HISTORIA

CLINICA
SEMIOLOGÍA MEDICA.
DR. VIRGILIO MARTÍNEZ TEJADA
Generalidades:
 Semiología (semiótica): capitulo de la patología general que se ocupa del estudio
de los signos y síntomas de las enfermedades, y de sus consecuencias.
 Semiotecnia o propedéutica clínica: conjunto ordenado de métodos y
procedimientos de que se vale el clínico para obtener los síntomas y signos y con
ellos elaborar un diagnostico.
 Diagnostico: consiste en la identificación de una enfermedad para deducir su
pronostico e indicación terapéutica.
 Signos: manifestaciones objetivas, físicas, (exantemas,
dilatación cardiaca, alteración en el pulso, etc.) o quimicas:
(albuminuria, hiperglicemia) que se reconocen al examinar al
enfermo.
 Síntomas: trastornos subjetivos (dolor, molestia, etc.) que el
paciente experimento y el medico no suele percibir o le es
difícil comprobar o determinar, y a cuyo conocimiento llega
sobre todo por medio del interrogatorio.
 Síndrome: conjunto de signos y síntomas que existen en un
momento dado y definen un estado morboso. Todos se
encuentran entrelazados genética, etiológica o patogénicamente.
 Signo patognomónico o patognóstico: es aquel que demuestra de una manera
absoluta la existencia de una enfermedad.
 Sine qua non: expresión en latín que en español significa “sin la cual no”, que
hace referencia a la condición o acción que es indispensable, imprescindible o
esencial (de carácter obligatorio)para que suceda algo.
 Status praesens: es la descripción y el diagnostico del estado del enfermo,
cuando por primera vez le ve el autor de la historia clínica.
 Catamnesis: es el conjunto de datos que pueden suministrarse de un enfermo una
vez concluido su estudio y tratamiento.
 1- Instrumento medico utilizado para llegar a un
diagnostico.

Historia 2- Documento medico – legal en el que se registran los

datos personales de un paciente, así como los datos
generales de una enfermedad o grupo de enfermedades, sus

clínica: antecedentes, etc., desde su nacimiento hasta el momento

en que se realiza la historia.

3 – Documento utilizado para medir la calidad hospitalaria.

Ofrece entre el 70 al 90 % del diagnostico. La historia
clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o
control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en
el hospital o en el centro de atención primaria, o en un
consultorio médico.
Características que
intervienen en la presencia
del paciente en la consulta
medica:
 Índole de la dolencia.
 Costumbre de cada país o región.
 Fortaleza de los lazos familiares.
Directrices que condicionan un interrogatorio:

1. Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias

2. Intervención del medico a un paciente poco explicito.
3. Escuchar con atención e impasibilidad benévola.
4. Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con
detención.
5. El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su
relato mirándole la cara, sin mostrar impaciencia.
6. Hacer preguntas con orden lógico y llaneza de leguaje.
7. Siempre que sea posible, las anamnesis deben ir animadas
de una orientación o intención diagnostica, omitiendo
detalles sin sustancia.
8. Decir al paciente la verdad o se le dice una verdad a
medias.
9. El medico debe dar siempre sensación de seguridad.
10. El interrogatorio debe continuar durante el examen físico.
COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA:
I - Datos Generales (Anamnesis):

Fecha y hora.
A. Nombre del paciente:
 Sexo.
 Edad.
 Raza.
 Estado civil.
 Dirección.
 Lugar de Nacimiento.
 Religión.
B. Trastorno principal o Motivo de consulta: breve descripción y duración de los
síntomas.
C. Historia de la enfermad actual: 1-Descripción de c­/Sx cronológicamente
-comienzo, tiempo (días), duración (continua, intermitente, periódica),
intensidad, localización, irradiación, tipo o carácter (punzante, vascular, agudo,
cólico, urente sordo, mordiente). 2-Relación Sx con: trabajo, alimentos, esfuerzo
musc., excitación, medicinas, otros. 3-Tx recibido (medicamentos, médico y
hospital, curso de la enfermedad).
D. Antecedentes Personales Patológicos:
 Enfermedades padecidas desde niño.
 Operaciones y hospitalizaciones.
 Traumas y lesiones, alergias e infecciones.
 D. Antecedentes Personales No Patológicos:*
 No tóxicos:
 1-Estado matrimonial: duración, salud de cónyuge, compatibilidad, # hijos y edad, relación
con los familiares.
 2-A. sociales: casa, educación, condición moral y económica (durante la enfermedad), agua,
nutrición, basura.
 3-Ocupación y medio: trabajo actual y anterior, peligros en él, satisfacción emocional y
económica, lugares donde ha vivido, sitios a que a viajado.
 Tóxicos:
 4-Hábitos: café, alcohol, tabaco, fármacos (uso y cantidad), sueño, sustancias cicoactivas.

*Datos pertinentes + : son importantes a mencionar con relación a la enfermedad; datos pertinentes – :
son importantes mencionarlos para saber que no se relacionan a la enfermedad actual.
F. Antecedentes Heredo-Familiares.
 Padre, madre, hermanos(as): edad y estado de salud, edad al morir y causa.
 Enfermedades: diabetes, hipertensión, tuberculosis, enfermedades nerviosas, mentales, cáncer,
cardiopatías, asma, alergias, fiebre del heno, galactosemia.
G. Revisión por Sistemas: es la base de nueva información, sea que el paciente no
comentó en el MC o en la HEA. Permite corroborar lo que el paciente expone, ver
sintomatología que se viene presentando meses antes de la consulta actual o también
percatarse de señales que pueden o no estar relacionados con el MC. Una revista sobre
el funcionamiento de otros órganos y especialmente sobre aquellos que el paciente no
hizo referencia en su HEA. Los resultados, los podemos verificar en el examen físico,
sin embargo están sujetos de varios sesgos de memoria por parte del paciente, será una
visión global de la salud de la persona convaleciente.
 1-cabeza: cefalalgias (duración, intensidad, carácter, sitio, etcétera)
 2-ojos: vista, diplopía, enf. Inflamatorias, fotofobia, dolor, epifora, visión borrosa, pérdida
de la agudeza visual
 3-oídos: audición, otalgia, otorrea, tinnitus, infecciones
 4-nariz, garganta y boca: Amigdalitis, obstrucción nasal crónica, hemorragia gingival,
epistaxis, sentido del olfato, sentido del gusto, úlceras, ronqueras, senos paranasales,
faringoamigdalitis recurrente
 5-aparato cardiovascular: disnea, almohadas____ fatiga, palpitaciones, hipertensión,
hormigueros, calambres en piernas, ortopnea, dolor retrosternal, necesidad de ponerse en
cuclillas, desvanecimientos, edema, claudicación, várices, pies fríos o cianosis. Fármacos:
nitroglicerina, digital, diuréticos
 6-aparato respiratorio: tos, dolor, hemoptisis, fecha última radiografía, Resfriados
frecuentes, fiebre, expectación (vol. y carácter), asma, sudación nocturna
 7-aparato gastrointestinal: dieta corriente, apetito, náuseas, vómitos, hematemesis,
disfagia, alimentos que apetecen o disgustan, melena, diarrea, constipación, laxantes,
colores y forma de heces, ictericia, dolor o cólico abdominal, hemorroide,
evacuaciones intestinales
 8-aparato genitourinario: polaquiuria, poliuria, disuria, nicturia, incontinencia c a,
hematuria, escurrimiento de orina, titubeo para comenzar a orinar, modificación en
el calibre y la fuerza del chorro de orina, oliguria, polidipsia, coluria, retención
urinaria, expulsión de cálculos, orina turbia. Enfermedades venéreas por sus Sx,
duración y clase de Tx. Hábitos sexuales, potencia.
 9-Hx menstrual: menarquia, regularidad_________, duración_________, vol. de la
catamenia_______, prurito, intervalos entre menstruaciones_______, fecha de
último periodo________, hemorragia irregular, dismenorrea, menorragia, Sx de la
menopausia_____________________, flujo vaginal, dispaneuria.
 10-aspectos metabólicos: peso normal_______, aumento o pérdida de peso,
distribución del pelo, crecimiento y desarrollo normales.
 11-sistema neuromuscular: disartria, parestesias, paresias parálisis,
desvanecimientos, inconsciencia, adormecimientos, convulsiones, tinnitus,
hipoacusia, vértigo y vahídos, afasia y otros trastornos del habla, dificultades de la
memoria, ataxia, trastornos vesicales, crisis de amnesia, adormecimiento peribucal
(incontinencia, polaquiuria, micción urgente). Investigación de los pares
craneales, de I al XII.
 12-aspectos siquiátricos: estabilidad o inestabilidad emocional, Hx de
enfermedades mentales, colapso nervioso, tensiones ambientales, defectos de
memoria.
II- Examen Físico (Exploración Física):

1. Signos vitales:
 TA (D): ______________ TA (I): _______________
 FC: ____________
 FR: ____________
 T: _____________
1. Peso: __________ Talla: ___________ IMC: ___________
2. Inspección general:
 Postura._______________
 Físico, estado nutricional, edad aparente. ______________
 Gravedad y carácter agudo de la enfermedad. __________
 Estado emocional en relación a la enfermedad. ____________________
3. Piel:
 Tez (cutis): ______________________________________________________________
 Textura (disposición, orden, estructura): __________________________________
 Turgencia (estado de rigidez): ___________________________________________
 Pigmentación: __________________________________________________________
 Erupciones: _____________________________________________________________
 Lesiones: ________________________________________________________________
 Ictericia: ________________________________________________________________
 Palidez: _________________________________________________________________
4. Cabeza:
 Cráneo y cuero cabelludo: __________________________________________
 Configuración: ______________________________________________________
 Cicatrices: __________________________________________________________
5. Ojos:
 Parpados: __________________________________________________________
 Escleróticas: ________________________________________________________
 Conjuntiva: _________________________________________________________
 Cornea: ____________________________________________________________
 Pupilas: _____________________________________________________________
 Vista: _______________________________________________________________
 Estudio oftalmoscópico: _____________________________________________
6. Oído:
 Externo: _________________________________________________________________
 Interno: _________________________________________________________________
 Agudeza auditiva; conducción aérea y ósea: ___________________________
7. Nariz:
 Inspección:______________________________________________________________
 Palpación: ______________________________________________________________
 Rinoscopia: _____________________________________________________________
 Percusión ( solo en senos paranasales): ___________________________________
8. Boca y garganta:
 Labios: __________________________________________________________________
 Faringe y amigdalas: _______________________________________________________
 Mucosas y encías: _________________________________________________________
 Lengua: _________________________________________________________________
 Dientes: _________________________________________________________________
9. Cuello:
 Vasos sanguíneos: _________________________________________________________
 Tiroides: _________________________________________________________________
 Tráquea: _________________________________________________________________
 Ganglios linfáticos: _________________________________________________________
 Glándulas salivares: ________________________________________________________
10. Tórax y pulmones:
 Inspección gral:____________________________________________________________
 Palpación: ________________________________________________________________
 Percusión: _______________________________________________________________
 Auscultación: _____________________________________________________________
 Inspección de esputo: ______________________________________________________
11. Corazón:
 Inspección gral:____________________________________________________________
 Palpación: ________________________________________________________________
 Percusión: _______________________________________________________________
 Auscultación: _____________________________________________________________
12. Mamas:
 Inspección gral:____________________________________________________________
 Palpación: ________________________________________________________________
13. Abdomen:
 Inspección gral:____________________________________________________________
 Palpación: ________________________________________________________________
 Percusión: _______________________________________________________________
 Auscultación: _____________________________________________________________
 Hernias: _________________________________________________________________
 Ganglios linfáticos: _________________________________________________________
14. Genitales:
 Varón:___________________________________________________________
 Hembra: ________________________________________________________
15. Extremidades:
 Superiores: ______________________________________________________
 Inferiores: _______________________________________________________
16. Dorso y raquis: movilidad, curvaturas, dolor en ángulo costovertebral a la percusión,
postura, marcha. _____________________________________
17. Sistema nervioso:
 Inspección: _______________________________________________________________
 Aparato motor: ___________________________________________________________
 Sistema sensitivo: _________________________________________________________
 Pruebas de función cerebelosa:
 De equilibrio: _______________________________________________
 De otra índole: ______________________________________________
 Reflejos:
 Tendinosos profundos: _______________________________________
 Superficiales: _______________________________________________
 Patológicos: ________________________________________________
 Función de pares craneales (incluyendo campo visual y fondo de ojo)_____________
 Estado mental: ____________________________________________________________
18. Exploración rectal:
 Inspección: ________________________________________________________
 Palpación: _________________________________________________________
 Proctoscopia: ______________________________________________________

 Diagnostico provisional o presuntivo:

______________________________________________________________
 Estudios ulteriores aconsejados:
______________________________________________________________
Métodos complementarios

1. Analíticas: hematológicas, química – plasmática, serológica, cultivos, etc.

2. Imágenes: radiología, TAC, sonografías, etc.
3. Endoscopias: laringoscopias, broncoscopias, gastroscopias, cistoscopía, colonoscopia,
etc.
4. Histología: biopsias, frotis.
5. Sondajes y cateterismos: gástrico, vesical.
6. Punciones: pleural, ascitis, abscesos, etc.
7. Pruebas cutáneas: puntura, escoriaciones, etc.
Bibliografía:

 Propedéutica Medica. R. H. Major. 7ma edición.