HOSPITAL SAN JUAN

DE DIOS DE AYAVIRI

CLAVE ROJA

Obs. Yanet Mamani Castro

MUERTES
MATERNAS
SEGÚN
CAUSAS
 “La razón para la alta mortalidad
asociada a ala hemorragia es simple COWEN,
RESUSCITATION
hay demora en el reconocimiento de DE A TEXTBOOK
OF POSPAR TUM
la hipovolemia y se falla en el HEMORRHAGE

reemplazo adecuado del volumen”

 EMERGENCIA HOSPITALARIA

 Llega a la emergencia paciente con sangrado vía vaginal

abundante, ha tenido parto domiciliario hace una hora y
demoró en salir la placenta, al salir la placenta empezó
sangrado abundante. Al examenPA 80/50, FC: 112 x min,
FR 22 x min, llenado capilar mayor de 2’’.
Peso aproximado 60 kilos, útero flácido, coágulos en
vagina no desgarros.
¿Qué pasos realizaría?
 VOLEMIA

REPOSICION SHOCK
HEMORRAGICO

QUE PASO
REALIZARI
A

HEMORRAGIA MANIOBRAS
 EMERGENCIA HOSPITALARIA

¿Cual es su volemia?

¿que estadio de SHOCK hemorrágico esta la paciente?

¿cuánta sangre perdió?

¿cómo repongo el volumen perdido?

¿que maniobras puedo realizar?

al controlar el sangrado ¿que volumen de líquido debo dejar a la paciente
en las siguiente 24 horas’.
MANEJO ACTUAL DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
HEMORRÁGICO OBSTÉTRICO

 OBJETIVOS

1. Diagnosticar choque en hemorragia obstétrica

2. Activar la clave roja
3. Asignar funciones – roles
4. Aplicar ABCDE de la Reanimac
5. Definir las condiciones para manejo y cuidado definitivo
6. Remisión – Salas de cirugía – Cuidado intensivo
 CLAVE ROJA

DEFINICIÓN
Sistema de respuesta
rápida frente a un peligro
inminente de falta o
distinción orgánica severa
en la salud materna cuando
se produce una hemorragia
profusa que puede llegar a
Shock Hipovolémico, a
partir de una patología del
embarazo, parto o
puerperio.
 CONSIDERACIONES

 Es la primera causa de muerte materna a nivel mundial (casi un tercio de todas ellas)
 Causa hasta un 60% de todas las muertes maternas en los países subdesarrollado
 El 70% de los casos de HPP no tienen ningún factor asociado
 La mayoría de estas muertes ocurren dentro de las 4 horas siguientes al parto. Es en
este periodo en el que se deben hacer los esfuerzos para disminuir su impacto.
 La pérdida sanguínea es muy rápida, por la arteria uterina circulan 800 ml a 1 litro
(hora de HPP)
 Detectada la emergencia
➔ Se activa la clave roja

Distribución de responsabilidades:
● LÍDER
➔ Revisa y dicta medidas
➔ Vigila que se cumplan

CARRITO DE CLAVE ROJA:

● Lista de chequeo empresa
● Traje anti shocks
● Balón de Bakri
● Medicamentos
● Otros: sondas Foley, vías bigotera nasal,
jeringas, agujas, etc.
KIT CLAVE ROJA - MATERIALES

FALTA
Catéter EV N° 14
Ac. Tranexámico
Ketorolaco 60 mg
Amp.
Balón Bakri
Traje antishock
Calentador de
soluciones
RETIRAR
Poligelina/Haemaccel
 HEMORRAGIA POST PARTO

Pérdida de sangre > 500 ml en un parto vaginal

Pérdida de sangre > 1000 ml => Cesárea
Para propósitos clínicos: Cualquier perdida de sangre que tiene el potencial de producir
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA debería ser considerada una hemorragia post
parto
Disminución del Hto 10% del control en 4 hrs
 Pérdida de sangre mayor o
igual a 1000 ml acompañado de
signos o síntomas de
hipovolemia dentro de las 24
de producido el parto,
independientemente de la vía
de parto
ACTIVACIÓN DE LA CLAVE ROJA
 MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST
PARTO

 Activar protocolo de emergencia (clave roja)

 Evaluación clínica de la magnitud de sangrado (índice de choque: frec. cardiaca/presión
sistólica. 0.7 a < 0.9)
 Monitorización clínica: Estado de conciencia, temperatura corporal, palidez y diuresis.
 RCP
 Compensación hemodinámica (hipotensión permisiva) (PS: 80-90)
 Detener el sangrado
 Evitar las complicaciones (triada de la muerte - coagulopatía) (fibrinógeno menor a
200), acidosis (Ph menor a 7.2) e hipotermia (T: 35 o menos).
La principal causa de muerte HPP es la demora en el inicio del
tratamiento.
DIAGNÓSTICO DEL SHOCK
HIPOVOLÉMICO

Evaluación del
grado de
choque
hemorrágico
utilizando para
la clasificación
el parámetro
más alterado
 ÍNDICE DE CHOQUE
FRECUENCIA CARDIACA - PRESION ARTERIAL SISTOLICA

IS ETAPA SANGRADO DURACION

0.9 I 500 - 1000 ml menor a 10 min
0.9 - 1.3 II 1000 - 1500 ml menor a 20 min
Mayor de 1.3 III Mas de 1500 ml mayor a 20 min
 SHOCK HIPOVOLÉMICO

¿Qué es?

Es la condición médica o quirúrgica en la cual una pérdida rápida

de

fluidos resulta en una falla orgánica múltiple debida a una

perfusión

inadecuada.
 SHOCK HIPOVOLÉMICO
Presencia de hemorragia mayor de 1000 cc. y alguno de los siguientes signos o
síntomas

 Sensorio agitado o deprimida, confuso, letárgico.

 Hipotensión: Presión sistólica menor 90 mmHg
 Pulso de 90 o más por minuto
 Disminución de la perfusión que se manifiesta
en palidez y frialdad de piel, llenado capilar > 1
segundo, oliguria (< 0.5 cc/kg/hr).
 Índice de shock (frecuencia cardiaca/ presión
arterial sistólica) mayor igual 1
 ACTIVACIÓN DE LA CLAVE
ROJA

¿DONDE?
¿COMO?
¿Hay clave roja en el ¿QUIEN?
¿Cual es el sistema de
hospital? ¿Cual es el equipo?
activación?
 ¿CUAL ES EL EQUIPO?

 Medico Gineco-obstetra ◼ Camillero

 Anestesiologo ◼ Laboratorio clínico y servicio de
 Intensivista transfusión sanguínea
 Obstetra/triz ◼ Salas de cirugía
 Enfermería ◼ Cuidados intensivos
 Tecnico enfermeria ◼ Transporte
ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO

ÚTERO

CABEZA

BRAZOS
Organización del equipo
➔ Chequee vía aérea
➔ Administre oxígeno
➔ Monitoreo de funciones vitales
➔ Tome tiempo de los sucesos
CABEZA

➔ Chequee pulsos y presión arterial

➔ Canalizar dos venas de grueso calibre
BRAZOS ➔ Realiza toma de pruebas de laboratorio
➔ Reponga pérdidas con bolos de LEV
➔ Aplica oxitocina, methergin, misoprostol según
indicación del coordinador
➔ Coordinador: inicie aquí
ÚTERO ➔ Pida ayudantes
➔ Ayudante 2 en cabeza
➔ Ayudante 3 y 4 en pelvis y brazos
➔ Realizar masaje bimanual
➔ Piense 4’ts para manejo
➔ Piense en cirugía oportuna
 CLAVE ROJA: ABCDE DE LA
EMERGENCIA OBSTÉTRICA

 A: Vía aérea permeable

 B: Ventilación adecuada - O2 suplementario
 C: Pare el sangrado - Accesos venosos 2 - toma de muestras -
Uso de fluidos (definir respondedor o no respondedor) -
Fármacos - Uso de hemoderivados
 D: Diagnóstico: 4T’s
 E: Evitar hipotermia
 ABCDE DE LA EMERGENCIA
OBSTÉTRICA

A: Vía aérea permeable

B: Oximetría de pulso - ventilación adecuada - O2 suplementario

 Máscara de bolsa reservorio de 10 litros
 Máscara de Venturi de 3 a 5 litros / minuto
 Cánula binasal de 2 a 5 litros / minuto.
C: Pare el sangrado.
 2 Accesos venosos
 Calibre.
 Diámetro 14 - 16 corto
CLAVE ROJA: ABCDE DE LA
EMERGENCIA OBSTÉTRICA
C: Pare el sangrado
 CLAVE ROJA: ABCDE DE LA
EMERGENCIA OBSTÉTRICA

C: Acceso venoso No 2
 Calibre.
 Diámetro 14 - 16 corto
 CLAVE ROJA: ABCDE DE LA
EMERGENCIA OBSTÉTRICA
Vías de acceso vascular
Vía venosa periférica
Las vias venosas perifericas son los accesos para reponer Catéter periférico 315
14 G ml/min
la volemia. Se colocarán de preferencia en antebrazos
como mínimo dos vías de acceso venoso de calibre Catéter periférico 210
adecuado 14 - 16 que brindan un flujo suficiente en caso 16 G ml/min
de hemorragias agudas
Catéter central 16 91
G ml/min
En presencia de sangrado obstétricos activos, no se colocarán catéteres para infusión en
miembros inferiores, resultan poco efectivos por contribuir con el sangrado venoso pélvico

Vias venosas centrales

No resultan imprescindibles para la reanimación inicial. Debemos considerar que su
colocación en una enferma con severa descompensación hemodinámica es dificultosa por el
colapso venoso existente y condiciona una pérdida de tiempo innecesaria en un periodo
crítico para el tratamiento
 CLAVE ROJA: ABCDE DE LA
EMERGENCIA OBSTÉTRICA
300 cc
C: Posición Sangre
 CLAVE ROJA: ABCDE DE LA
EMERGENCIA OBSTÉTRICA
C: 2 Accesos venosos
- Ubicación antebrazo
 CLAVE ROJA: ABCDE DE LA
EMERGENCIA OBSTÉTRICA
C: 2 Accesos venosos
- Toma de muestras (Lab - Banco de sangre)
 CLAVE ROJA: ABCDE DE LA
EMERGENCIA OBSTÉTRICA
C: 2 Accesos venosos

➔ Cristaloides
RESUCITACIÓN ➔ Calientes 39°C.
PARA EL
➔ Bolos 500 ml
CONTROL DE
➔ tomar signos vitales c/5
DAÑOS
minut.
➔ Evaluar respuesta
EVALUACIÓN RESPUESTA A INFUSIÓN
DE VOLUMEN CRISTALOIDES 500 ML.
 NO DAR CARGAS PREDETERMINADAS DE 1 - 2 lt.

Evitar fórmulas de estimación para reemplazos 3:1

Bolos 500 cc. Cristaloides IV a 39°C

 CLAVE ROJA: ABCDE DE LA
EMERGENCIA OBSTÉTRICA
C: Medidas farmacológicas para parar el sangrado
 RECOMENDACIONES PARA LA
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSTPARTO

 Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral

y hasta que el sangrado haya cedido
 Masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el
sangrado, cuando el masaje uterino externo no haya sido ineficaz
 Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500 ml de SSN
0.9% para pasar en 4 horas (a 125 ml/hora por bomba de infusion; 20 gotas minuto
por macrogotero 10 gotas = 1 cc o 125 microgotas minutos por microgoteo de 60
microgotas = 1 cc).
 Ergotrate amp x 0.2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y
después 0.2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis
máxima en 24 horas (si no hay hipertensión),
 Misoprostol 800 mcg por vía sublingual - TR solo si no se cuenta con oxitocina o
maleato de metilergonovina
 ACIDO TRANEXAMICO EN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

 El ácido tranexámico se puede ofrecer como

un tratamiento para hemorragia posparto si la
administración de uterotónicos no ha sido
efectiva o como complemento a la sutura de
traumatismos del canal de parto o del útero
 Dosis: 1 gr por vía IV en 1 min
 Se puede repetir (1 gr IV) a los 30 minutos
 Temprano: primeras 3 horas
 CLAVE ROJA: ABCDE DE LA
EMERGENCIA OBSTÉTRICA
C: Medidas farmacológicas para prevenir la infección

Antibióticos
Ampicilina - Gentamicina
Cefazolina 1 gr
Clindamicina 600 mg IV
 CLAVE ROJA: ABCDE DE LA
EMERGENCIA OBSTÉTRICA
C: Hemoderivados

Paquetes de transfusion de
globulos rojos de
emergencia:
2 u gre o (-) o 2
 CLAVE ROJA: ABCDE DE LA
EMERGENCIA OBSTÉTRICA

D: Enfoque de las 4 T’s: para el dx diferencial causa de sangrado tono atonia uterina
trauma parto laceraciones cerv tejido restos memb. trombina problema de coagulación
hemofilias.

Tono Trauma Tejido Trombina

 CLAVE ROJA: ABCDE DE LA
EMERGENCIA OBSTÉTRICA
E: Evitar hipotermia
CLAVE ROJA: ABCDE DE LA
EMERGENCIA OBSTÉTRICA
 CLAVE ROJA: LA HORA DE ORO

A medida que más transcurre el tiempo el punto de

choque grave y el inicio de la resucitación, disminuye
el porcentaje de pacientes supervivientes (acidosis
metabólica)

La “Hora de oro” es el tiempo en el que debe comenzar la resucitación

para lograr una supervivencia máxima - con la detención de la hemorragia.
 NO OLVIDAR

Es una práctica clínica obligada en la mujer con Shock

Hipovolémico
1. La atención de la causa primaria
 Mediante la revisión directa de la cavidad vaginal y el
cuello uterino
 La reparación física de los tejidos dañados
La evacuación de los restos placentarios o coágulos en la
cavidad uterina
1. La resucitación del choque debe incluir adecuada oxigenación
2. La resucitación del shock hemorrágico debe incluir:
 La restauración del volumen sanguíneo.
EMERGENCIA HOSPITALARIA

 ¿Cual es su volemia?
 ¿Que estadio de shock hemorrágico está la
paciente?
 ¿Cuánta sangre perdió?
 ¿Cómo repongo el volumen perdido?
 ¿Que maniobras puedo realizar?
 Al controlar el sangrado ¿Que volumen de
líquidos debo dejar a la paciente en las
siguientes 24 hrs?
 MANEJO SHOCK ESTADIO III
PACIENTE 60 KG PESO, FA 80/50, FC 112 x 1, FR 22 x 1,LLC > 2, PALIDEZ.

1. Cálculo de la volemia: Peso x 60 cc ⇒ 65 x 60 = 3900 cc

2. Calcula de pérdidas: Estadio shock III pierde 35% volemia ⇒ 3900 x 35/100 = 1365
cc
3. Reposición de volumen: Iniciar con 500 cc, a chorro reevaluar en 5 minutos,
4. Estabilizar:
a) Reto de volúmenes hasta lograr
- Presión sistólica > 90 mm
- Pulso < 100 por minuto
a) Disminuir sangrado: Realizar maniobras para disminuir el sangrado
1. Mantenimiento: Pasar 3 veces lo que perdió en las próximas 24 horas 1365 x 3 =
4095, resto lo que pase (3 retos) y paso la diferencia (4095 - 1500)/72 = 36 gotas
 HPP. TRATAMIENTO MEDICO

 Abrir dos vías endovenosas con catéteres gruesos iniciar infusión rápida de solución
salina 9 o/oo (bolos de 500 ml y posterior evaluación).
 Rondas transfusionales tempranas.
 Oxitócicos: Oxitocina 40 unidades en 500 cc (30 gotas/minuto), ergometrina 0.2 mg
lm, repetir a los 20 minutos, y luego cada 4 horas hasta completar 5 dosis, en
ausencia de hipertensión misoprostol 1000 ug transrectal. O 800 ug sublingual.
 Uso temprano del acido tranexamico: 1 g endovenoso y puede repetirse en 30
minutos (está incluido en la clave roja)
 Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de diuresis (0.5 ml kg/hora)
 Administrar oxígeno por catéter nasal (3 litros)
 Control estricto de funciones vitales cada 5 minutos.
 Hb, hto, grupo sanguíneo urgentes.
 Tipificar sangre.
 HPP. TRATAMIENTO MEDICO

 Toda unidad obstétrica debe tener disponibilidad de

hemoderivados en 30 minutos de iniciado el sangrado
 La clave roja implica la transfusión de glob. rojos en 5 minutos
sin prueba cruzada.
 Hb < 7 o hto < a 21 paquetes globulares, (reponer
tempranamente).
 Fibrinógeno < 200 mg/dl crioprecipitado
 Plaquetas < 50.000 concentrado de plaquetas.
 Tiempo de sangría > 8 minutos concen. plaquetas.
 Ratio transfusiones: 2 paq. glob - 2 paq. plas. fresco - 1 paq.
plaquetas.
MANEJO DE LA HEMORRAGIA
POSPARTO

COMPETENCIAS PROCEDIMENTALES

 Masaje uterino bimanual externo e interno.

 Compresión aórtica
 Exploración manual de útero y extracción
manual de la placenta.
 Reparacion de trauma perineal, incluyendo
reparación de episiotomía
● MASAJE BIMANUAL EXTERNO UTERINO
COMPRESIÓN DE LA AORTA
ABDOMINAL

1. Coloque a la usuaria sobre una

superficie firme
2. Coloque de forma firme el puño
encima del ombligo ligeramente a la
izquierda
3. Verifique que la compresión es
efectiva cuando no advierta el pulso
femoral
4. Mantenga la compresión hasta
iniciada la resucitacion o
procedimiento quirúrgico definitivo
EXTRACCIÓN MANUAL DE LA
PLACENTA
REPARACIÓN DE DESGARROS
MANEJO DE LA HEMORRAGIA
POSPARTO PROCEDIMIENTOS

 Uso de traje antishock para tratar el shock

 Colocación de balón hidrostático

 Pinzamiento de arterias uterinas (técnica ZEA)

 Embolización de arterias uterinas

COLOCACIÓN DE BALONES
INTRAUTERINOS BAKRI

OTROS
 Balón de Sengstaken - Blakemore
 Preservativo
 Guante
➔ Se introduce dentro del útero un condón unido a una
sonda Foley
➔ Se llena el condón con 250 - 500 ml de solución salina
➔ El condón inflado se mantiene por 24 - 48 horas,
dependiendo de la intensidad inicial del sangrado y es
gradualmente desinflado cuando cesa el sangrado.
 MECANISMO DE ACCIÓN

 Ejerce contrapresión circunferencial en miembros inferiores y

pelvis
 Esto incrementa la presión en el sistema venoso y genera una
derivación de la sangre a la circulación central (30% ret.
venoso)
 Genera compresión externa de la vasculatura pélvica y,
especialmente, uterina.
 La compresión externa del útero hace las veces de ser una
contracción sostenida, con ello el sangrado disminuye.
 Estos mecanismos incrementan la resistencia periférica, la
precarga y el gasto cardiaco
 Hay una mejora inmediata en la perfusión a los órganos vitales
 TRAJE ANTI CHOQUE NO
NEUMATICO (TANN)

 En Ingles es NASG ( Non-pneumatic Anti Shock garment),

empleada originalmente para hemofilia y lesiones traumáticas.
 Hecho de neopreno y velcro se aplica alrededor de las piernas,
pelvis y abdomen de las embarazadas o puérperas con
hemorragias
 Ejerce comprensión no neumática para reducir el sangrado y el
choque secundario a hemorragia obstétrica.
 Incluido en las guias de practica clínica OMS y la federación
internacional de obstetricia y ginecología.
➔ Puede utilizarse en zonas rurales en casos de hemorragia obstétrica
➔ Sirve para “ganar tiempo y salvar vidas” mientras se transporta en
ambulancia a un centro médico
➔ Debe ser considerada una herramienta complementaria
➔ Disminuye la cantidad de transfusiones
➔ Permite el acceso adecuado a transfusiones de sangre, cirugía y
cuidados especiales, medidas que previenen complicaciones
mayores
➔ Actualmente, es utilizado en centros médicos de veinte países, en
su mayoría de bajos recursos, aunque en el Reino Unido y los
Estados Unidos también propician su uso
 RETIRO DE TANN

 Sangrado < 50 cc/hora

 PA > 90 mm Hg

 Hto > 20% y Hb > 7 gr%

 Se retira segmento cada 20 min

 Inicia de abajo (seg 1) hacia arriba (seg 6)

 Si PA (-) 20 mm Hg o FC (+) 20 por min después de retirar un

segmento, cerrar todo otra vez
 SUTURAS HEMOSTÁTICAS

 Han demostrado alta efectividad para el control de atonía uterina

posparto o cesárea

 Existen varios tipos: B. Lynch, Cho, Hayam. todas con nivel de

efectividad elevada

 La más usada es B. Lynch

 La mayoría de reportes NO indican afectación en las tasas de

reproducción posterior

 Pendiente trabajos de seguimiento - 32% embarazo futuro

 HPP. TRATAMIENTOS
QUIRÚRGICOS LIGADURA DE
ARTERIAS UTERINAS
HISTERECTOMÍA
 ACRETISMO PLACENTARIO

 Diagnóstico temprano (ecografía, doppler. resonancia

magnética)
 Programar cesárea histerectomía entre las 34 - 36
semanas
 Sangre disponible
 Cateterismo de ureteres
 Histerectomía corporal alta
 Extracción de RN
 Completar histerectomía.
 Alternativa: Sacar fuera del abdomen al utero, iniciar
histerectomía, antes de pinzar arterias uterinas sacar al
bebe y proseguir
 Manejo multidisciplinario (urologo, vascular, etc.)
 HPP. RECOMENDACIONES

 Prevención, diagnóstico y tratamiento de la anemia en el

embarazo
 Identificación de factores de riesgo y referencia adecuada
 Disminución de la cantidad de sangrado en el parto y
alumbramiento (MATEP, episiotomía efectiva)
 Elaboracion, evaluacion y actualizacion continua de
protocolos de atención (clave roja)
 Capacitación de personal en uso de uterotónicos
 Capacitación de personal en procedimientos terapéuticos
(masaje uterino, colocación de balones, técnica ZEA, traje
anti shock) (Simulación).