Universidad Nacional de Chimborazo

Facultad de Ciencias de la Salud

Carrera de Medicina
Farmacología Teórica I
Tema:  Caso Clínico

Estudiantes: Semestre: Quinto

• Méndez Benavides Cristian Paralelo: “A”
Fabricio Docente:
• Molina Rocha Geoconda Salome • Dra. Chafla Martínez Patricia
• Montero Sinchiguano Elsy Noemi Judith
• Ortiz Quintana Maritza Mishell
• Paguay Daquilema Alexis Nicolás PERIODO: Noviembre 2020 – Abril 2021
 Historia Clínica
DATOS DE FILIACIÓN
o Nombre del paciente: NN
o Edad: 60
o Sexo: Masculino
o Raza: Mestizo
o Cédula de ciudadanía: 0673541627
o Estado civil: Casado
o Nacionalidad: Ecuatoriano
o Religión: Católico
o Lugar de nacimiento: Guaranda
o Lugar de residencia: Ambato
o Ocupación: Albañil
o Tipo de Sangre: O Rh (+)
o Escolaridad: Secundaria
 Motivo de Consulta

•  Tos con flema, dificultad para respirar, fiebre

 ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente acude a consulta por tos seca de intensidad moderada de aproximadamente 15 días de
evolución, que se exacerba durante la noche, el paciente refiere que se debe por excesiva exposición al
frio y al consumo frecuente de licor, la tos evoluciono y hace 3 días presentó expectoraciones verdosas
en cantidad no precisada, acompañada de dolor precordial en la región de hemitórax anterior derecho de
tipo punzante, irradiado al cuello y hombros con intensidad de 7/10 en la escala de Eva que se exacerba
en la noche al toser; la respiración se atenúa en decúbito dorsal y presenta una fiebre no cuantificada.
Posteriormente, en las 24 horas previas a la consulta presentó cianosis ungueal y peribucal, disnea
progresiva de medianos a leves esfuerzos, desde hace 4 días presenta desorientación temporoespacial
con presencia de alucinaciones asociado a tos y cefalea holocraneal con una intensidad 5/10 en la escala
de Eva, náuseas que llegan hasta el vómito sin contenido alimenticio se asocia a dolor torácico y
diaforesis. Refiere haber acudido a un médico particular hace 10 días con tos, astenia y fiebre quien le
prescribió levoflaxino y amoxicilina-ácido clavulánico paciente refiere no culminar el tratamiento por
una respuesta poco favorable, agravándose su sintomatología y sumándose lo síntomas actuales. Al no
presentar una mejoría en su estado decide acudir a esta casa de salud
 Revisión por Sistemas
• SISTEMA RESPIRATORIO: Lo referido en la enfermedad actual
• SISTEMA CIRCULATORIO: Sin datos patológicos aparentes.
• SISTEMA DIGESTIVO: Sin datos patológicos
• SISTEMA APARATO UROGENITAL: Nicturia, sin dolor, frecuencia de 4 veces,
sin causa aparente.
• SISTEMA ENDOCRINO: Sin datos patológicos aparentes.
• SISTEMA NERVIOSO: Sin datos patológicos aparentes.
• SISTEMA OCULAR: Presencia de cataratas.
• SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Mialgias de 3 días de evolución.
 Revisión por Sistemas

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

Ojos: Cataratas.
Oídos: Sin datos patológicos aparentes.
Nariz: Sin datos patológicos aparentes.
Boca: Sin datos patológicos aparentes
 Historia Pasada No Patológica
HÁBITOS
• Alimentación: Refiere una alimentación de alimentos variada (arroz, pollo, carne, huevos, etc),
ingiere alimentos 3 veces al día.
• Alcohol: Refiere consumo de alcohol 3 veces por semana hasta la embriaguez

• Medicamentos: No consume

• Drogas: Refiere no consumir drogas.

• Ejercicio: No realiza actividad física

• Micción: 2 veces al día y 4 en la noche.
• Defecación: 2 vez al día.
 Historia Pasada Patológica
• HOSPITALIZACIÓN: Ninguna
• QUIRÚRGICO: Ninguna
• TRAUMATISMO: Ninguna
• INMUNIZACIÓN: Esquema incompleto
• TRANSFUSIONES: No ha recibido transfusiones.
• ALÉRGIAS: No refiere
 Antecedentes Familiares
• Padre fallecido debido a EPOC.
 Historia Social-Económica

• Su familia es de estrato medio socioeconómico, vive en un

barrio urbano, vive con su esposa; cuenta con todos los
servicios básicos, sus ingresos personales satisfacen todas sus
necesidades básicas, no tiene mascotas.
 Examen Somático General
• Paciente consciente, inquieto, voz entrecortada, desorientado
en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda
con la edad cronológica, en posición decúbito dorsal a la
examinación física, biotipo constitucional ectomorfo, facie
neumónica y marcha no explorada.
 Examen Físico: Signos Vitales
• Talla: 1.7 metros
• Peso: 61 kg
• IMC: 21.1 = rango normal
• Temperatura: 38.9 grados centígrados
• Frecuencia Cardíaca: 110 lpm
• Frecuencia Respiratoria: 30 rpm
• T.A.: 140/90 mmHg
 Examen Físico General
• Piel y faneras: Piel caucásica, caliente, seca, deshidratada, presenta
cianosis, no presenta ictericia. Llenado capilar menor de 2 segundos.
 Examen físico cabeza
• Cráneo: Cabeza erecta en línea media, normocéfalica, con
movimientos conservados
• Cuero Cabelludo: La implantación del cabello en el cuero
cabelludo es cóncavo y con una distribución homogénea. Sin
lesiones cutáneas o cicatrices. Firme a la exploración de los dedos.
• Frente: Curva de aspecto agrandado y pliegues simétricos
normales.
 Examen físico cabeza
OJOS (mirada brillante)
• Cejas y Pestañas: Implantación normal
• Parpados: No edematoso
• Tensión Ocular: Normal
• Conjuntiva: Rosadas, húmedas, lisas y brillantes.
• Esclerótica: No ictérica
• Cornea: Redonda, lisa, brillante y transparente.
• Iris: Color azul
• Cristalino: Pérdida de transparencia.
• Pupilas: Tamaño normal, ubicada en el centro del iris, reflejo fotomotor, consensual, de acomodación y
convergencia conservados.
NARIZ: A la inspección directa la nariz hay un aleteo nasal, pirámide nasal con una ligera desviación a la
derecha, fosas nasales permeables con secreciones hialinas, senos paranasales no dolorosos al tacto.
 Examen físico cabeza
BOCA
• Mucosas orales: Deshidratadas y de color rosado pálido, presencia de cianosis
• Amígdalas: Sin inflamación, coloración rosado pálido,
• Piezas dentarias: Completas con restos de placa dentobacteriana
• Labios: Pálidos y resecos
• Mucosas de carrillos y encías: Color marrón, lisa.
• Lengua: Deshidratada, tamaño normal, color rosado, cubierta de saburra en el tercio posterior del dorso de la
lengua, buena movilidad.
• Paladar: Paladar duro y blando cubiertas de una mucosa pálida
• Orofaringe: Con congestión.
• Glándulas salivales: Producción de saliva reducida, xerostomía
• OÍDO: Buena implantación y pabellones auriculares sin deformidad, pequeñas concentraciones de cerumen,
paredes finas, membrana timpánica de color blanco nacarado con forma ovalada sin lesiones, ganglios
periauriculares sin adenopatías. ​
 Cuello
• Forma: Cuello corto y ancho, su color de piel guarda relación con el resto
del cuerpo. ​
• Movilidad: Movimientos conservados para la flexión y extensión​
• Músculos: A la exploración de los músculos y la tráquea los espacios son
simétricos entre el músculo esternocleidomastoideo y la tráquea. ​
• Paquete Vascular: Ingurgitación Yugular grado II.
• Ganglios: Sin adenopatías ​
• Glándula tiroides: Tiroides de grado 0A.
 Tórax
• Inspección: Tórax asimétrico, color de piel concuerda con el resto del cuerpo, sin presencia de
edemas, sin lesiones o cicatrices en la superficie torácica, con tiraje intercostal utilizando los
músculos accesorios de la respiración, con presencia de respiración superficial. Presencia de
circulación venosa colateral.
• Tórax dinámico FR: taquipnea AR: hipopnea.
• Palpación: Elasticidad conservada, reducción de la expansión pulmonar unilateral del
hemitórax derecho en bases y aumento del frémito en región infraclavicular y dolor a la
palpación del hemitórax derecho.
• Percusión: Presencia de sonido mate a nivel del hemitórax derecho.
• Auscultación: Murmullo vesicular disminuido y presencia de estertores sibilantes y crepitantes
húmedos a nivel del séptimo espacio intercostal del hemitórax derecho, a la auscultación de la
vibración vocal abolida.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes complementarios
RADIOGRAFÍA
Tiene una sensibilidad 100% y
Especificidad del 100% en estudios
iniciales normalmente.
• Se ve una lesión local del
parénquima
• Radiopaca heterogénea
• Por lo general borra los márgenes
adyacentes.

PODEMOS OBSERVAR QUE SE ENCUENTRA

BORRADA LA SILUETA DEL DIAFRAGMA Y SE
CONSERVA LA SILUETA DEL CORAZÓN
CARACTERÍSTICO DE NEUMONÍA DEL LÓBULO
INFERIOR. (Presentado en nuestro paciente)
Exámenes complementarios
RADIOGRAFÍA

PODEMOS OBSERVAR QUE SE ENCUENTRA

BORRADA LA SILUETA DEL CORAZÓN Y SE
CONSERVA LA SILUETA DEL DIAFRAGMA
CARACTERÍSTICO DE NEUMONÍA DEL LÓBULO
MEDIO. (Presentado en nuestro paciente)
Exámenes complementarios
EXAMEN DE ESPUTO
 Exámenes complementarios
EXAMEN DE ESPUTO

Si los organismos patogénicos crecen

después de 24 horas de incubación en la
placa de cultivo, el resultado es positivo.
Por el contrario, si no crecen bacterias u
hongos en 6 a 8 semanas para medios de
cultivo sólidos o seis semanas para
medios de cultivo líquidos, el resultado
es negativo.
 Exámenes complementarios
EXAMEN DE ESPUTO
RESULTADOS:
- > 10 leucocitos Polimorfonucleares por campo
- < 25 células de descamación por campo.

FRESCO:
Levaduras -
Leucocitos +
Bacterias Escasas
Exámenes complementarios
TOMOGRAFÍA
• Limitantes de Radiografía es su
sensibilidad de 70-80%.
• Se da falsos negativos en
deshidratación.
• Beneficio nos permite
identificar la estructura o
diferenciarla.

TOMOGRAFÍA NORMAL
Exámenes complementarios
TOMOGRAFÍA

TOMOGRAFÍA EN LA QUE SE VISUALIZA

EL ÁREA DEL PULMÓN NEGRA ES DECIR
HIPERDENSA. (Presentado en nuestro
paciente)
 Exámenes complementarios
Estudio Valores Mar.17 Mar.19 Mar.20 Mar.22 Mar. 24 Mar. 27 Mar.30
Normales
Leucocitos 7.000/10. 25,200 17,000 14,500 22,000 25,200 27,700 23,500
000
Hb/HTO 14.5/45 17/50 16.1/47.6 15.5/45.5 15.2/45 14.6/42 14/42 13.3/39
Plaquetas 150.000 80, 000 174,000 164,000 217,000 193,000 123,000 116,000
Glucosa 70-110 73 83 90 95 76 81 100
Urea 20-30 28 51 54 83 49 26 39
Creatinina 1.2 1.8 1.0 1.1 1.3 0.9 0.8 1.4

El valor normal de leucocitos

segmentados (40 – 70%)
• Bioquímico • Dx microbiológico
– PCR (Bacteriano o Vírico) – Aislamiento de (Bacteria) en
hemocultivo
• Baciloscopia
– Negativa – Sin presencia de bacilo de Koch
• Gasometría
DIAGNOSTICO
 Agrupación Sindrómica
• Los síntomas de la enfermedad
como dolor torácico, disnea,
fiebre, tos productiva. • Es un síndrome
• Los signos son expansión respiratorio, de
pulmonar disminuida, frémito condensación.
aumentado, matidez, murmullo
vesicular disminuido, soplo
tubárico y pectoriloquia.
 Diagnóstico Diferencial
Neumonía Tromboembolismo pulmonar
Síntomas y signos: Síntomas y signos:
Dolor Torácico unilateral Dolor en Torácico pleurítico o subesternal
Disnea Disnea
Fiebre Tos Seca
Tos productiva Dificultad para respirar
Hemoptisis
Tumefacción de una pierna
Característico del examen físico: Característico del examen físico:
Inspección Normal Inspección Movilidad disminuida,
Palpación Frémito aumentado Ingurgitación yugular, Cianosis
Percusión Presencia de Matidez Palpación Vibraciones vocales
Auscultación encontramos estertores disminuidas
crepitantes húmedos, soplo tubárico Percusión Matidez o Submatidez
localizada
Auscultación Disminución Murmullo
vesicular, Estertores crepitantes,
Sibilancias difusas
 Diagnóstico Diferencial
Neumonía Neumotórax Espontáneo
Síntomas y signos: Síntomas y signos:
Dolor Torácico unilateral Dolor Torácico pleurítico
Disnea Disnea
Fiebre Cianosis
Tos productiva Tos seca
Característico del examen físico: Característico del examen físico:
Inspección Normal Inspección Normal o distendida en el
Palpación Frémito aumentado lado afectado
Percusión Presencia de Matidez Palpación frémito ausente o abolido
Auscultación encontramos estertores Percusión Timpanismo en zona afectada
crepitantes húmedos, soplo tubárico Auscultación Murmullo pulmonar
ausente o disminuido, Silencio
respiratorio
Neumonía Neoplasia de Pulmón

Dolor Torácico unilateral Síntomas y signos

Disnea Suelen ser asintomáticos
Fiebre Tos persistente o que empeora y
Tos productiva generalmente no produce moco.
En ocasiones esputo sanguinolento
Dolor de pecho.
Disnea de Grandes a leves esfuerzos
Sibilancias.
Sensación de cansancio todo el tiempo.
Pérdida de peso sin causa conocida.
Característico del examen físico Característico del examen físico
Expansión pulmonar disminuida, frémito Roncus o sibilancias
aumentado, matidez, murmullo vesicular Se puede producir la hinchazón del cuello
disminuido, soplo tubárico y y de la cara.
pectoriloquia. La alteración de nervios puede ocasionar
dolor o debilidad en los hombros
Neumonía Bronconeumonía
Síntomas y Signos Síntomas y signos
Dolor Torácico unilateral • Tos productiva
Disnea • Disnea
Fiebre • Taquicardia
Tos productiva • Cianosis
• Astenia
Característico del examen físico Característico del examen físico
Inspección Inspección
Normal Polipnea Taquipnea
Palpación Palpación
Frémito aumentado Frémito aumentado
Percusión Percusión
Matidez Matidez en el foco de condensación
Auscultación Auscultación
Estertores crepitantes húmedos Estertores crepitantes
Soplo tubárico
Neumonía Fibrosis pulmonar
Signos y Síntomas Signos y Síntomas
Dolor Torácico unilateral • Disnea
Disnea • Acropaquía
Fiebre • Tos entrecortada y seca que no mejora
Tos productiva • Astenia
• Pérdida de peso
• Dolor articular y muscular

Característico del examen físico Característico del examen físico

Inspección Inspección
Normal Normal.
Palpación Palpación
Frémito aumentado Expansión inspiratoria disminuida.
Percusión Percusión
Matidez Normal.
Auscultación Auscultación
Estertores crepitantes húmedos Estertores crepitantes secos, teleinspiratorios.
Soplo tubárico
Neumonía Derrame pleural
Signos y Síntomas Signos y Síntomas
Dolor Torácico unilateral • Taquipnea -
Disnea • Taquicardia
Fiebre • Disnea
Tos productiva • Dolor torácico pleurítico
• Malestar/dolor a la inspiración
• Inflamación de pleura parietal

Característico del examen físico Característico del examen físico

Inspección Inspección
Normal Lentitud del lado afectado
Palpación Palpación
Frémito aumentado Disminución de las vibraciones
Percusión Desviación de la tráquea al mismo lado.
Matidez Percusión
Auscultación Matidez
Estertores crepitantes húmedos Auscultación
Soplo tubárico Ausencia de ruidos respiratorios
Neumonía Atelectasia
Signos y Síntomas Signos y Síntomas
Dolor Torácico unilateral • Taquipnea
Disnea • Tos seca
Fiebre • Disnea
Tos productiva • Insuficiencia respiratoria
• Dolor pleurítico

Característico del examen físico Característico del examen físico

Inspección Inspección
Normal Lentitud del lado afectado
Palpación Palpación
Frémito aumentado Disminución de las vibraciones vocales
Percusión Desviación de la tráquea al mismo lado
Matidez Percusión
Auscultación Matidez
Estertores crepitantes húmedos Auscultación
Soplo tubárico Ausencia de ruidos respiratorios.
Neumonía Asma Agudo
Signos y Síntomas Signos y Síntomas
Dolor Torácico unilateral • Falta de aire
Disnea • Dolor u opresión del pecho
Fiebre • Sibilancias al exhalar
Tos productiva • Tos seca
• Sibilancia al respirar

Característico del examen físico Característico del examen físico

Inspección Inspección
Normal Hiperinsuflación, uso de musculatura accesoria.
Palpación Palpación
Frémito aumentado Expansión pulmonar
Percusión Frémito disminuido
Matidez Percusión
Auscultación Timpanismo, descenso diafragmático
Estertores crepitantes húmedos Auscultación
Soplo tubárico Espiración alargada, sibilancias inspiratorias y
espiratorias,
MV abolido.
 Evolución
• Durante los primeros 5 días de hospitalización estabilidad
cardiovascular y pulmonar con apoyo de aquapack al 60% y saturación
del 92%; sólo presentaba ligera disnea, persistencia de opacidad
neumónica unilaterales, descontrol metabólico y leucocitosis. Se
manejó con broncodilatador y antibiótico (cefepime).Durante los días
10 a 15 de hospitalización, se incrementaron las opacidades en el
hemitórax derecho y persistían leucocitosis y neutrofilia, con deterioro
respiratorio clínico y gasométrico (hipoxemia e hipercapnia)que
ameritó apoyo ventilatorio mecánico. Deterioro general, descontrol
metabólico e hipoxemia, a pesar de suministrarle oxígeno al 100%.
 Evolución
• La evolución concluyó con progresión de opacidades en ambos
hemitórax y paro cardiaco irreversible. Durante su
hospitalización el paciente recibió esteroides con las siguientes
indicaciones: desde su ingreso se le administraron 125 mg de
metilprednisolona (IV) cada 8 horas. Dos días después recibió
500 mg del mismo medicamento en dosis única y,
posteriormente, continuó con 80 mg (IV) cada 8 horas. Esta
dosis la recibió hasta el día de su fallecimiento.
 Análisis del caso
DEFINICIÓN:

• La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar producido por microorganismos
extra hospitalarios, las manifestaciones clínicas se inician en el ambiente extra-hospitalario
o en las primeras 72 horas del ingreso hospitalario y para su diagnóstico se requiere: un
cuadro clínico compatible y una lesión radiológica.

• La NAC constituye una entidad clínica frecuente que causa gran morbilidad y mortalidad y
su gravedad oscila desde cuadros leves en personas sanas, las cuales pueden confundirse
con resfriados, bronquitis o infecciones no respiratorias hasta cuadros graves que requieren
su ingreso en una UTI, conexión a ventilador mecánico y desarrollo de complicaciones en
el hospital.
EPIDEMIOLOGÍA

• La incidencia anual de la neumonía comunitaria es cuatro veces mayor en los

ancianos que en los adultos jóvenes.
• Los ancianos tienen un mayor riesgo de hospitalización por neumonía comunitaria
y un mayor riesgo de fallecer por esta causa que los adultos jóvenes.
• Esta entidad ocupa el cuarto lugar como causa de hospitalización en mayores de
65 años y es la principal causa de muerte de etiología infecciosa en este grupo de
edad.
• La mortalidad por neumonía es de aproximadamente de 10 a 30% en mayores de
65 años de edad.
• Se establece que esta enfermedad es más frecuente en varones, en los extremos de
la vida durante el invierno y en presencia de factores de riesgo como EPOC,
diabetes mellitus, malnutrición, ICC, tabaquismo y evento cerebro vascular.
MORBIMORTALIDAD

La mortalidad varía de acuerdo a las condiciones generales de cada paciente y sus

comorbilidades, estas varían entre el 1 al 5% en pacientes ambulatorios, 5,7 a 14%
en pacientes hospitalizados y puede incrementarse hasta el 34 al 50% en aquellos
que requieren de una unidad de terapia intensiva y ventilación asistida.

En Ecuador según datos del INEC la mortalidad a causa de neumonía e influenza de

3361 pacientes que representan el 5,4% con una tasa de 23,7 por cada 10.000
habitantes. En adultos mayores corresponde a la primera causa de muerte.
 Etiología de la Neumonía Adquirida en
la comunidad
Según la edad
 Patogenia • Aumento del riesgo de neumonía en pacientes
adultos mayores por consecuencia de las
enfermedades concomitantes que son comunes
La neumonía se desarrolla cuando un • en la edad avanzada, en lugar del envejecimiento
patógeno infeccioso infecta el sistema de en sí mismo.
defensa del huésped de un paciente, ya sea
• El envejecimiento en sí mismo puede dar lugar a
debido a un patógeno virulento, un gran
ciertas deficiencias en la defensa del huésped y los
inóculo de bacterias, deterioro de la
cambios fisiológicos en el pulmón pueden
capacidad del paciente para combatir la predisponer a infección bacteriana.
infección, o una combinación de estos
factores. • En adultos mayores la disminución del reflejo de la
tos se debe a las comorbilidades que son más
prevalentes en los adultos mayores
Factores de riesgo asociados a neumonía
adquirida en la comunidad
 Severidad de la Neumonía
• Para determinar tanto la severidad como el sitio más apropiado para la
atención de la neumonía. Es utilizada la Escala de Severidad de la
Neumonía.
• Se debe considerar a la edad como un factor de severidad de la
enfermedad.
• En los ancianos, los principales factores de riesgo de mortalidad son:
– el estado funcional previo del paciente
– edad muy avanzada
– grado de comorbilidad
– demencia, aspiración presenciada
– Insuficiencia cardiaca
– Leucocitosis marcada (> 15,000 leucocitos/mL)
– Taquicardia
– Taquipnea
– Tratamiento con sedantes
– Cambio en el estado mental
– Fiebre (> 38.2 °C) o hipotermia (< 36.1 °C)
– Hipotensión arterial
– Linfopenia, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, anemia, hipoxemia.
Tratamiento
 Complicaciones
• Las complicaciones de las neumonías se
producen cuando la infección no se limita
al parénquima pulmonar, sino que se
extiende a áreas vecinas, o cuando el
desarrollo de la infección es más complejo
que el habitual por diferentes motivos.
• Esto modifica el curso clínico de la
neumonía inicial constituyendo un reto en
su manejo, dado que no existen unos
criterios totalmente unificados sobre su
tratamiento
 Prevención
Vacuna antinfluenza Vacuna antineumocócica
• La vacuna antigripal ha demostrado su • La eficacia de la vacuna
eficacia en la población anciana, antineumocócica es controvertida.
independientemente de su grado de Aunque los estudios retrospectivos
salud. La principal función de la vacuna indican una disminución de las
es evitar las complicaciones de la hospitalizaciones y muertes por
enfermedad. Disminuye las tasas de neumonía, tanto en pacientes de la
hospitalización por neumonía y gripe comunidad como en los
en 50-60% y disminuye la mortalidad institucionalizados,
hasta en 80%
GRACIAS POR SU ATENCIÓN