postquirurgic  TA:130/80 MMHG FC:85L/M FR:20R/M
o inmediato
 Examen fisico:
 Abdomen: Semigloboso a expensa de paniculo adipose, con presencia de insicion
Mcburney suturada y cubierta por apositos esteriles, peristalsis presente, doloroso
a palpacion en el area de incision, no masas, no visceromegalia valorables
 Comentario: Paciente en condiciones generales estables. Con signos vitals dentro
de los parametros normales, quien es trasladado desde la sala de cirugia a sala
comun en condiciones generals estables. Durante el transquorurgico no presenta
ninguna eventualidad. Se deja bajo cuidado medico y en compania de familiars. Se
seguira en signos vitals y diuresis cada 1 hora por 4 horas y luego cada 4 horas.
 Medidas generals: Signos vitals diuresis c/24 horas Dieta:
Corriente. Curas: Local Postura: Libre
Controles especiales: Cateter y bajante, seguir ordenes. Alergias:
Negados.
Ordenes  1er , 2do, 3er dia de ingreso:

medicas
 Soluciones: Solucion salina al 0.9% Dosis: 1000cc
Frecuencia: A 14GTS/Min via: EV
 Medicamentos: 1- Ceftriaxona 1GR C/12HRS

EV
 2- Ketorolaco 60MG C/8HRS EV
 Masculino de 26 anos de edad quien cursa con su 1er postquirurgico a quien se le
realizo apendicectomia por diagnostic de abdomen agudo quirurgico/ appendicitis
aguda. Durante el transquirurgico se encontro:

 Actualmente paciente consciente. Orientado, Afebril, Hidratado, con signo Vitales
Evolucion 1er en:
 TA:110/80 MMHG FC:72L/M FR:18R/M
dia  Examen fisico:
 Masculino de 26 anos de edad quien cursa con su 1er postquirurgico a quien se le
realizo apendicectomia por diagnostic de abdomen agudo quirurgico/ appendicitis
aguda. Durante el transquirurgico se encontro:

 Actualmente paciente consciente. Orientado, Afebril, Hidratado, con signo Vitales
Evolucion 2do en:
 TA:120/80 MMHG FC:80L/M FR:18R/M
dia  Examen fisico:
Doctores que
realizaron la
cirugía

Presentación 1

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Presentación 1

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Presentación 1

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Dianny B.

Hoja de  Tiempo de hospitalización: -Vía: Emergencia

 Hallazgos físicos: Signo de Rovsing y Blumberg.

 Hallazgo de laboratorio: Leucocitosis 16. 2 Importancia: Ninguna

 Procedimientos clínicos y quirúrgicos efectuados: Apendicetomía

Historia Clinica  Nombre: Natanael Valdez Edad: 26 Sexo: Masculino

 Cabeza: Normocefalo, pelo bien implantado y distribuido.

 Glicemia 93 mg/dL (Normal)

 WBC 13.20 10e3/uL (Altos: Descendio ligeramente)

Hemgrama al  PLT 251 10e3/uL (Normal)

dia siguiente  Dpto. Quimica

 Glicemia 84.10 mg/dL (Normal)

 Radiografia (Hallazgos): Torax; sin patologia Aparente

 Otros estudios: No realizados

 Diagnostico de ingreso: Abdomen agudo quirurgico/ Apendicitis Aguda

 Plan de Ingreso: Cirugia

 Aorta Abdominal: Se vizualiza de calibre conservado.

 Conclusion: Ultrasonido Abdominal Normal

 Dianostico preoperatorio: Abdomen agudo quirurgico/ Apendicitis aguda

 Hora de comienzo: 12: 00PM Hora de termino: 1:10 PM

 Incisión: MCBURNEY Operación hecha: Apendicetomía

Diagnostico postoperatorio: Apendicitis focal aguda

 1- 50 cc de liquid de reaccion peritoneal que se aspira.

postquirurgic  TA:130/80 MMHG FC:85L/M FR:20R/M

Ordenes  1er , 2do, 3er dia de ingreso:

 Medicamentos: 1- Ceftriaxona 1GR C/12HRS

 1- 50 cc de liquid de reaccion peritoneal que se aspira.

 1- 50 cc de liquid de reaccion peritoneal que se aspira.

También podría gustarte