Valoracion Preanestesica en El Paciente Neurologico

VALORACION PREANESTESICA EN
EL PACIENTE NEUROLOGICO
Epilepsia
• Estado de hiperactividad de las
neuronas y circuitos cerebrales, capaces
de generar descargas eléctricas
sincronizadas
• FISIOPATOLOGIA: Descargas neuronales
excesivas y sincronizadas provocadas
por un estimulo excitatorio mediado
por GLUTAMATO o por falta de
inhibición mediada por el GABA (Acido
Gamaaminobutírico)
• necrosis celular aguda y muerte celular
apotótica a largo plazo
Importancia
El anestesiólogo deberá conocer las propiedades
pro y anticonvulsivas de los fármacos utilizados
en la anestesia, minimizando el riesgo de la
actividad convulsiva en el intraoperatorio
Clasificación
• Liga Internacional Contra la Epilepsia
Evaluación preoperatoria y medicación
preanestésica
• Revisión cuidadosa de la historia clínica: evolución de la
enfermedad, factores desencadenantes (ayuno, estrés,
privación del sueño, alcoholismo y fármacos), presencia
de comorbidades y tratamiento, los factores de riesgo
para la aspiración y obstrucción de las vías aéreas.
• Se recomienda una evaluación preoperatoria por parte

del neurólogo en caso de que se verifiquen alteraciones
recientes
• Los anticonvulsivos deben ser utilizados hasta el día de

la operación, inclusive en las embarazadas y en los
niños.
• La medicación preanestésica se realiza usualmente, con

el uso de un benzodiacepínico, siendo el midazolam el
más utilizado, debido a su potente efecto ansiolítico y
anticonvulsivante
Anticonvulsivos
Modula la acción postsináptica del GABA y bloqueo del efecto postsinaptico
Fenobarbital excitatorio inducido por Glutamato
• Sedación, depresión, hiperactividad en niños, confusión en ancianos, anemia megaloblástica, porfiria, alteración en la coagulación y hemorragia
• Interacción farmacológica: inducción de las enzimas microsomal hepática (puede persistir 30 das después de la suspensión del fármaco), puede aumentar la
biotransformación y toxicidad de los anestésicos inhalatorios, siendo preferible usar isoflurano.
Acido Valproico débil inhibidor de los sistemas enzimáticos que dejan inactivo la GABA
• Efectos adversos: agranulocitosis, anemia aplástica, hepatotoxicidad, alteraciones plaquetarias, hemorragias, pancreatitis
Fenitoína Regula la excitabilidad neuronal por bloqueo de canales de sodio

• presentan concentraciones plasmáticas disminuidas de tiopental, propofol, midazolam, opioides y bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Carbamazepina
• Debido a su potente efecto inductor enzimático, reduce las concentraciones plasmáticas de tiopental, propofol, midazolam, opioides y bloqueantes
neuromusculares no despolarizantes .
• Existe el riesgo de una hepatoxicidad después de la anestesia con halotano, enflurano y posiblemente con el sevoflurano
Medicamentos usados en anestesia
Anestesia en Epilepsia
Fenobarbital, carbamacepina: importante efecto sedativo, potencializan
efectos de los agentes anestésicos y otros depresores del sistema
nervioso central
Flumazenil: puede desencadenar la crisis convulsiva quienes recibieron

ese fármaco como parte de la medicación preanestésica, debido a su
antagonismo competitivo
Propofol: efecto anticonvulsivo, siendo considerado un fármaco seguro

para la sedación, inducción y para el mantenimiento de la anestesia,
inhibición pre y pos sináptica de los canales de cloro mediados por el
GABA
Etomidato: actividad
anticonvulsiva en dosis elevadas y
una característica pro convulsiva en
dosis clínicas usuales, por lo que se
recomienda evitar su uso en
pacientes epilépticos
Droperidol: no produce una

neuroexcitabilidad ni induce a
Anestesia en epilepsia convulsiones en epilépticos,
pudiendo ser utilizado son
seguridad
Dexmedetomidina: No presenta
efectos pro o anticonvulsivos,
puede ser utilizada con seguridad
en el paciente epiléptico
Anestesia en epilepsia
Barbitúricos: importante Morfina: no presenta un efecto

actividad anticonvulsiva al EEG , proconvulsivo cuando se utiliza por
siendo su utilización considerada vía venosa, Pero se observaron
segura en la inducción de la convulsiones tónico-clónicas cuando
anestesia en pacientes epilépticos se usó el fármaco por vía epidural
• Óxido nitroso: efectos excitatorio en el sistema nervioso central, el potencial
epiléptico del fármaco es muy bajo y puede ser utilizado con seguridad
• Halotano: potente efecto anticonvulsivo, pudiendo ser utilizado con

seguridad.
• Enflurano: puede desencadenar una actividad epileptiforme al EEG y crisis

convulsivas, en concentraciones superiores a 2 CAM junto con la hipocapnia,
estimulación táctil, visual o auditiva, y se debe evitar en pacientes epilépticos
• Isoflurano: potente efecto anticonvulsivo de ese fármaco que incluso se usa

en el tratamiento del estado del mal epiléptico y seguramente, en pacientes
epilépticos
• Sevoflurano: profundidad de la anestesia con el sevoflurano y/o la presencia

de hiperventilación (hipocapnia), fueron factores de riesgo. Evitar ese
fármaco en concentraciones superiores al 1,5 CAM en pacientes epilépticos,
como también en presencia de la hipocapnia.
• Desflurano: no hay pruebas de que el desflurano presente una actividad

epileptiforme, incluso en altas concentraciones o hipocapnia
• Bloqueantes neuromusculares: se recomienda monitorización intraoperatoria del
bloqueo neuromuscular
– fenitoína y la carbamazepina, cuando se usan crónicamente, reducen la duración de la

acción de algunos bloqueantes neuromusculares, debido al aumento del metabolismo
hepático de esos fármacos.
– Succinilcolina: pequeño aumento en su duración de acción, en pacientes tratados
crónicamente con fármacos antiepilépticos,
• Anestésicos Locales: En pequeñas dosis, los anestésicos locales reducen el flujo

sanguíneo y el metabolismo cerebral, como también la actividad eléctrica
cerebral y actúan como anticonvulsivos, sedativos y analgésicos, mientras que en
dosis elevadas actúan como un fármaco proconvulsivo, reduciendo el umbral
convulsivo en la corteza cerebral, amígdala e hipocampo. Es más frecuente con el
uso de la bupivacaína y en las técnicas de anestesia regional
CONSULTA DE PREANESTESIA EN
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
• Valoración del grado de afectación
neurológica
• Afectación respiratoria (Rx torax,
gasometría arterial, espirometria…)
• Cardiológica (electrocardiograma,
ecocardiograma, Holter,
marcapasos…)
• Alteraciones nutricionales, para
indicar la profilaxis de
broncoaspiración
• Valorar el mantenimiento,
suspensión y/o sustitución de la
medicación habitual del enfermo,
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
• principal causa de muerte en las ENM.

• dificultad para eliminar secreciones, enfermedad restrictiva
secundaria a la escoliosis y/o fibrosis pulmonar.
• riesgo de neumonía y/o necesidad de ventilación mecánica en
el postoperatorio.
Miastenia Gravis
Alteraciones de la placa
neuromuscular, adquirida y
autoinmune, por producción de
anticuerpos dirigidos contra los
receptores nicotínicos de
acetilcolina de la membrana
posináptica de la placa
neuromuscular. Clínicamente,
esto se traduce en debilidad
muscular.
Reducen el número de
receptores hasta en un 66%5
Consideraciones periodo preanestésico
• Exploración física exhaustiva del tamaño y
localización del timo
• Los valores predictivos para la necesidad
de apoyo mecánico ventilatorio en
pacientes posoperados con miastenia
gravis (definidos desde 1980 por
Leventhal)
– Paciente con diagnóstico de miastenia gravis
por más de seis años (12 puntos)
– enfermedad respiratoria crónica (10 puntos)
– dosis de piridostigmina >750 mg/día (ocho
puntos)
– Capacidad vital <2.9 L (cuatro puntos) .
• menor de 10 puntos, no requerirá de
apoyo ventilatorio
• más de 10 puntos, será necesario el apoyo
ventilatorio.
Periodo perianestésico
• Relajantes musculares:
• Minimizar o evitar el uso de éstos,
especialmente pobremente controlados.
• Elegir relajantes musculares de tipo no
despolarizantes de acción intermedia o corta.
(mivacurio, vecuronio, atracurio en dosis
menores)
• Se recomienda evitar el uso de succinilcolina
• Para el caso de los relajantes musculares, los
pacientes con síndrome miasténico son sensibles a
la succinilcolina, mientras que los enfermos con
miastenia gravis presentan resistencia
• Ambos son sensibles a los relajantes musculares no
despolarizantes.
• El síndrome miasténico presenta una pobre
respuesta a los anticolinesterásicos en
comparación con los pacientes con miastenia gravis.
Consideraciones periodo preanestésico
• A. Periodo preanestésico.
• La cirugía electiva debe realizarse cuando la enfermedad se encuentre en periodos de remisión y se

debe optimizar el estado respiratorio del paciente.
• Para la elección de la técnica anestésica, se preferirá un bloqueo regional siempre que sea factible, para
minimizar los efectos depresores sobre el sistema nervioso central.
• Fármacos: Algunos autores recomiendan suspender la dosis de anticolinesterásicos por la mañana

(para reducir el uso de relajantes musculares)
• Evitar el uso de fármacos que pudieran exacerbar el compromiso respiratorio; por lo que ansiolíticos,
sedantes u opioides (utilizados como medicación preanestésica) son raramente prescritos en pacientes
con reserva respiratoria disminuida.
• Si el paciente toma Corticoesteroides, no debe suspenderlos el día de la cirugía; tomar en cuenta la

posible interacción entre estos fármacos y los relajantes musculares (interacción caracterizada por
resistencia al bloqueo neuromuscular)
• Agentes inhalatorios: Los anestésicos inhalados prolongan el bloqueo neuromuscular producido por los
relajantes musculares, La anestesia inhalatoria con sevoflurano en pacientes con miastenia gravis parece
proporcionar una relajación muscular adecuada. La combinación de bloqueo epidural y anestesia general
inhalatoria con desflurano también ha sido recomendada para casos de laparoscopias abdominales.
• Fármacos intravenosos: El remifentanil (narcótico con una vida media de eliminación de 9.5 minutos)
resulta ideal para enfermos con miastenia gravis, se debe vigilar la ventilación del paciente por riesgo de
depresión respiratoria.
• Emersión: Revertir los efectos residuales del relajante muscular con neostigmina y atropina es seguro,
pero se debe tener vigilancia de las dosis administradas.
• Extubación: Los pacientes con miastenia gravis no deben ser extubados hasta que se encuentren
completamente despiertos. Se debe verificar la capacidad para elevar la cabeza y para toser, la presencia
del reflejo nauseoso; así como la evaluación de la relajación neuromuscular (por medio del
neuroestimulador) para decidir la extubación del paciente.
– Extubar con un volumen corriente mayor a 15mL/kg
– Presión inspiratoria de al menos –20cm H2O.
– Siempre que se tenga duda, es preferible mantener al paciente intubado en el posoperatorio.
bibliografía
• Marcius Vinícius Mulatinho
Maranhão,Epilepsia y Anestesia, Revista
Brasileira de Anestesiologia, Vol. 61, No 2,
Marzo-Abril, 2011
• Espinosa RER. Manejo anestésico del paciente
con miastenia gravis MG, An Med Asoc Med
Hosp ABC 2003; 48 (3): 156-161

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VALORACION PREANESTESICA EN

• Se recomienda una evaluación preoperatoria por parte

• Los anticonvulsivos deben ser utilizados hasta el día de

• La medicación preanestésica se realiza usualmente, con

Fenitoína Regula la excitabilidad neuronal por bloqueo de canales de sodio

Flumazenil: puede desencadenar la crisis convulsiva quienes recibieron

Propofol: efecto anticonvulsivo, siendo considerado un fármaco seguro

Droperidol: no produce una

Barbitúricos: importante Morfina: no presenta un efecto

• Halotano: potente efecto anticonvulsivo, pudiendo ser utilizado con

• Enflurano: puede desencadenar una actividad epileptiforme al EEG y crisis

• Isoflurano: potente efecto anticonvulsivo de ese fármaco que incluso se usa

• Sevoflurano: profundidad de la anestesia con el sevoflurano y/o la presencia

• Desflurano: no hay pruebas de que el desflurano presente una actividad

– fenitoína y la carbamazepina, cuando se usan crónicamente, reducen la duración de la

• Anestésicos Locales: En pequeñas dosis, los anestésicos locales reducen el flujo

• principal causa de muerte en las ENM.

• La cirugía electiva debe realizarse cuando la enfermedad se encuentre en periodos de remisión y se

• Fármacos: Algunos autores recomiendan suspender la dosis de anticolinesterásicos por la mañana

• Si el paciente toma Corticoesteroides, no debe suspenderlos el día de la cirugía; tomar en cuenta la

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