Medicina Interna I
Semiología General:
Historia Clínica
Jefe de Catedra: Dr. Pablo D. Lovera G.
Ciudad del Este- 2021
Bienvenidos
• En esta materia se estudiara los signos y
síntomas de la enfermedades.
• Las maniobras utilizadas desde tiempos
antiguos que fueron instituidas por Hipócrates
desde ya 25 siglos.
• Saber realizar una anamnesis adecuada para
obtener los datos claves para realizar un
diagnostico y tratamiento optimo.
• El objetivo de esta materia es
• Realizar Historias clínicas completas
• Realizar examen físico competente
• Realizar diagnósticos diferenciales
• Plantear tratamientos
Historia Clinica
• La narración ordenada y detallada de los
acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y
presentes, referidos por una persona (ya sea el paciente
o un tercero)
• Que surgen de la anamnesis, examen físico y de la
elaboración intelectual del medico y que permiten
emitir un diagnostico
DOCUMENTO
• DOCUMENTO MEDICO: ya que refiere las características
de la enfermedad. Posee el razonamiento medico del
tratante.
• DOCUMENTO CIENTIFICO: pues la descripción de loz
hallazgos y de las manifestaciones evolutivas debe servir
para el mejor conocimiento de la enfermedad.
• DOCUMENTO LEGAL: todos los datos consignados
pueden emplearse como testimonios de la enfermedad
y justificación de las medidas diagnosticas y terapéuticas
implementadas.
• DOCUMENTO ECONOMICO: ya que todo lo realizado
tiene un costo.
• DOCUMENTO HUMANO: debe reflejar la relación
establecida entre el medico y el paciente y el enfermero.
Estructura
1. Anamnesis
1. Datos personales
2. Motivo de consulta
3. Antecedentes de la enfermedad actual
4. Antecedentes remotos
5. Antecedentes personales
1. Fisiologicos
2. Patológicos
3. De medio
4. Hábitos
6. Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen físico
3. Resumen semiológico
4. Consideraciones diagnosticas
5. Evolución diaria
6. Epicrisis
Anamnesis
• Es la indagación por medio de preguntas acerca de las
características de la enfermedad y de los antecedentes
del paciente.
• Debe tener un orden.
• Ambiente tranquilo, sin ruidos ni posibilidad de
interrupciones.
• La historia clínica no se realiza en un dia.
• Se debe de usar un lenguaje sencillo.
• La anamnesis adecuada permite realizar un diagnostico
en el 50% de los casos.
• “MAS MEDICINA NO ES MEJOR MEDICINA”
Datos Personales
• Datos que identifican a un hombre desde punto de vista
civil y lo hace único en la sociedad
• Nombre
• Edad
• Estado civil
• Nacionalidad
• Ocupación
• Domicilio
• Si es menor de edad, persona responsable.
Motivo de consulta
• Es la portada medica.
• Es lo que trajo al paciente a consultar.
• NO PONER DERIVADO POR X PARA TRATAMIENTO
• No siempre los síntomas o signos están en sintonía con
el motivo de internación.
Enfermedad Actual y su antecedente
• Se recomienda una redacción de los signos y síntomas
de manera precisa y en orden cronológico.
• Existen varias técnicas para conseguir la informacion,
podemos dejar que el paciente primeramente cuente su
afección y los síntomas que tuvo desde el comienzo y
posterior a ello realizar un interrogatorio dirigido.
• Es decir mezclar lo que seria lo activo con lo pasivo.
Antecedentes personales
• Fisiologicos
• Patológicos
• Enfermedades de la infancia
• Enfermedades Medicas
• Antecedentes alérgicos
• Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
• De medio
• Escolaridad
• Habitat
• Núcleo familiar
• Ocupación
• Hábitos
• Alimentación, somnia, dipsia, diuresis, catarsis
• Tóxicos: bebidas alcohólicas, tabaco, drogas
• Antecedentes Hereditarios y familiares
Examen Fisico
• Actitud vigilante
• Atenta
• Ambiente iluminado
• Templado
• Silencioso
• Paciente debe estar acostado.
• Cubierto por pudor.
• Examinador siempre a la derecha del paciente (casos
excepcionales)
• Debe ser generalmente:
• Cabeza
• Torax
• Abdomen
• Extremidades
• Tenemos la división del examen físico
• Inspección: Se mira
• Palpación: se toca
• Percusión: Se golpea
• Auscultación: se escucha
Impresión general
• Nivel de conciencia
• Orientación temporoespacial
• Actitud o postura
• Decúbito
• Habito
• Facie
• Estado de nutrición
• Estado de hidratación
Sistema Tegumentario (Piel y faneras)
• Color
• Tumoraciones
• Cicatrices
• Lunares
• Trofismo
• Varices
• Arañas vasculares
• Vello pubico
Sistema celular subcutaneo
• Tejido adiposo y todo el espacio subdérmico
• EDEMAS!
• Sistema ganglionar que se pueden observar en este
espacio
• Sistema venoso superficial y observar dilataciones
• Sistema osteoarticulomuscular
Cabeza
• Se estudia los diámetros de la cabeza
• Pabellones auriculares
• Ojos
• Fosas nasales
• Labios
• Cavidad Bucal
• Higiene
• Piezas dentarias
• Lengua
• Amigdala
• Estudiar los Pares craneanos
Cuello
• Constitución
• Simetría
• Edema
• Tumoraciones
• Latidos
• Ingurgitacion
• Tiroides
• Adenopatias
• Movilidad
Torax
• Ingresa el sistema respiratorio y circulatorio.
• Respiratorio
• Inspeccion: Tipo respiratorio, frecuencia respiratorio,
profundidad
• Palpación: se buscaran cambios de temperatura, nódulos y
puntos dolorosos y se explorara la expansión de los vértices y
bases pulmonares, la elasticidad del torax y la vibraciones
vocales
• Percusion: sonoridad o matidez
• Auscultacion: ruidos pulmonares
• Circulatorio
• Inspeccion: latidos
• Palpacion: Dressler
• Percusion: carece de aplicación
• Ascultacion: latidos y soplos cardiacos
Abdomen
• Ingresa el aparato digestivo y genitourianrio
• En la inspección se observaran las formas y simetrías y
la presencia o ausencia de cicatrices. Presencia de
circulación colateral, latidos.
• Palpacion empieza con la mano es escultor
• Percusion para la onda liquida
• Auscultacion se certifica la presencia o ausencia de
ruidos hidroaereos y soplos
Consideraciones Diagnosticas
• Se fundamentan los signos y síntomas con lo recabado
en la anamnesis para llegar a diagnósticos diferenciales.
• Diagnosticos anatómicos.
• Diagnósticos funcional.
• Diagnósticos Etiologicos.
Evolucion
• Hasta el apartado anterior termina una primera historia
clínica.
• En este apartado se anota los cambios que ocurren en
el paciente al evolucionar en el tiempo.
• Primeramente SV.
• Examen físicos
• Resultados laboratoriales
• Informe de especialistas
• Informe de tratamiento recibido y respuesta a la misma
• Evolución general del paciente
• La Historia clínica es el registro escrito de los
acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y
presentes, referidos por el paciente, familiar o tercero.
• Surgen de la anamnesis, examen fisico y de la
elaboración intelectual del medico.
• ES UN DOCUMENTO LEGAL, MEDICO, ECONOMICO,
HUMANO y CIENTIFICO.
• La historia clínica no se construye en un dia, se va
realizando todos los días y realizando Re interrogatorio
dirigido según necesidad o hallazgos.
Ejercicio
• Realizar una historia clínica ficticia enfocando en la
anamnesis.
• Datos personales
• Motivo de consulta
• Antecedentes de la enfermedad actual
• Antecedentes personales
• Antecedentes hereditarios
• Colocar dicha tarea en el foro de discusión de la
plataforma.
