TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA

JOSE LUIS CABREJOS IPANAQUE

HEMATOLOGIA CLINICA
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA ESSALUD
 INTRODUCCIÓN
 Hemostasia Mecanismo de defensa que
Mecanismo de defensa que
protege al organismo de las
protege al organismo de las
pérdidas sanguíneas
pérdidas sanguíneas

 Hemostasia primaria Tapón hemostático plaquetar

Tendencia
Tapón hemorrágica
Trombosis
hemostático plaquetar
inicial
inicial

 Fase de coagulación sanguínea

Trombosis
Hemofilia
Hemostasia venosa
secundaria
Hemostasia secundaria

Coagulación 2009: una visión moderna de la hemostasia, REV MED UNIV NAVARRA/VOL 53, Nº 1, 2009, 19-
ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS
 INTRODUCCIÓN
 Tras una lesión vascular se pone en marcha el mecanismo hemostático

Un sistema de defensa para prevenir la hemorragia

Un sistema de defensa para prevenir la hemorragia
 Se consideraba la coagulación como una cascada enzimática con 2 vías
independientes

Intrínseca Extrínseca Vía final común

Intrínseca Extrínseca Vía final común
 No contemplaba la participación de las plaquetas ni de otras superficies celulares.

Coagulación 2009: una visión moderna de la hemostasia, REV MED UNIV NAVARRA/VOL 53, Nº 1, 2009, 19-
¿ COMO SE ESTUDIA LA
HEMOSTASIA ?
 HEMOSTASIA
- Abordaje Clínico - Pruebas de Escrutinio
- Antecedentes Familiares - Pruebas de Coagulación
- Comportamiento Clínico
- Intervenciones Quirúrgicas
- Transfusiones Previas
- Tratamientos Previos
ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS
PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
- “Púrpura Trombocitopénica Inmune” (PTI) o “TrombocitoPenia Inmune”
(TPI) según la nomenclatura más reciente, se caracteriza por
trombocitopenia aislada de origen autoinmune.
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
- Tradicionalmente se la consideró una enfermedad debida a la destrucción de
plaquetas normales mediada por autoanticuerpos
- Mecanismo fisiopatológico principal es una desregulación de los linfocitos
T que da lugar a una respuesta tanto celular como humoral contra antígenos
plaquetarios
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
- PTI primaria se define como trombocitopenia menor a 100 000 / L
no asociada a patología reconocible
- PTI secundaria es aquella asociada a patología reconocible. Para definirla,
debe asociarse el nombre de la misma al de PTI (p.ej., “PTI asociada a
lupus”)
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
- De acuerdo a criterios de temporalidad la PTI puede ser

DE RECIENTE DIAGNÓSTICO (menos de 3 meses desde el diagnóstico)

PERSISTENTE (3-12 meses)
CRÓNICA (más de 12 meses)
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
- PTI SEVERA es aquella en la que la magnitud clínica de la hemorragia
exige tratamiento activo desde el comienzo de la enfermedad
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
- PTI REFRACTARIA: se denomina así a la PTI severa luego de la
esplenectomía
Los pacientes que cumplen criterios de PTI SEVERA pero que no han sido
esplenectomizados no deben considerarse refractarios sino no respondedores
a los fármacos utilizados hasta ese momento.
- CORTICO-DEPENDENCIA es el estado en el cual es necesaria la
administración continua de corticoides para mantener el nivel de
plaquetas >30 000 /L y/o evitar la hemorragia
- Diagnóstico de PTI se realiza fundamentalmente por exclusión y deben
descartarse otras causas de plaquetopenia
Enfermedad autoinmune adquirida, de curso clínico muy variable, en la
que hay una destrucción acelerada y una producción inadecuada de
plaquetas
- Plaquetopenia se acompaña de otras citopenias deberá realizarse una
punción aspirativa de médula ósea (PAMO) y/o biopsia de médula ósea
(BMO) de inicio
- Caso paciente presentara una plaquetopenia aislada, lo primero será
realizar un examen del frotis por punción digital a fin de descartar una
Pseudotrombocitopenia
 ALTERACIONES DE LA PARED
VASCULAR CONGÉNITAS
- Teleangiectasia hereditaria o enfermedad de Rendu-Osler.
- Síndrome de Ehlers –Danlos
- Seudoxantoma elástico
- Sindrome de Marfan
- Angiomas
ALTERACIONES DE LA PARED
VASCULAR CONGÉNITAS
 ALTERACIONES DE LA PARED
VASCULAR ADQUIRIDAS
- Purpuras vasculares inmunes
- Purpuras asociadas a infecciones
- Purpuras por alteración estructural de la pared vascular
BERNARD SOULIER
 CONCEPTO

- Síndrome de Bernard-Soulier (BSS) trastornos hereditarios de las plaquetas

que se caracteriza por trombocitopenia, plaquetas gigantes y defectos
plaquetarios cualitativos que producen una tendencia hemorrágica
 CONCEPTO

- El síndrome de Bernard-Soulier (BSS) se describió por primera vez en

1948 como un trastorno hemorrágico congénito caracterizado por
trombocitopenia y grandes plaquetas
 CONCEPTO

- Trastorno era familiar

y se heredaba de
manera autosómica
recesiva.
 CONCEPTO
En la década de 1970, se demostró que el defecto molecular implicaba la
ausencia de un complejo de glucoproteína de membrana de plaquetas (GPIb /
IX / V) que es el receptor del factor von Willebrand (vWF).

ADHESION
PLAQUETARIA
CONCEPTO
 EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO
• El BSS es raro, con una incidencia estimada de menos de 1 caso por
millón de habitantes
• El sangrado debido a BSS puede comenzar en la infancia y puede
continuar con una severidad variable a lo largo de la vida, aunque puede
disminuir algo con la edad.
 EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO
• Los hombres y las mujeres se ven afectados con la misma frecuencia
• Hasta la fecha, BSS se ha descrito principalmente en blancos de
ascendencia europea, así como en la población japonesa; su prevalencia en
otros grupos étnicos es desconocida.
 SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas de BSS pueden incluir lo siguiente:
• Moretones con facilidad
• Hemorragias nasales
• Menorragia
• Sangrado gastrointestinal (ocasional)
 DIAGNÓSTICO
• Conteo sanguíneo completo (CSC), incluido frotis periférico (que muestra
plaquetas gigantes y trombocitopenia)
• Prueba del tiempo de sangrado
• Citometría de flujo
• Estudios de agregación de plaquetas (las plaquetas no se agregan en respuesta
a la ristocetina incluso después de agregar plasma normal, pero sí tienen
agregación normal en respuesta a difosfato de adenosina, epinefrina y
colágeno)
 TRATAMIENTO
• El cuidado de los pacientes con síndrome de Bernard-Soulier (BSS)
generalmente es de apoyo.
• En la mayoría de los casos, no se necesitan medicamentos.
• Los episodios de hemorragia pueden requerir un tratamiento inespecífico,
como acetato de desmopresina (DDAVP) o agentes antifibrinolíticos.
 TRATAMIENTO

• En todos los casos, se deben evitar los medicamentos antiplaquetarios

• Los agentes antifibrinolíticos pueden ser útiles para el sangrado de la

mucosa
 TRATAMIENTO

• La transfusión de plaquetas es la única terapia disponible para cirugía o

hemorragia potencialmente mortal
TROMBASTENIA GLANZMANN
 TROMBASTENIA GLANZMANN
• Trombastenia de Glanzmann es una rara enfermedad hereditaria
hematológica caracterizada definida por la deficiencia o anormalidad del
complejo glicoproteína (GP) IIb-IIIa
 TROMBASTENIA GLANZMANN
• Trombastenia de Glanzmann (TG) fue descubierta en Berna Suiza en 1918
por un pediatra llamado Glanzmann quién la definió como una
“trombastenia hemorragica hereditaria”
 TROMBASTENIA GLANZMANN
• En 1956 Braunsteiner y Pakesch revisaron desórdenes de función
plaquetaria y describieron la trombastenia como una enfermedad
caracterizada por plaquetas normales que fallan en la agregación y
retracción del coagulo
 TROMBASTENIA
GLANZMANN

Defecto plaquetario congénito

infrecuente, con una incidencia de 1 por
millón
 SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas de pueden incluir lo siguiente:
• Equimosis
• Menorragia
• Sangrado de la mucosa
• Hemorragia gastrointestinal
 FUNCIÓN PLAQUETARIA
• En los estudios de agregación plaquetaria, la respuesta de agregación
plaquetaria primaria a los agonistas plaquetarios, como el adenosín
difosfato (ADP), la epinefrina y el colágeno disminuyen, mientras que la
respuesta a la ristocetina es normal
 TRATAMIENTO

• En todos los casos, se deben evitar los medicamentos antiplaquetarios

• Los agentes antifibrinolíticos pueden ser útiles para el sangrado de la

mucosa
 TRATAMIENTO

• La transfusión de plaquetas es la única terapia disponible para cirugía o

hemorragia potencialmente mortal
ENFERMEDAD VON WILLEBRAND

Trastorno hemorrágico hereditario con

características
que indicaban que era diferente a la hemofilia
- Trastorno de la coagulación más común
- Afecta a cerca del 1% de la población mundial
- Von Willebrand empezaron con la evaluación de una familia que vivía en la isla de
Föglö, en el archipiélago Äaland, del Mar Báltico

- El propositus de esta familia fue una mujer que sangró hasta morir durante su
adolescencia debido a su periodo menstrual, y otros cuatro miembros de la familia
también murieron antes que ella como resultado de hemorragias no controladas
- Estudios iniciales, notó que los pacientes tenían un tiempo de sangrado
prolongado a pesar de presentar un recuento plaquetario normal y mostraban
un modo de transmisión autosómico dominante del problema hemorrágico
- Trastorno por lo general también estaba relacionado con un nivel reducido de
la actividad procoagulante del factor VIII (FVIII) y que esta deficiencia podía
compensarse mediante la infusión de plasma o fracciones de plasma
- EVW es el trastorno hemorrágico hereditario más común en los seres
humanos
- Característica central de todos los tipos de EVW es la presencia de
cantidades reducidas de FVW o de formas anormales del FVW en el
torrente sanguíneo
- FVW se sintetiza en dos tipos de células: endotelio vascular y
megacariocitos
FVW es secretado al plasma o subendotelio, o almacenado en organelas
citoplasmáticas en el endotelio (cuerpos Weibel-Palade) y las plaquetas (gránulos
alfa)
 EVW es considerada como un rasgo
Cuantitativo (tipo 1 y tipo 3) o Cualitativo (tipo 2)
 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
EVW 1
- Forma más común de la EVW y representa 80% de todos los casos
- Trastorno es transmitido como rasgo autosómico dominante
- Enfermedad tipo 1 se caracteriza por una reducción de leve a moderada
( 0.05 – 0.45 U/mL)
- FVW es normal desde el punto de vista funcional, y la concentración
plasmática de la actividad coagulante del factor VIII (FVIII:C) se reduce
en proporción a la concentración de FVW
 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
EVW 3
- EVW tipo 3 tiene una prevalencia de 1 a 3 personas por millón en la mayoría de
las poblaciones , exceptos matrimonios consanguíneos
- Trastorno se hereda como rasgo autosómico recesivo y la mayoría de los padres
de pacientes con enfermedad tipo 3 muestran pocos, si no es que nulos, síntomas
hemorrágicos
 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
EVW 3
- EVW 3, las concentraciones de FVW siempre son menores a 0.05 U/mL
- Estos pacientes manifiestan graves hemorragias mucocutáneas recurrentes, así
como frecuentes hemorragias musculoesqueléticas y en tejidos blandos.
 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
EVW 2
- Actual clasificación de la EVW reconoce cuatro distintas formas cualitativas del
padecimiento: los tipos 2A, 2B, 2M y 2N.
- Manifestaciones clínicas de las variantes del tipo 2 de la EVW son similares a las
del tipo 1
 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
EVW 2A
- Pérdida de función del FVW dependiente de las plaqueta debida a la ausencia de
formas de la proteína con alto peso molecular.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
EVW 2B
- Subtipo de la EVW representa un clásico rasgo genético de ganancia de función
- EVW tipo 2B incrementan la adherencia del FVW al receptor plaquetario de la
glicoproteína Ib
- Causan interacciones espontáneas entre FVW y plaquetas en el torrente
sanguíneo, un fenómeno que no ocurre con el FVW normal.
- Como resultado de las interacciones plaquetarias anormales, estos pacientes a
menudo presentan trombocitopenia leve a moderada
 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
EVW 2M
- Este subtipo de la EVW está caracterizado por la pérdida de función equivalente
al tipo 2B de la enfermedad.
 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
EVW 2N
- EVW tipo 2N se hereda como rasgo autosómico recesivo provocado por
mutaciones en el sitio de unión del FVIII
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
TRATAMIENTO
- Tratamiento de la EVW puede dividirse en dos tipos:
A- Terapias Coadyuvantes
 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
TRATAMIENTO
- Tratamiento de la EVW puede dividirse en dos tipo
B- Tratamientos que incrementan las concentraciones plasmáticas de FVW y
FVIII

DOSIS : 20 a 50 UI / Kg
MUCHAS GRACIAS