ANALGESIA Y

SEDACIÓN EN UCI

MR ANESTESIOLOGÍA HNAAA
Fiorella Brilly Carrion Arcela
 OBJETIVOS
1. Mostrar las consecuencias fisiológicos de la existencia de dolor y ansiedad en pacientes críticos.

2. Explicar las distintas escalas para evaluación de dolor en pacientes de UCI.

3. Mencionar los medicamentos y dosis utilizadas para analgesia en pacientes críticos.

4. Indicar las escalas para valoración de estado de consciencia en pacientes de UCI

5. Definir las fármacos y dosis usadas y metas de sedación en pacientes críticos

6. Mostrar los factores de riesgo y medidas de prevención de delirium en pacientes durante la estadía en UCI
 El paciente critico durante su
INTRODUCCIÓN
estadía en UCI
sueño inadecuado, fatiga, desorientación, estrés,
taquicardia, aumento del consumo de oxigeno
miocárdico, hipercoagulabilidad, inmunosupresión
ansiedad, disconfort, desasosiego, agitación y y un incremento de su tasa metabólica.
dolor

ASISTENCIA
ANALGESIA Y SEDACION VENTILATORIA
MECÁNICA

El dolor, la ansiedad y el delirium tienen una alta prevalencia en pacientes de la UCI y su presencia se
asocia a un aumento de la morbimortalidad
 • Calmo, Colaborador
• y Cómodo (las 3 C),
con adecuada
analgesia, mínima
sedación,
OBJETIVO acompañado por su
familia y seres
queridos
1. Evaluación

2. Tratamiento adecuado
(Si fuese necesario)

3. Prevención (en todos los

casos)
ANALGESIA
 Primero se debe tratar el dolor antes
de indicar sedación

DOLOR
Carácter subjetivo, muy difícil de evaluar en pacientes críticos  dificultades para la
comunicación: trastornos de la conciencia o bajo IOT.

Interfiere en la fisiología cerebral, cardiovascular y respiratoria, pudiendo generar un retraso

en la recuperación y el alta de los pacientes.

Desencadenar estados de ansiedad, depresión y estrés postraumático que podrían prolongase mas
allá del alta de la UCI.
 EVALUACIÓN DEL DOLOR

• EVA
Pacientes que puedan hablar • Escala numérica de dolor
y/o comunicarse

• Expresiones faciales evocativas del

Pacientes con trastornos de la
conciencia o intubados sin mismo, excitación psicomotriz o
posibilidad de comunicación asincronías paciente-ventilado
• Escalas BVS y/o CPOT

cada 4 a 6 horas así como antes y después de procedimientos que puedan provocar o exacerbar el dolor
Guía para el manejo de la analgesia, la sedación y el delirium del paciente en UTI: ABCDEF en UTI. Servicio de Terapia Intensiva de Adultos. Hospital Italiano de Buenos Aires. 1° Ed. 2018
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SEDACIÓN
 SEDACIÓN
Brindar confort, reducir la ansiedad, prevenir las complicaciones asociadas a la agitación y (en situaciones especiales)
disminuir el consumo de oxigeno optimizando la interacción entre el paciente y el ventilador.

Mayor incidencia de delirium, avm prolongada, neumonia asociada a la ventilación

mecánica, mayor estadía en la uci y hospitalaria, estrés postraumático y deterioro
SEDACIÓN cognitivo, aumento de los costos hospitalarios
EXCESIVA

Primeras 48-72 horas: peores resultados clínicos con prolongación de la duración de la

asistencia ventilatoria, y una mayor mortalidad .

Niveles superficiales de sedación : menor duración de la ventilación mecánica y menor estadía en la UCI
 SEDACIÓN SUPERFICIAL SEDACIÓN PROFUNDA

• RASS -2 a +1 (con un ideal de 0) • Insuficiencia respiratoria grave con

• Paciente despierto, tranquilo y asincronía paciente-ventilador
colaborador. • Uso de bloqueantes
neuromusculares
• Lesiones cerebrales graves con
hipertensión endocraneana
• Estatus epileptico

Eventual aparición de episodios de asincronía paciente-ventilador o agitación, analgésicos de rescate o la administración

de drogas alternativas a los sedantes tales como los antipsicoticos atipicos, la clonidina o la dexmedetomidina .
• Se recomienda la realización de vacación
de sedación (diaria) y prueba de
ventilación espontanea.

• El objetivo es reducir la dosis total de

sedantes y permitir el despertar diario del
paciente.
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 • Mínimos efectos hemodinamicos
• No producir depresión respiratoria
SEDANTE IDEAL • No presentar interacciones con otros fármacos
• No producir metabolitos activos ni toxicidad
• Presentar una vida media corta
• Tener una eliminación independiente de la función de los órganos y
ser de bajo costo

• Benzodiacepinas (midazolam y lorazepam)

• Propofol
• Dexmedetomidina

BZD en dosis altas y peores resultados, aumento de la morbilidad, incidencia de delirium, del tiempo de
por tiempo prolongado ventilación mecánica y de la estancia en la UCI
 Dexmedetomidina vs. Propofol versus
Propofol vs. benzodiacepinas
benzodiacepinas dexmedetomidina

• peores resultados, con • disminución del tiempo de • menor incidencia de

aumento de la morbilidad, AVM, de estadía en UCI y delirium y un mejor grado
de la incidencia de menor incidencia de de comunicación de los
delirium, del tiempo de delirium comparada con pacientes con el uso de
VM y de la estancia en BZD. dxmdt sin diferencias
UCI estadísticamente
significativas en el tiempo
de AVM, en la estadía en
UCI y hospitalaria, en la
incidencia de efectos
adversos
 Se recomienda emplear la menor
dosis de hipnóticos necesaria
Propofol y dexmedetomidina se
Recomienda el empleo de para alcanzar la meta de
asocian a una menor duración de
propofol o dexmedetomidina sedación prescrita, implementar
la VM, respecto a esquemas
como primera elección (C. baja) estrategias de monitoreo para la
basados en BZD (c. moderada)
detección precoz de efectos
adversos (C. baja)
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BLOQUEANTES NEURMOUSCULARES

No usar en forma rutinaria en estado

Pacientes con SDRA que presenten una
asmático, hipertensión intracreaneana y
PaO2:FiO2 < 150 con PEEP ≥ 5 cmH2O
síndrome compartimental del abdomen
(c.e. Moderada).
(intervención temporal de rescate)

Control de escalofríos en pacientes Infusión prolongada puede asociarse al

neurocríticos sometidos a hipotermia desarrollo de debilidad adquirida en la
terapéutica (C.e Baja). UCI (c.e Baja).
DELIRIO EN UCI
 DELIRIO EN UCI

Forma de disfunción orgánica aguda caracterizada por trastornos en la

atención, disfunción cognitiva, desorganizacion del pensamiento y • Aumento en la estadia en UCI y
trastornos del estado de conciencia
en la estadia hospitalaria
• Mayores requerimientos de AVM
• Aumento de la mortalidad intra y
extrahospitalaria
• Deterioro cognitivo y a
trastornos amnesicos posteriores
Comienzo agudo y un curso fluctuante, reversible

Incidencia en pacientes críticos es de aprox 32-36% y hasta en el 60-80%

de los pacientes que requieren AVM
 Factores de riesgo

La pesquisa de la presencia de factores de riesgo cumple un rol importante en la prevención de la aparición

del delirium.
1. cambio agudo del estado de
conciencia o fluctuación del
mismo

2. Déficit de atención

3. Pensamiento desorganizado

4. Nivel de conciencia alterado

 TRATAMIENTO No existe un tratamiento
farmacológico que resulte útil para
el tratamiento.
Por ello, la prevención es
No farmacológico: reorientación, búsqueda de fundamental
causas secundarias, reducir medicación
innecesaria, reducir BZD, optimizar ambiente.

• Se puede utilizar haloperidol (2,5 mg IV

EN PACIENTES
o VO c/30 min, dosis máxima 10 mg)
AGITADOS (RASS
hasta lograr la resolución de los
>1)
síntomas.
Pacientes agitados:
tratamiento sintomático
• No farmacológico. Se puede intentar con
dosis bajas de quetiapina (VO; 25 mg
NO AGITADOS
c/12 h al principio) o risperidona (VO;
0,5 mg c/6-8 h al principio)

Utilización de contención física debe ser excepcional teniendo en cuenta que no previene efectos adversos, es traumática para
el paciente y empeora el cuadro de delirium.
 Prevención del DELIRIO
N
O
• La discontinuación diaria de los sedantes y la valoración permanente de los requerimientos de
F sedación asociados a la movilización temprana y a pruebas de ventilación espontanea como parte de
M un protocolo de destete de la AVM.
A
E
R
D
M
I
A
D
C • Desalentar uso de BZD, promoviendo sedación superficial.
A • Adecuada monitorización de la analgesia es esencial para minimizar su aparición.
O
S
L
Ó
G
I • La estimulación sensorial con el fin de orientar al paciente en persona, tiempo y espacio son una de
C las intervenciones más importantes en la prevención del delirium.
A • movilización temprana: reducción además duración del delirium
S
 Prevención del DELIRIO
F
A
• Está demostrado que el uso de haloperidol no muestra beneficios como profilaxis en delirio.
R
M
M
E
A
D
C
I
O
D • Uso de dexmedetomidina: disminución de incidencia.
L
A • El uso de antipisicóticos, tanto típicos como atípicos, no ha mostrado beneficios en la disminución
Ó de los días de delirium, los días de AVM, la estadía en la UCI.
S
G
I
C
A • Alucinaciones, ansiedad o excitación psicomotriz o con comportamiento peligroso para sí mismo u
S otras personas podrían utilizarse tanto haloperidol como los antipsicóticos atípicos por periodos
cortos de tiempo con la menor dosis posible, procurando su discontinuación tan pronto se haya
controlado el episodio.
 conclusiones
1. El dolor y ansiedad durante la estadía en uci produce sueño inadecuado, fatiga, desorientación, estrés, taquicardia, aumento del
consumo de oxigeno miocárdico, hipercoagulabilidad, inmunosupresión y un incremento de su tasa metabólica, es decir,
aumento de morbimortalidad.

2. En pacientes que puedan hablar y/o comunicarse se recomienda usar la escala EVA o numérica de dolor, en trastornos de la
conciencia o intubados sin posibilidad de comunicación se usa la escala BPS O CPOT.

3. Los medicamentos usados en sedación para pacientes en uci son benzodiacepinas, propofol y dexmedetomidina.

4. Las escalas más usadas para la valoración de sedación son RASS Y SAS.

5. Los fármacos usados para analgesia en pacientes críticos son principalmente los opioides como fentanilo y morfina.

6. Entre los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de delirium tenemos a la edad, varones, tabaquismo, antecedente
de déficit, uso de benzodiacepinas, dolor, necesidad de AVM sujeción del paciente. La manera de prevenirlo es abordando
tempranamente dichos factores de riesgo.
 bibliografía
1. Devlin et al. Guías de práctica clínica para el manejo del dolor, la agitación/sedación, el delirium, la inmovilidad y
las alteraciones del sueño en pacientes adultos en la UCI. PADIS 2018.

2. Eduardo Tobar et al. Recomendaciones de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva para la Analgesia, Sedación,
Delírium y Bloqueo Neuromuscular en Pacientes Críticos Médico-Quirúrgicos Adultos. Año 2019 - Volumen 34 -
Número 3.

3. Guía para el manejo de la analgesia, la sedación y el delirium del paciente en UTI: ABCDEF en UTI. Servicio de
Terapia Intensiva de Adultos. Hospital Italiano de Buenos Aires. 1° Ed. 2018.

4. Matías Olmos y cols. Enfoque actual de la analgesia, sedación y el delirium en Cuidados Críticos. Rev. Med. Clin.
Condes - 2019; 30(2) 126-139.