HEMODIALISIS

HISTORIA

Thomas Graham: Padre de la diálisis. describió el

concepto de ósmosis (1850). Sentó las bases de la
química de los coloides. Llamándolo DIALISIS.
John Abel: Realizo la primera diálisis en animales,
atravez de un aparato llamado RIÑON ARTIFICIAL
en 1911.
En 1912 en el hospital Johns Hopkins Abel, Turner
crearon la primera maquina hemodializadora.
(hirudina).
George Haas: En 1926 realiza la primera
Hemodiálisis en un ser humano, y utiliza por primera
vez la heparina.
 HISTORIA

Quinton y Scribner: (1960) Implantaron el

primer cortocircuito (shunt) externo.

 Pimera unidad de HD ambulatoria:

(1961) en Seattle. (en el hospital de la
Universidad de Washington)
Cimino y Brescia: Describen la fistula
arterio-venosa interna (FAVI) que permite
obtener un flujo sanguíneo adecuado,
presenta baja incidencia de procesos
infecciososo y trombóticos y es bien
tolerado por el paciente.
 EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL

• En 1965, la HD aumento significativamente la sobrevida en pacientes con

ERCT.
• Promedio edad en pacientes en HD: 62 años .
• 300.000 personas en Estados Unidos reciben alguna forma de HD.
• El 90% de los pacientes están en hemodiálisis, 10% en diálisis peritoneal.
• Expectativa de vida en pacientes no diabéticos que inician HD 40-44 años es
de 8 años y 4,5 años si inician HD 60-65 años.
• Mortalidad de HD continua siendo alta, principalmente por causas
cardiovasculares e infecciones.

BIBLIOGRAFIA: Am J Kidney Dis 2009; 1 (Suppl 1):S1

 EPIDEMIOLOGIA LATINOAMERICA

• El 57% de los pacientes están en hemodiálisis, 23% en diálisis

peritoneal y 20% cuentan con un trasplante renal funcional.
• La incidencia del tratamiento sustitutivo también aumentó de 27.8
pmp en 1992 a 167 pmp en 2005.
• El acceso a Terapia de Remplazo Renal (TRR) está disponible para
todos los pacientes en ERCT únicamente en Argentina, Brasil, Chile,
Cuba, Puerto Rico, Venezuela y Uruguay.

BIBLIOGRAFIA: Durán-Arenas L. Metodología para la estimación de costos en programas de salud en Latinoamérica: Programas,
acciones, actividades, tareas e insumos (PAATI). Pública, 2005.
 CRITERIOS PARA INICIAR HD

DE INCLUSIÓN:
• Aceptación de tratamiento mediante carta de consentimiento
informado.
• Depuración de creatinina < 10 ml/min. Ajustado a 1.73 m2 SC.
• Tener acceso vascular funcional.
• Paciente con contraindicaciones para Diálisis Peritoneal.
• Paciente con bajo transporte peritoneal / perdida de la cavidad
peritoneal demostrado.
• Paciente en espera de Trasplante Renal que cuente con donador vivo
en protocolo de estudio vigente.
• Peritonitis refractaria al tratamiento.
• Transtornos severos de la columna dorso-lumbar no corregibles.
 CRITERIOS PARA INICIAR HD

NO INCLUSIÓN:
• Presencia de insuficiencia hepática grave.
• Pacientes con padecimientos malignos avanzados fuera de tratamiento
oncológico.
• Enfermedades Psiquiátricas y/o retardo mental profundo .
• Cardiopatía de cualquier causa con riesgo de infarto agudo del
miocardio y/o muerte del paciente con el tratamiento de HD.
• Transtornos de la coagulación .
 CRITERIOS PARA INICIAR HD

DE EXCLUSIÓN:

• Pérdida o imposibilidad de obtener acceso vascular temporal o

definitivo funcional.
• Presencia de insuficiencia hepática grave .
 DEFINICIÓN

• La HEMODIALISIS es un método terapéutico de sustitución renal,

que consiste en un circuito extracorpóreo que incluye un filtro, un
sistema de líneas para la extracción de desechos metabólicos, agua, y
reemplazo de buffers como el bicarbonato con el fin de mantener la
vida.
PRINCIPIOS BIOFISICOS DE LA
HEMODIALISIS
La diálisis es un proceso mediante el cual se
intercambian bidireccionalmente el agua y los solutos
entre dos soluciones de diferente composición y que
están separadas entre sí por una membrana
semipermeable.
Permite el paso de agua y moléculas de pequeño y
mediano peso molecular, pero impide el paso de
moléculas de mayor peso o células.
 • Membranas semipermeables: Son aquellas que permiten el paso de
moléculas en función de su peso/tamaño molecular, permitiendo el
paso de pequeñas moléculas pero impidiendo el paso de moléculas de
gran tamaño.

 Existen dos tipos de transporte que se van a poder establecer entre dos
soluciones separadas por una membrana semipermeable:

 ·

 Transporte difusivo o
conducción

 Transporte convectivo o
ultrafiltración.
 DIFUSIÓN

Transporte pasivo de solutos a través membrana semipermeable,

desde una zona de mayor a menor concentración, hasta llegar al
equilibrio.
 DIFUSION
Depende del:
Peso molecular
Permeabilidad de la membrana

GRADIENTE ELECTROQUÍMICO
 CONVECCIÓN

Movimiento de agua desde una solución a través de una

membrana a favor de un gradiente presión. Arrastre secundario
de otras moléculas disueltas.
 TRANSPORTE CONVECTIVO O
ULTRAFILTRACIÓN

• Es el generado por el efecto de una presión. A este proceso se le llama

ultrafiltración. Es un transporte activo ya que consume energía. Va a
provocar transferencia del disolvente sobre todo de solutos.
• Este proceso se produce cuando el agua es empujada por una presión
hidrostática u osmótica a través de la membrana.

PRESIÓN O ULTRAFILTRACIÓN HIDROSTATICA

PRESION O ULTRAFILTRACIÓN OSMOTICA
 CONVECCION

100 mm Hg
20 mm Hg

PTM = 80 mm Hg
 El transporte de disolvente o líquido se va a realizar por medio de
la ultrafiltración o transporte convectivo y va a seguir la
diferencia o gradiente de presión existente entre las dos
soluciones. La cantidad o tasa de ultrafiltración depende de:

• Gradiente de presión
• · Superficie de la membrana
• · Coeficiente de ultrafiltración o grado de permeabilidad al agua de la
membrana.
• La cantidad de solutos que se transfieran va a depender de estos
factores:

• La cantidad de líquido que se ultrafiltre

• · La concentración de soluto en el disolvente
• · Las propiedades de la membrana
 COMPONETES DEL
CIRCUITO
• Filtro o Dializador: Fibras huecas o capilares en
cápsula de poliuretano, funciona como
membrana semipermeable entre sangre y
dializado.
• Solución de diálisis o Dializado: Agua tratada
más concentrado.
• Líneas: Para el transporte de sangre y solución
de diálisis.
• Máquina de Diálisis con Monitores
 FILTRO O DIALIZADOR
• Es un recipiente en forma de caja o tubo con 4 accesos, que contiene
los sistemas de conducción por los que circula la sangre y el líquido
de diálisis , separados entre si por una membrana semipermeable.

 Dos tipos
 Volumen=m2 superficie de mb. 1 m2
FH:60 a 90 ml., DP: 100 a 120 ml.
 Esterilización (O. ETILENO, GAM)
 Reusó 12 Veces. (NOM).
 SUPERFICIE DE LA MEMBRANA

• Habitualmente es de 0.8 a 2.1 m2

• A mayor superficie mayor aclaramiento

• Cuando se utilicen membranas de celulosa , no emplear mbs de gran

superficie, por la activación de complemento, ya que es proporcional
a la superficie.
 VOLUMEN DE CEBADO

• Habitualmente es de 60 a 120 ml. Y se relaciona con la superficie de

la membrana.

• LONGUITUD Y GROSOR DE LA MEMBRANA

DE LA FIBRA: No tiene utilidad clínica.
 SOLUCIÓN DE DIALISIS O DIALIZADO
• Mezcla de distintos componentes con agua para producir la solución.
• Preparación del agua: osmosis inversa, 90%, + resinas de intercambio
iónico eliminan iones cargados y carbón activado elimina
contaminantes no iónicos.

200 mg/dl 200 mg/dl

 MAQUINA
Formada: Bomba de sangre, sistema de distribución la solución de
diálisis, y monitores de seguridad.
• Bomba de sangre: El flujo de sangre habitual es de 200 a 600
ml/min.
• Sistema de distribución la solución de diálisis:
Línea, arterial y venosa

• Monitores de seguridad:
Calentamiento
Desgasificación
Monitores de presión
Detector venoso de aire
ACCESO VASCULAR EN
HEMODIALISIS
• El objetivo es crear un acceso “repetido” a la circulación con
mínimas complicaciones.
• La obtención y mantenimiento del acceso es importante en el
éxito de la Hemodiálisis a largo plazo.
• Tipos de Acceso

• Fístula AV

• Prótesis

• Catéter doble lumen tunelizado

 FISTULA ARTERIA-VENA

1.- Es la fístula de elección para los pacientes que

necesitan realizarse Hemodiálisis de manera indefinida
en un Programa de Crónicos.

2.- La FAV Interna es en todo caso el procedimiento

más habitual para Hemodiálisis. Permite al paciente
hacer una vida normal, sin las limitaciones de las FAV
Externas y con muchísimos menos y complicaciones.
 FISTULA ARTERIA-VENA

• Shunt entre Arteria y Vena.

• Engrosamiento o "arterialización” de la pared venosa.
• Puede resistir punciones repetitivas, suministrando flujos de 250-500
ml/min. flujo permanente 600 ml/min.
• Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y menores tasas de
infección.
• Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prótesis.
 FISTULA ARTERIA-VENA

• 1ª Elección: Fístula Radio-cefálica o de Cimino-Brescia, sobrevida

53% a 5 años y 45% a 10 años.
2ª y 3ª Elección: Fístula Braquicefálica y Braquiobasílica.
• 24-35% de Falla primaria fístula radiocefálica, 9-12%
braquiocefálica.
• Maduración en semanas a meses (1-6 m), importante evaluación
clínica de la fístula, y anticiparse a su ejecución.
 INJERTOS SINTETICOS O PROTESIS

• Conducto sintético (politetrafluoroetileno) anastomosado entre Arteria

y Vena.
• Radiocefálica, braquiocefálica, braquioaxilar, atrioaxilar.
• 50% sobrevida a 2 años, 43% a 4 años.
• Intervenciones quirúrgicas o radiológicas la aumentan a 60% a 2 años.
 CATETER DOBLE LUMEN
TUNELIZADO

• Silicona o Poliuretano
• Yugular Interna derecha es el abordaje de elección.
• Subclavia. Alta incidencia de trombosis y estenosis, que no
permite una fístula AV futura.
• Acceso inmediato, flujo >200 ml/min
• Cuando se requiere HD por menos de 1 año, o mientras madura
FA-V o Prótesis, u otros accesos
 CATETER DOBLE LUMEN
TRANSITORIO

• Uso si HD es urgente.

• Duración: 2-3 sem.

• Yugular interna, externa, Femoral

(distrés, coagulopatía, o necesidad
1-2 HD), Subclavia.
Las Guías K/DOQI 2006 recomiendan el uso de fístulas A-V en
>65% de los pacientes y uso de catéteres como acceso crónico en
<10% de pacientes.

Preferir Fístula por bajo riesgo de complicaciones, baja necesidad de

intervención y alta permeabilidad a largo plazo.
 TIEMPO DE DIALISIS

• Sería aquel tiempo necesario para conseguir la dosis dialítica

prescrita, y alcanzar otros factores de diálisis adecuada, como el
control del fosforo y la hipertensión arterial.

EL TIEMPO MINIMO DEBERIA SER SUPERIOR A 10 HORAS

SEMANALES EN MODALIDADES DE ALTO FLUJO,
HEMOFILTRACIÓN O HEMODIAFILTRACIÓN;
RECOMENDANDO QUE SEA IGUAL O SUPERIOR A 12
HORAS SEMANALES SI SE UTILIZAN DIALIZADORES
CONVENCIONALES DE BAJO FLUJO.
• De acuerdo a la guía práctica para hemodiálisis (DOQI) de la
“National Kidney Fundation”, Recomienda un Kt/V igual o superior
a 1.3 y/o un PRU del 70% y/o Kt/Ve de 1.1
 CANTIDAD DE DIALISIS
TRES SESIONES POR SEMANA
MODALIDADES DE
HEMODIALISIS
 A).- EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL
DIALIZADOR, FLUJO DE SANGRE Y TIPO
DE TRANSPORTE DE SOLUTOS

1.- HEMODIALISIS DE BAJO FLUJO (HD CONVENCIONAL):

El dializador utilizado es de baja permeabilidad hidráulica y el tamaño
de los poros es pequeño. Se utiliza el bicarbonato como tampón. La
depuración se realiza mediante mecanismo difusivo.
A).- Baja eficacia: KoA < 600 ml/min, Kuf < 12 ml/h/mm Hg, flujo de
sangre entre 200 y 300ml/min y flujo de líquido de diálisis de 500
ml/min) .
B).- Alta eficencia, KoA > 600 ml/min. Kuf 10-20 ml/h/mm Hg, flujos
de sangre entre 300 y 500 ml/min y flujo del líquido de diálisis entre
500-800 ml/min.
2.- HEMODIALISIS DE ALTO FLUJO. : El dializador utilizado es de alta
permeabilidad hidráulica y el tamaño de los poros es mayor. Se utilizan
membranas de alta biocompatibilidad y alto flujo (Kuf > 20 ml/h/mm Hg,
normalmente superiores a 40).

3.- HEMODIAFILTRACIÓN (HDF): Utilizan con gran eficiencia el

transporte difusivo y el convectivo. Se usan dializadores de alto flujo,
membranas de alta biocompatibilidad. Se emplea una tasa de ultrafiltración
elevada (4-30 litros/sesión), debiendo reponerse el líquido ultrafiltrado con
un líquido de sustitución bien pre-dilucional o postdilucional. Depura de
forma muy eficiente las pequeñas y medianas moléculas, sin que exista
retrofiltración.
Se divide en dos técnicas:
1.- HDF con un volumen de reinfusión inferiro a 15 litros
2.- HDF con volumen de reinfusión menor a 15 litros
1.- HDF CON UN VOLUMEN DE REINFUSIÓN INFERIRO A 15
LITROS:
• Biofiltración o Hemodiafiltración convencional: La reposición se
realiza con un volumen inferior a 2 litros/hora.
• Biofiltración sin acetato (AFB): El líquido de diálisis no tiene
solución tampón. La ultrafiltración es pequeña, de unos 2-3 litros a la
hora y la reposición se hace con una solución de bicarbonato. Con esta
técnica se consigue un gran control del equilibrio ácido-base, ya que
puede individualizarse el aporte de bicarbonato.
• Diálisis con regeneración del ultrafiltrado (HFR). Se utiliza como
líquido de reinfusión el propio ultrafiltrado del paciente tras pasar por
un cartucho adsorbente.
2.- HDF CON VOLUMEN DE REINFUSIÓN MAYOR A 15
LITROS:
• HEMODIAFILTRACIÓN EN LÍNEA (“ON-LINE”): Es la técnica
más reciente y se caracteriza por que el propio monitor de diálisis
genera el líquido de sustitución de forma continua a partir del líquido
de diálisis. Precisa de líquido de diálisis ultrapuro. Alto volumen de
reposición, entre 5-10 litros/hora.
• HEMOFILTRACIÓN: No hay líquido de diálisis, por lo que no hay
difusión. Sólo transporte convectivo. Alto volumen de reposición, más
de 20 litros por sesión. Prácticamente no se usa en la actualidad para
el tratamiento crónico de la IRC.
 B).-EN FUNCIÓN DEL NÚMERO DE
PROCEDIMIENTOS SEMANALES
APLICANDO CUALQUIERA DE LAS MODALIDADES ANTERIORES

• HEMODIÁLISIS CONVENCIONAL. 3 procedimientos semanales. Motivos

arbitrarios y, sobre todo, de estrategia de gestión de las unidades de diálisis,
hacen de esta modalidad de diálisis la más utilizada en los últimos 40 años.

• HEMODIÁLISIS A DÍAS ALTERNOS o 4 sesiones semanales, Una

experiencia interesante, empleada inicialmente en Lecce (Italia) con 4 sesiones
semanales o diálisis a días alternos. Se intenta con este esquema evitar el período
largo de fin de semana y, por tanto, que el periodo interdiálisis siempre sea
inferior a 48 horas.

• HEMODIÁLISIS DIARIA: 5 o más procedimientos semanales. Puede ser

hemodiálisis diaria corta 1,5-3 horas, 6-7 días a la semana o hemodiálisis diaria
nocturna. 6-8 horas, preferentemente domiciliaria.
 C).- EN FUNCIÓN DE LA
UBICACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO
1.- HEMODIÁLISIS DOMICILIARIA: Se realiza en el domicilio del
paciente. Precisa una colaboración activa del paciente y familiares,
una situación clínica estable y un buen acceso vascular.

2.- HEMODIÁLISIS EN CENTRO DE DIÁLISIS, hospitalario o no. Es

la más frecuente y, en nuestro medio, representa más del 95 %
 D).- EN FUNCIÓN DE LAS
CARACTERISTICAS DEL PACIENTE

• 1.- HEMODIALISIS DE PACIENTES AGUDOS : Bien con

insuficiencia renal aguda o con insuficiencia renal crónica avanzada
que necesitan diálisis de forma urgente. Se benefician de membranas
de alto flujo, permeabilidad difusiva y biocompatibilidad
• 2.- HEMODIÁLISIS DE PACIENTES CRÓNICOS.

La elección de la modalidad de hemodiálisis debe realizarse en

función de las características del paciente (edad, superficie
corporal, patología comórbida, acceso vascular, evolución
clínica, situación respecto al trasplante) y estructurales del
centro. Es aconsejable mantener un registro de todos los
pacientes en el que conste modalidad de hemodiálisis y el motivo
de la indicación.
 COMPLICACIONES DE
HEMODIÁLISIS
• Hipotensión 15-50%
• Calambres musculares 5-20%
• Náuseas y vómitos 5-15%
• Cefalea 5%
• Dolor toráxico 2-5%
• Dolor lumbar 2-5%
• Prurito 5%
• Fiebre y escalofríos <1%
 CONCLUSIONES

• La Hemodiálisis como tratamiento crónico es una opción efectiva

de reemplazo de la función renal en pacientes con ERCT.

• Debemos preparar al paciente para que ingrese en las mejores

condiciones posibles y con acceso adecuado.

• Prevenir las complicaciones, co-morbilidades y su manejo es una

labor esencial para mejorar la expectativa y calidad de vida de los
pacientes.