CETOACIDOSIS

DIABÉTICA
SEMINARIO N° 20
EMERGENCIA PEDIÁTRICAS

INTEGRANTES:
• Navarro Apaza, Patricia
• Núñez Contreras, Claudia
• Palomino Sosa, Valeria
• Tapia Ochoa, Vivian
 Objetivos

 Conocer la definición, epidemiología, factores de riesgo y clasificación de

cetoacidosis diabética en niños
 Identificar la clínica (signos y síntomas) que tendrá el paciente con CAD,
así como los exámenes auxiliares que se deben de solicitar.
 Saber el manejo y tratamiento para cetoacidosis diabética leve,
moderada y grave.
 Conocer las complicaciones que puede traer este cuadro de CAD en la
edad pediátrica.
 DEFINICIÓN CAD
CLASIFICACIÓN
HIPERGLUCEMIA: glucosa en sangre>
200 mg / dL

ACIDOSIS METABÓLICA: pH venoso <7.3

o HCO3 <15mEq/L ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCÉMICO (HHS)
CETOSIS: presencia de cetonas en sangre Hiperglicemia: >600mg/dl
(> 3 mmol / L de beta-hidroxibutirato) o en Acidosis mínima
la orina
Ausencia o cetosis leve

Elevación de osmolaridad >320mOsm/kg

 EPIDEMIOLOGÍA
 Causa más común de hospitalización, mortalidad y morbilidad en los niños con DM tipo 1 y
está presente con frecuencia en el momento del diagnóstico.

CAD en la presentación inicial de diabetes mellitus tipo 1 30 %

Factores que aumentan el riesgo

CAD en la diabetes mellitus tipo 1 establecida 6 al 8% CAD en diabetes mellitus tipo 2

• Niños con control metabólico deficiente
Adolescentes afroamericanos con obesidad
• Gastroenteritis con vómitos y deshidratación.
• Niñas adolescentes peripuberales y púberes
• Niños con antecedentes de trastornos psiquiátricos
• Niños con acceso limitado a la atención médica
• Omisión involuntaria o intencional de insulina
 FACTORES PRECIPITANTES
Control metabólico deficiente o dosis de insulina olvidadas

Medicamentos: Corticoides, antipsicóticos atípicos, tacrolimus , L-

asparginasa y diazóxido

Enfermedades intercurrentes: Cuando se asocian con vómitos y

deshidratación

Drogas y alcohol: Interfieren con el cumplimiento de las

recomendaciones de buen manejo médico
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Resultado de acidosis, hiperglucemia, depleción de volumen y pérdidas de electrolitos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Poliuria, polidipsia y fatiga
• Pérdida de peso, nicturia y enuresis,
Primeros síntomas candidiasis vaginal o cutánea.
de la diabetes • Bebés: disminución de la energía y la
actividad, la irritabilidad, pérdida de
peso y los signos físicos de
deshidratación, dermatitis del pañal por
Candida.

Hallazgos clínicos en niños con CAD

Aliento con olor Signos clínicos de
Anorexia, náuseas, Hiperventilación depleción del volumen Somnolencia
y la respiración afrutado intravascular:
vómitos y dolor letargo
profunda secundario a la taquicardia, mala
abdominal. obnubilación
(Kussmaul) acetona exhalada. perfusión periférica y
hasta coma
disminución de la
turgencia de la piel
 DÉFICIT DE
LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS
Claudia Núñez Contreras
DÉFICIT DE LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS
Déficit medio de líquidos
La medida de pérdida de de aproximadamente el 7%
Déficit de líquidos del 5 al peso proporciona la mejor y las tasas de
10% estimación del agotamiento administración de líquidos
de volumen se deben ajustar de acuerdo
con la respuesta clínica. 

Los déficits de sodio

corporal Los déficits de potasio
oscilan entre 3 y 6 mmol /
oscilan entre 5 y 13 mmol / kg.
kg
 ANOMALÍAS DE LABORATORIO

Cetosis
1. BOHB en sangre o suero
Más preciso, BOHB ≥3 mmol / L (31 mg / dL) Na sérico
2. Cetonas en orina  Hiponatremia leve (la mayoría) hasta una
No son precisas para el grado de cetosis. hipernatremia leve
Glucosa Falsa impresión de cetoacidosis persistente Hiperglucemia tiende a disminuir la
Acidocis metabólica
> 200 mg / dl (11 mmol / L), será necesario durante la recuperación concentración de sodio
para el diagnostico. pH venoso <7.3
3. Brecha aniónica El Na sérico medido ↓ 1,6 mmol / L por cada
bicarbonato <18 mEq / L
Diuresis osmótica con poliuria Gravedad de la cetosis, normalización de la ↑ 100 mg / dL (5,5 mmol / L) de glucosa en
brecha aniónica es indicador de resolución. sangre (>100 mg / dL
Acidosis con brecha aniónica normal durante La diuresis osmótica tiende a elevar [] Na
tto. debido a la pérdida de agua
VN: 12 ± 2 mmol / L. 
CAD: 30 ± 3 mmol / L.

BUN
BUN y y creatinina
creatinina
Potasio sérico Fosfato
Fosfato sérico 
sérico  Se
Se suelen
suelen tener
tener BUN
BUN ↑,↑, se
se correlacionan
correlacionan con
con el
el grado
grado de
de
Reemplazo de K es esencial No
N o↑↑
hipovolemia
hipovolemia
factor
factor de
de riesgo
riesgo importante
importante dede lesión
lesión cerebral
cerebral durante
durante el
el
Independientemente del nivel inicial , la terapia A
A pesar
pesar de
de depleción de fosfato,
depleción de fosfato, |la
|la deficiencia
deficiencia de
de insulina,
insulina,
tratamiento.
tratamiento.
con insulina y líquidos reducirá la acidosis
acidosis metabólica
metabólica provocan
provocan un un desplazamiento
desplazamiento del
del
fosfato
fosfato fuera
fuera de
de las
las células
células aumentos
aumentos agudos
agudos de de la
la creatinina
creatinina sérica
sérica
concentración.
que
que refleja
refleja una
una lesión
lesión renal
renal aguda
aguda
 Laboratorio

Pruebas inmediatas (en el lugar de atención) Otras pruebas para situaciones específicas
1. Glucosa en sangre 1. Concentración de lactato en sangre
2. Beta-hidroxibutirato en sangre 2. Hemoglobina A1c (HbA1c)
(BOHB) o cetonas en orina 3. Anticuerpos de descarboxilasa del ácido
(acetoacetato) glutámico, autoanticuerpos de insulina,
Pruebas en lugar del manejo definitivo anticuerpos de células de los islotes y
anticuerpos transportadores de zinc
1. Glucosa en sangre
4. son útiles en niños con diabetes de nueva
2. Electrolitos, concentración de
aparición
bicarbonato sérico
5. Niveles de péptido C( producción de
3. BUN y creatinina
insulina endógena o resistencia a la
4. PH venoso y pCO 2 
insulina)
5. Calcio, fósforo y magnesio: las
anomalías en estas medidas son
inusuales

Hemograma completo no es esencial.  Los hallazgos típicos incluyen un recuento elevado de glóbulos blancos con aumento de
neutrófilos.
 Diagnóstico
 Glucosa en sangre> 200 mg / dL [11 mmol / L])
 Acidosis metabólica (pH venoso <7.3 o bicarbonato sérico <15
mEq / L [15 mmol / L])
 Cetosis (presencia de cetonas en sangre u orina)
 Evaluación de la gravedad

 Ph, HCO3, frecuencia respiratoria y la pCO 2 

 Cetosis: beta-hidroxibutirato en sangre o suero, brecha
aniónica, desequilibrio aniónico muy grande también
puede reflejar una disminución de la perfusión renal.
 Estado neurológico: las alteraciones graves del estado
mental (lesión cerebral relacionada con la CAD).
 Volumen: pérdida de peso, disminución de la
producción de orina e hipotensión
 hipertensión paradójica
 BUN o la creatinina (o la hemoglobina y el hematocrito)
marcadamente elevados
EVALUACIÓN
RÁPIDA
INICIAL

Patricia Navarro Apaza

Evaluación clínica
Mida los signos vitales y
evalúe los signos de
shock causados por la
depleción de volumen.

Mida el peso para usarlo

en el cálculo de la
reposición de líquidos y
las velocidades de
infusión de insulina.

Estime el grado de
deshidratación.

Evalúe el estado
neurológico utilizando la
Escala de coma de
Glasgow o una
evaluación similar.
 Pruebas de laboratorio
01 Glucosa en sangre
> 200 mg / dL (11 mmol / L) Glucosa en sangre
confirma la hiperglucemia 04 Electrolitos

02 Beta-hidroxibutirato en
sangre
BUN, creatinina,
PH venoso y PCO
Las concentraciones ≥3 mmol / 05 2
L (31 mg / dL) son compatibles
con la CAD

03 Cetonas en orina
El acetoacetato en orina puede
06 Hemograma
persistir durante algún tiempo completo, calcio,
después de la resolución de la CAD fósforo, magnesio
y no debe considerarse una
indicación de cetoacidosis
persistente.
 Evaluación adicional para
circunstancias específicas

Lactato sanguíneo:
• En un paciente con deshidratación o shock muy
grave, sepsis o estado hiperosmolar hiperglucémico
Cultivos de sangre, orina y / o garganta u
otra evaluación
• Para detectar infección.

Electrocardiograma:
• Los pacientes con intervalo QTc prolongado (> 460
ms) deben tener una monitorización continua del
ritmo cardíaco durante el tratamiento con CAD
debido al posible aumento del riesgo de arritmias.
 Evaluación de la gravedad La presencia de
una gran brecha
PH venoso y bicarbonato aniónica en
sérico: la gravedad de la
CAD en el momento de la
ausencia de
presentación se clasifica cetosis
según el estado ácido-base:
significativa
(BOHB <3mmol)
sugiere
Suave: pH de 7,2 a <7,3;
bicarbonato de 10 a <15 mEq
Moderado: pH de 7,1 a <7,2; Severo: pH <7,1; bicarbonato fuertemente una
bicarbonato de 5 a 9 mEq / L <5 mEq / L
/L acidosis láctica
significativa y la
posibilidad de
HHS o sepsis
Brecha aniónica: índice de
la gravedad de la
acidosis metabólica
 Todos los pacientes con CAD deben tratarse
en una unidad con personal e instalaciones
capaces de realizar un seguimiento
frecuente de los síntomas clínicos, el
Disposición
estado de los líquidos y los resultados de
laboratorio.

Una unidad de cuidados El área de atención hospitalaria

intensivos pediátricos o una habitual es apropiada para
pacientes con CAD leve o La atención en el departamento
unidad de cuidados diabéticos
moderada sin complicaciones, si de emergencias con seguimiento
para pacientes hospitalizados
esta unidad es capaz de ambulatorio puede ser apropiada
especializada es apropiada para
proporcionar una monitorización para pacientes con diabetes
pacientes con CAD grave o
estrecha e infusiones de insulina establecida y CAD muy leve.
signos o factores de riesgo de
lesión cerebral. intravenosa.
TRATAMIENTO
PARA CAD
MODERADA-
GRAVE
• El enfoque general y
los principios de
manejo son los
Para los pacientes con
mismos para todos los
CAD moderada y
niños con CAD,
grave, los principios
independientemente
fundamentales del
de la gravedad.
tratamiento son
• Los protocolos para el
administrar insulina
manejo de líquidos y la
para resolver la
dosificación de insulina
cetosis y reducir la
son útiles.
hiperglucemia,
• Los diagramas de flujo
corregir la
se pueden utilizar para
deshidratación con
realizar un seguimiento
líquidos
de los signos vitales y
intravenosos (IV) y
los síntomas
corregir las
neurológicos por hora,
anomalías
el estado de los
electrolíticas con
líquidos y la dosis de
reemplazo de
insulina.
electrolitos.
• Durante la terapia, se
debe vigilar
cuidadosamente al
paciente para detectar
 Deshidratación Administración
posterior de líquidos
• La pérdida promedio de agua en niños
con CAD es de aproximadamente 70 ml / • Una vez que el niño esté
kg (rango de 30 a 100 ml / kg). hemodinámicamente estable, se deben
• Los cálculos de fluidos generalmente administrar líquidos intravenosos
deben basarse en el supuesto de una adicionales, calculados para reemplazar
deshidratación del 5 al 7% para la CAD el déficit de líquidos restante durante 24
leve a moderada y del 7 al 10% para la a 48 horas, utilizando líquidos
CAD grave. intravenosos con NaCl al 0,45 a 0,9%.
Expansión de
Hiperglucemia
volumen inicial
• Después del bolo de líquido intravenoso
• La expansión de volumen inicial de 10 a inicial, debe administrarse una infusión de
20 ml / kg debe administrarse como un insulina intravenosa.
bolo intravenoso, utilizando solución
salina isotónica o lactato de Ringer. Si el
volumen circulante sigue estando
comprometido después de que se
completa el bolo inicial, se pueden
administrar infusiones de bolo IV
adicionales de 10 a 20 ml / kg.
Infusión de insulina Agregar dextrosa a
los líquidos
• La insulina debe
administrarse como una intravenosos
infusión intravenosa a
una velocidad de 0,1 • En la mayoría de los pacientes, el tratamiento con insulina y líquidos
unidades / kg / hora. intravenosos corrige la hiperglucemia antes de resolver la
cetoacidosis.
• Cuando la concentración de glucosa sérica disminuye a 250 a 300
mg / dL, se debe agregar dextrosa a la infusión de líquidos IV.
• Si el nivel de glucosa en sangre cae por debajo de 150 mg / dL antes
de la resolución completa de la cetoacidosis, se debe aumentar la
concentración de dextrosa en la solución intravenosa para permitir la
infusión continua de insulina.
 Alteraciones electrolíticas y ácido base
Sodio sérico Potasio sérico
↓K durante el tratamiento (debido a
Hiponatremia leve (efectos osmóticos de
insulina)
hiperglicemia) • Inicio: cuando el potasio sérico desciende a
HIPERPOTASÉMICO la normalidad y después de verificar función
Tratamiento  concentración de sodio renal adecuada
sérico debe aumentar gradualmente

• Inicio: al comienzo de la terapia con

¿Hiponatremia apropiada para el grado de NORMOPOTÁSEMICO insulina.
• 40 mEq / L (40 mmol / L) de potasio añadido
hiperglucemia? MICCIONAL a la solución líquida intravenosa (pero no en
el bolo de líquido inicial).
Calcular la concentración de sodio "corregida"
Monitoreo: Cada 2-4 horas
Velocidad de 1,6 mEq / L por cada 100 mg / dL • Inicio: De inmediato la reposición de potasio
HIPOPOTASÉMICO
(5,5 mmol / L) de disminución de la y retrasar la infusión de insulina.

concentración de glucosa. El reemplazo de potasio debe administrarse como una

Si no aumenta  lesión cerebral mezcla de fosfato de potasio y cloruro de potasio o
Evaluación cuidadosa y frecuente del estado acetato de potasio
Monitoreo: Cada 2-4 horas
 FOSFATO
Acidosis
Disminuye durante el tratamiento 
metabólica Hipofosfatemia.
Se puede utilizar la brecha aniónica
Asintomático, rabdomiólisis, debilidad /
calculada o las concentraciones medidas de
parálisis muscular y anemia hemolítica,
beta-hidroxibutirato (BOHB) para controlar
efectos adversos sobre la oxigenación
la resolución de la cetosis
tisular (↓2,3-difosfoglicerato)
La cetoacidosis se puede considerar resuelta Inclusión de fosfato de potasio en líquidos
cuando: intravenosos
• El desequilibrio aniónico es normal Control intermitente
• La BOHB sérica ≤1 mmol / L (10,4 mg /
dL) CALCIO Y
• pH venoso ≥7,3. MAGNESIO
Hipocalcemia e hipomagnesemia
La cetonuria (acetoacetato en orina) puede
La terapia con bicarbonato generalmente no
persistir leves
Las anomalías graves o sintomáticas
debe usarse en niños con CAD
son raras.
Monitorización periódica de calcio y
MONITORIZACIÓN
 Interrupción de la infusión de insulina
Continuar de 0,05 a 0,1 unidades / kg / hora
hasta:
• La brecha aniónica sérica se redujo a
valores normales (12 ± 2 mEq / L)
• BOHB sérico ≤ 1 mmol / L (10,4 mg /  Puede continuar la acidosis hiperclorémica
dL) leve y / o cetonuria
• PH venoso> 7.3 o bicarbonato sérico>  Transición a la insulina subcutánea es antes
15 mEq / L de las comidas
• Glucosa en sangre  Acidosis hiperclorémica con un anión gap
• El paciente tolera la ingesta oral. normal no es una contraindicación para
cambiar al paciente a insulina subcutánea
 TRATAMIENTO DE CAD LEVE
7.2 a
PH venoso SERVICIO DE
<7.3
Bicarbonat URGENCIAS
Insulina de acción rápida
o sérico 10 a <15 • Dosis inicial de 0,1 unidades / kg cada una o dos
(mEq/L) horas
• Estrecho control de la glucemia
Mejoría luego de: • Ajuste de la dosis de insulina en función de la
• Fluidoterapia intravenosa (IV) respuesta clínica.
Insulina regular (administrada cada cuatroLuego horas).
de
• Administración de insulina DOMICILIO Resolución de
subcutánea acidosis y tolerancia
• Pruebas en el punto de
a líquidos orales
atención de los niveles de
glucosa en sangre y de cetonas • Insulina de acción rápida por vía subcutánea cada
en orina o en sangre tres horas (con la dosis ajustada según la respuesta)
• Cuidadores deben ser • Rehidratación con líquidos orales
competentes en el manejo de • Control frecuente de los niveles de glucosa y
cetonas.
 COMPLICACIONES Y MORTALIDAD

Deterioro Trombosis
Lesión cerebral
cognitivo venosa

Elevación de
Lesión renal
enzimas
aguda
pancreáticas
 CONCLUSIONES
• La cetoacidosis diabética se define con una glucosa mayor 200mg/dl, acidosis metabólica
(pH menor de 7.3 o un bicarbonato sérico menos de 15), además de presencia de cuerpos
cetónicos en sangre u orina en un paciente diabético. Se puede clasificar en leve, moderada o
grave según el valor del pH y bicarbonato, lo cual es útil para valorar la gravedad de la CAD
y darle un manejo adecuado.
• Es más frecuente en paciente con DM tipo 1 qué tipo 2. En cuanto a la clínica de la CAD es
resultado de la acidosis, hiperglucemia, depleción de volumen y pérdidas de electrolitos.

• Las alteraciones en las pruebas de laboratorio comunes son: déficits de sodio corporal total
que oscilan entre 5 y 13 mmol / kg, déficits de potasio que oscilan entre 3 y 6 mmol / kg,
cetosis que se puede estimar con BOHB ≥3 mmol / L (31 mg / dL) o presencia de cetonas
mediante tira en orina, la brecha aniónica media en el momento de la presentación de la
CAD que es de 30 ± 3 mmol / L, concentraciones elevadas BUN y aumentos agudos de la
creatinina sérica.
• Las pruebas inmediatas que se realizarán en el lugar de atención serán glucosa en sangre y
beta-hidroxibutirato en sangre o cetonas en orina. Al mismo tiempo, las siguientes pruebas
permitirá obtener mediciones más precisas y detectar anomalías ácido-base y electrolíticas:
electrolitos (incluida concentración de bicarbonato sérico) , BUN y creatinina, PH venoso y
• El diagnóstico se hará con los siguientes resultados: Glucosa en sangre> 200 mg / dL ,
ccidosis metabólica (pH venoso <7.3 o bicarbonato sérico <15 mEq / L) y presencia de
cetonas en sangre u orina.
• El pH venoso es la medida más precisa de acidosis. Sin embargo, las mediciones de
bicarbonato sérico pueden usarse solas, especialmente en entornos con recursos limitados, y
están estrechamente correlacionadas con el pH venoso. 
• Para los pacientes con CAD moderada y grave, los principios fundamentales del tratamiento
son administrar insulina para resolver la cetosis y reducir la hiperglucemia, corregir la
deshidratación con líquidos intravenosos (IV) y corregir las anomalías electrolíticas con
reemplazo de electrolitos.

• Con frecuencia se presenta hiponatremia e hipokalemia durante el tratamiento de CAD que

deben ser corregidas y monitorizadas
• La cetoacidosis se puede considerar resuelta cuando el desequilibrio aniónico es normal, la
BOHB sérica ≤1 mmol/L (10,4 mg / dL) y el pH venoso ≥7,3. 
• El anión gap o las concentraciones séricas de BOHB son mejores indicadores de la resolución
de la cetosis que la concentración sérica de bicarbonato. La terapia con bicarbonato
generalmente no debe usarse en niños con CAD
• En el tratamiento de la CAD leve, se administra insulina de acción rápida a una dosis inicial
 BIBLIOGRAFÍA

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3%A1trica&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&dis
play_rank=1#H13