DIFERENCIAS

NOM-004-SSA3-2012.
NOM-168-SSA1-1998

Del expediente clínico

Una de las primeras diferencias que podemos observar
entre ambas normas, radica en la estructura del índice, pues
en la NOM 168 manejan el término observancia, mientras
que en la NOM 004 utilizan el término vigilancia, además
agregan un Apéndice.
Otra diferencia muy notable es que el objetivo fue
modificado, por ejemplo, en el 2012 se agregaron los
criterio éticos a la norma, además, se añadió los requisitos
de manejo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico (en la NOM de
1998 sólo se manifestaba la elaboración, integración, uso y
archivo del expediente clínico.)
Así mismo en la definición de expediente clínico, la NOM
004 lo define como el conjunto único de información y datos
personales de un paciente y esto se agrego debido a que cada
expediente clínico es único e irrepetible, además se específica
que va dirigido a cualquier tipo de atención médica, ya sea
público, social o privado, y por último nos menciona que van
apegado a disposiciones jurídicas (en la NOM anterior no lo
especificaba)
En la NOM 168 se específica que la historia clínica deberá
realizarla el médico, y en la NOM 004 se agrega que
médicos y otros profesionales del área de la salud, además
se añade que en la historia clínica se deberá registrar si el
paciente pertenece a algún grupo étnico.
Andrea Camila Camacho López
En el apartado de exploración física de la NOM 004,
se anexa que se debe registrar peso y talla.

En el apartado 8.7.7 de la NOM SSA 168 solamente se

propone que se haga registro quirúrgico de gasas y
compresas, posteriormente en el 2012 se agrega que también
se haga recuento de instrumental médico , asimismo en el
apartado 9.2.6 de la NOM de 1998 se hace mención del
reporte de incidentes (Actualmente se reportan accidentes e
incidentes)

Se agregaron dos lineamientos en el apartado de

consentimiento informado en la versión del 2012, entre ellos
añadir ‘’Nombre completo y firma del paciente, si su estado
de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le
permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse
el nombre completo y firma del familiar más cercano en
vínculo que se encuentre presente, del tutor o del
representante legal;’’ y ‘’Nombre completo y firma del
médico que proporciona la información y recaba el
consentimiento para el acto específico que fue otorgado, en
su caso, se asentarán los datos del médico tratante.’’

Andrea Camila Camacho López

3° Semestre
Valoración funcional
 NOM SSA 004 2012
Del expediente clínico
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso,
manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
Índice
1 Introducción
2 Objetivo
3 Campo de aplicación
4 Referencias
5 Definiciones
6 Generalidades
7 Del expediente clínico en
consulta general y de
especialidad
8 De las notas médicas en
urgencias
9 De las notas médicas en Campo de
hospitalización aplicación
10 De los reportes del personal Observancia obligatoria
profesional y técnico
para el personal del área
11 Otros documentos
12 Concordancia con normas de la salud y los
internacionales y mexicanas establecimientos prestad
13 Bibliografía ores de servicios de
14 Vigilancia atención médica de los
15 Vigencia sectores público, social
16 Apéndice A (Informativo) y privado, incluidos
los consultorios.
 Definición

Conjunto único de información y datos personales de un paciente,

que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la
atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta
de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de
cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá
hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervención en la atención
médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas
aplicables.

Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso,
nombre de la institución a la que pertenece;
5.2.2 En su caso, la razón y denominación social del propietario o
concesionario;
5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
5.2.4 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
Los datos personales contenidos,
que posibiliten la identificación del
paciente, no deberán ser divulgados Deberá ser
o dados a conocer. conservado por un
Cuando se trate de la publicación o periodo mínimo de
divulgación de datos personales 5 años, contados a
contenidos en el expediente partir de la fecha del
clínico, para efectos de literatura último acto médico.
médica, docencia, investigación o
fotografías, que posibiliten la
identificación del paciente, se
requerirá la autorización escrita del
mismo.
 5.9 Las notas médicas y reportes deberán contener: nombre
completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o
expediente.
5.10 Todas las notas deberán contener fecha, hora y nombre
completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica
o digital.
5.11 Las notas deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin
6 Del expediente
abreviaturas, clínico
con letra en consulta
legible, general y deniespecialidad
sin enmendaduras tachaduras y
conservarse en buen
6.1 Historia estado.
Clínica.
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del
área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de
información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el
orden señalado, los apartados siguientes:
6.1.1 Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de
identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-
familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos,
padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por
aparatos y sistemas;
6.1.2 Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus
exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia
cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza,
cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la
información que corresponda a la materia del
odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud;
6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio,
gabinete y otros;
6.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos;
6.1.5 Pronóstico;
6.1.6 Indicación terapéutica.
 6.2 Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que
proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado
clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
6.2.1 Evolución y actualización del cuadro clínico.
6.2.2 Signos vitales, según se considere necesario.
6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares
de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
6.2.4 Diagnósticos o problemas clínicos;
6.2.5 Pronóstico;
6.2.6 Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de
medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración
y periodicidad.

6.4 Nota de referencia/traslado. Deberá elaborarla un médico del

establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se
envía al paciente, constará de:
6.4.1 Establecimiento que envía;
6.4.2 Establecimiento receptor;
6.4.3 Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
6.4.3.1 Motivo de envío;
6.4.3.2 Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del
tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
6.4.3.3 Terapéutica empleada, si la hubo.

8.5 Nota Preoperatoria. Deberá elaborarla el cirujano que va a

intervenir al paciente deberá contener como mínimo:
8.5.1 Fecha de la cirugía;
8.5.2 Diagnóstico;
 8.5.3 Plan quirúrgico;
8.5.4 Tipo de intervención quirúrgica;
8.5.5 Riesgo quirúrgico;
8.5.6 Cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y
8.5.7 Pronóstico

8.8 Nota postoperatoria.Deberá elaborarla el cirujano que intervino al

paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación
practicada y deberá contener como mínimo:
8.8.1 Diagnóstico preoperatorio;
8.8.2 Operación planeada;
8.8.3 Operación realizada;
8.8.4 Diagnóstico postoperatorio;
8.8.5 Descripción de la técnica quirúrgica;
8.8.6 Hallazgos transoperatorios;
8.8.7 Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental
quirúrgico;
8.8.8 Incidentes y accidentes;
8.8.9 Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso
transfusiones;
8.8.10 Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
transoperatorios;
8.8.11 Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante;
8.8.12 Estado post-quirúrgico inmediato;
8.8.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
8.8.14 Pronóstico;
8.8.15 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen
macroscópico e histopatológico;
8.8.16 Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados
con el quehacer médico;
 8.9 Nota de egreso..Deberá elaborarla el médico y deberá contener
como mínimo:
8.9.1 Fecha de ingreso/egreso;
8.9.2 Motivo del egreso;
8.9.3 Diagnósticos finales;
8.9.4 Resumen de la evolución y el estado actual;
9 De los reportes del personal profesional y técnico
9.1 Hoja de enfermería. Deberá elaborarse por el personal en turno,
según la frecuencia establecida por las normas internas
del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como
mínimo:
9.1.1 Habitus exterior;
9.1.2 Gráfica de signos vitales;
9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía
prescrita;
9.1.4 Procedimientos realizados; y
9.1.5 Observaciones.

9.2 De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Deberá

elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como
mínimo:
9.2.1 Fecha y hora del estudio;
9.2.2 Identificación del solicitante;
9.2.3 Estudio solicitado;
9.2.4 Problema clínico en estudio;
9.2.5 Resultados del estudio;
9.2.6 Incidentes y accidentes, si los hubo;
9.2.7 Identificación del personal que realizó el estudio;
9.2.8 Nombre completo y firma del personal que informa.
 10.1 Cartas de consentimiento informado. Deberán contener
como mínimo:
10.1.1.1 Nombre de la institución a la que pertenezca el
establecimiento, en su caso;
10.1.1.2 Nombre, razón o denominación social del
establecimiento;
10.1.1.3 Título del documento;
10.1.1.4 Lugar y fecha en que se emite;
10.1.1.5 Acto autorizado;
10.1.1.6 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del
acto médico autorizado;
10.1.1.7 Autorización al personal de salud para la atención de
contingencias y urgencias derivadas del
acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y
10.1.1.8 Nombre completo y firma del paciente, si su estado de
salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita
firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el nombre
completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se
encuentre presente, del tutor o del representante legal;
10.1.1.9 Nombre completo y firma del médico que proporciona la
información y recaba el consentimiento para el acto específico que
fue otorgado, en su caso, se asentarán los datos del médico tratante.
VIGILANCIA Corresponde a la Secretaría de Salud y a los
10.1.1.10 Nombre completo y firma de dos testigos.
gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus
respectivas competencias.
TRANSITORIO.- La entrada en vigor de esta norma, deja sin efectos
a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente
clínico, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 30 de
septiembre de 1999 y su modificación publicada el 22 de agosto de
2003 en el mismo órgano oficial de difusión.
 Definiciones
Cartas de consentimiento
informado
A los documentos escritos, signados por el paciente o
su representante legal o familiar más cercano en vínculo,
mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o
quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos,
rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se
ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados
para el paciente.procedimiento que permite la participación
Interconsulta,
de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a
solicitud del médico tratante

Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico-

administrativo entre establecimientos para la atención
médica de los tres niveles de atención, para facilitar el
envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de
brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.

 Resumen clínico, al documento elaborado por un médico,

en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención
médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico.