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    Historia Clinica

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    Alessandra Castro
    El documento describe el formato de la historia clínica del adulto mayor, el cual consta de 5 páginas. La primera página resume los problemas crónicos y agudos y el plan de atención. Las páginas 2-3 incluyen datos generales, antecedentes y una valoración funcional, mental y socio-familiar. Las páginas 4-5 contienen cuidados preventivos, diagnósticos, categorías del adulto mayor y el tratamiento. El objetivo es brindar una evaluación multidimensional e interdisciplinaria para definir un plan de atención individualizado

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    Historia Clinica

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    Alessandra Castro
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    El documento describe el formato de la historia clínica del adulto mayor, el cual consta de 5 páginas. La primera página resume los problemas crónicos y agudos y el plan de atención. Las páginas 2-3 incluyen datos generales, antecedentes y una valoración funcional, mental y socio-familiar. Las páginas 4-5 contienen cuidados preventivos, diagnósticos, categorías del adulto mayor y el tratamiento. El objetivo es brindar una evaluación multidimensional e interdisciplinaria para definir un plan de atención individualizado

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    El documento describe el formato de la historia clínica del adulto mayor, el cual consta de 5 páginas. La primera página resume los problemas crónicos y agudos y el plan de atención. Las páginas 2-3 incluyen datos generales, antecedentes y una valoración funcional, mental y socio-familiar. Las páginas 4-5 contienen cuidados preventivos, diagnósticos, categorías del adulto mayor y el tratamiento. El objetivo es brindar una evaluación multidimensional e interdisciplinaria para definir un plan de atención individualizado

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    El documento describe el formato de la historia clínica del adulto mayor, el cual consta de 5 páginas. La primera página resume los problemas crónicos y agudos y el plan de atención. Las páginas 2-3 incluyen datos generales, antecedentes y una valoración funcional, mental y socio-familiar. Las páginas 4-5 contienen cuidados preventivos, diagnósticos, categorías del adulto mayor y el tratamiento. El objetivo es brindar una evaluación multidimensional e interdisciplinaria para definir un plan de atención individualizado

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    HISTORIA

    CLÍNICA DEL
    ADULTO MAYOR
    Alessandra Castro Meza
    CURSO: Geriatría y Gerontología
    2021
    HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR
     ESTRUCTURA DEL FORMATO DE LA HISTORIA
    CLÍNICA
    El formato está constituido por cinco páginas, distribuidas de la
    siguiente manera:

    PRIMERA PÁGINA TERCERA PÁGINA


    SEGUNDA PÁGINA
    • Identificación del usuario • VACAM: valoración mental valoració
    • Fecha y N° de Historia Clínica
    • Lista de problemas: crónicos y agudos socio-familiar
    • Datos generales
    • Plan de Atención Integral • Antecedentes: personales y familiares
    • Medicamentos de uso frecuente
    • VACAM: valoración funcional

    CUARTA PÁGINA QUINTA PÁGINA

    • Consulta: enfermedad actual


    • Cuidados preventivos- • Diagnósticos
    seguimiento de riesgo • Categorías de clasificación de las personas adultas mayores
    • Tratamiento
    VALORACIÓN CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR (VACAM)

    La Valoración Clínica del Adulto Mayor es el proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario,


    destinado a cuantificar en términos funcionales las capacidades y problemas físicos, mentales y sociales con la
    intención de definir el paquete de atención integral de salud y elaborar un plan de atención individualizada
    basada en la promoción, prevención, atención y rehabilitación, según corresponda.

    PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL

    El paquete de atención integral de salud, es un conjunto articulado de cuidados esenciales que


    requiere la persona adulta mayor para satisfacer sus necesidades de salud, brindados por el
    personal de salud, la propia persona (autocuidado), familia, agentes comunitarios y otros
    actores sociales de la comunidad.

    PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL

    El plan de atención integral se elabora en base a la evaluación integral del adulto mayor, en el
    que se brinda el paquete de atención integral de salud individual y adecuada a la categoría del
    establecimiento de salud, en forma gradual y continua.
    PÁGINA
    N°1
    Esta página muestra de manera resumida los daños
    crónicos y agudos, así como el plan de atención
    integral de salud, ayudando al prestador a
    familiarizarse rápidamente con la situación de salud
    del usuario del servicio.
     Esta sección deberá ser llenada al final de la evaluación clínica y resume los daños crónicos y/o agudos del adulto
    mayor.

    PROBLEMAS
    AGUDOS.

     Enumerar y anotar las


    PROBLEMAS enfermedades agudas motivo de
    CRÓNICOS. consulta. Se debe consignar la fecha
    (dd/mm/aa) de la atención, de
    repetirse la enfermedad se anotará
     Indicar la fecha (dd/mm/aa) de
    la fecha en forma secuencial. En
    consulta, anotar y enumerar las observaciones anotar comentarios
    enfermedades crónicas diagnosticadas. que considere pertinente.
    Anotar “Si” de estar controlado, y “No”
    en el caso de no estar en control
    médico. En observaciones anotar
    comentarios que considere pertinente.
    No repetir los diagnósticos ya
    registrados.
    PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL
    PÁGINA
    N°2
    FECHA Y NÚMERO DE HISTORIA
    CLÍNICA
    DATOS GENERALES
    ANTECEDENTES
    MEDICAMENTOS
    VALORACIÓN CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR - VACAM
    I. VALORACIÓN FUNCIONAL

    • Procedimiento por el cual se


    obtiene e interpreta datos
    referentes al nivel de
    capacidad funcional de una
    persona, para ello se aplicará
    el Índice de Actividades
    Básicas de la Vida Diaria

    Luego de la valoración se determina el Diagnóstico Funcional de la siguiente


    manera:
    • (1) : Ningún ítem positivo de dependencia
    • (2) : De 1 a 5 ítems positivos de dependencia
    • (3) : 6 ítems positivos de dependencia
    PÁGINA
    N°3
    II. VALORACIÓN MENTAL
    • Procedimiento mediante el cual se evalúa el estado cognitivo y afectivo. El primero abarca
    el conocimiento y la identificación de las alteraciones cognitivas o mentales, el segundo
    determina la presencia o ausencia de depresión.

    2.1 ESTADO
    COGNITIVO
    El cuestionario abreviado de Pfeiffer
    consta de 10 preguntas, y se debe
    marcar con “1” punto por cada pregunta
    errada (E), y “0” por cada pregunta
    totalmente acertada. Se suman el
    número total de preguntas erradas, y
    luego realizamos la valoración cognitiva
    de la siguiente manera:
    • ≤ 2 E : No deterioro cognitivo
    • 5 a 7 E : Deterioro Cognitivo
    Moderado
    • 3 a 4 E : Deterioro Cognitivo leve
    • 8 a 10 E : Deterioro Cognitivo severo
    2.2 ESTADO AFECTIVO
    III. VALORACIÓN SOCIO-
    FAMILIAR
    • Evalúa un grupo de aspectos que
    permiten conocer de manera general
    la situación familiar, social y
    económica del entrevistado. Las
    preguntas están agrupadas en 5
    rubros:

    A las respuestas de cada grupo le


    corresponde un puntaje determinado que
    va de 1 a 5 puntos.
    Se marcará con una “X” la respuesta
    correspondiente por cada uno de los 5
    grupos mencionados.
    Luego se suma los puntos de cada
    respuesta marcada con “X”,
    determinándose la valoración socio-familiar
    de la siguiente manera:
    • 5 a 9 puntos : Buena/aceptable situación
    familiar
    • 10 a 14 puntos : Existe riesgo familiar
    • ≥ 15 puntos : Existe problema social
    PÁGINA
    N°4
    CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO
    HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA

    SALUD BUCAL

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    LABORATORIO BÁSICO
    SÍNDROMES Y PROBLEMAS
    GERIÁTRICOS
    PÁGINA
    N°5
    FORMATO DE CONSULTA
    DIAGNÓSTICOS

    CATEGORÍAS DEL ADULTO MAYOR


    TRATAMIENTO Y EXÁMENES AUXILIARES

    El tratamiento terapéutico específico, debe estar acompañado del diseño de un plan de


    rehabilitación que permita la recuperación o mantenimiento de las capacidades
    funcionales.

    • Al final de cada consulta el profesional debe señalar la fecha de la próxima cita,


    colocar su nombre completo, firma y sello con su número de Colegio
    Profesional.

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