CARCINOMA

MAMARIO
Dr. Ernesto Cabrera Juárez
Anatomía Patológica
Hospital General Xoco
 Factores de Riesgo

Es el cáncer no cutáneo más frecuente en

mujeres, a los 90 años hay una probabilidad
de 1/8 de padecerlo, un tercio morirá por él.
Son factores de riesgo: la edad (media a los
64 años, raro antes de los 25), menarca
temprana (<11 años), menopausia tardía,
primer hijo vivo antes de los 20 años (50% de
riesgo que nulíparas o con embarazo
después de los 35 años), antecedentes
familiares, e hiperplasia atípica.
 Factores de Riesgo

Factores de riesgo adicionales son exposición

prolongada a estrógenos, radiación,
carcinoma de endometrio o de la mama
contralateral, consumo de alcohol y la raza.
Factores protectores son exposición reducida
a estrógenos y lactancia materna.
Se estudian otros factores como dieta,
ejercicio y tóxicos ambientales.
 Etiogenia

Hereditario: 3-10% son por mutaciones

germinales de un solo gen. La mitad tienen
mutaciones de BRCA1 y un tercio de BRCA2.
Las de CHEK2, p53, PTEN y LBK/STK11
representan 5% cada una. Estos genes son
supresores tumorales, controladores del
ciclo celular o de la integridad de genoma. Se
presentan en edades más jóvenes.
Esporádico: la exposición a hormonas puede
producir mutaciones.
 Tipos
Carcinoma In situ
Carcinoma Ductal In Situ (CDIS)
Carcinoma Lobular In Situ (CLIS)
Carcinoma Invasor
Carcinoma Invasor sin tipo especial (NST; Carcinoma
Ductal Invasor)
Carcinoma Lobular Invasor
Carcinoma Medular
Carcinoma Mucinoso (coloide)
Carcinoma Tubular
 Distribución de Tipos Histológicos de Cáncer de
Mama
Total de Cánceres Porcentaje
In Situ Carcinoma* 15-30%
Carcinoma Ductal in situ 80%
Carcinoma Lobular in situ 20%
Carcinoma Invasor 70-85%
Carcinoma de tipo no especial 79%
("ductal")
Carcinoma Lobular 10%
Carcinoma Tubular/cribriforme 6%
Carcinoma Mucinoso (coloide) 2%
Carcinoma Medular 2%
Carcinoma Papilar 1%
Carcinoma Metaplásico <1%
 Carcinoma Ductal In Situ (CDIS)

Son el 15-30% del total, y de 10-20% son

bilaterales, dan calcificaciones en la
mastografía. Está limitado a los ductos y
lóbulos por la membrana basal. Las células
mioepiteliales están preservadas, es clonal y
afecta a un solo sistema ductal o a un sector.
 Carcinoma Ductal In Situ (CDIS)

Tiene cinco tipos: Comedocarcinoma, sólido,

cribiforme, papilar y micropapilar. Es común
la mezcla de patrones.
La enfermedad de Paget es rara y afecta al
pezón, es eritematosa y eccematosa.
DCIS no comedo sólido
DCIS no comedo cribiforme
DCIS no comedo papilar
DCIS no comedo micropapilar
Paget
Paget
 Carcinoma Ductal In Situ (CDIS)
El comedocarcinoma muestra láminas
sólidas de células pleomórficas de alto grado
con necrosis central. El no comedo muestra
población monomórfica de grado variable,
que llena todo el espacio, revistiendo
centros fibrovasculares sin capa de células
mioepiteliales. Hay microinvasión si invade
menos de 0.1 cm. La mayoría progresará a
carcinoma invasor. La mastectomía es
curativa en 95%.
DCIS comedo
 Carcinoma Lobular In Situ (CLIS)
Es un hallazgo incidental, sin calcificaciones
ni respuesta del estroma (1-6% de los
carcinomas), es bilateral en 20-40%,
multicéntrico, más común en jóvenes, y 80-
90% se presentan antes de la menopausia.
Carece de expresión de e-caderina (16q) que
favorece la apariencia de células sueltas. Las
células de la hiperplasia lobular atípica, el
CLIS y el invasor son idénticas: pequeñas de
núcleo oval, nucléolo pequeño y sueltas.
Carcinoma Lobular In Situ
 Carcinoma Lobular In Situ (CLIS)

Son comunes las células en anillo de sello.

Raramente distorsiona la arquitectura, y los
acini permanecen reconocibles como
lóbulos. Casi siempre expresa receptores de
progesterona, pero no sobreexpresión de
HER2/neu. Se desarrolla carcinoma invasor
en 25-35%, o 1% por año.
 Carcinoma Invasor
Al ser palpables más de la mitad tienen
metástasis axilares, con linfedema y piel de
“naranja” o retracción del pezón, con
densidad calcificada en la mastografía,
menos de 20% tienen metástasis. El
carcinoma “inflamatorio” afecta linfáticos
dérmicos con eritema, suele ser infiltrante.
Los carcinomas raros como el apócrino,
neuroendócrino y de células claras tienen
comportamiento y pronóstico similar al de
sin tipo especial.
Carcinoma Inflamatorio
Carcinoma Inflamatorio
 Carcinoma Invasor sin tipo especial (NST;
Carcinoma Ductal Invasor)
Son del 70-80% de los no clasificados. Son de
firmes a duros, de borde irregular, con áreas
de estroma fibroso arenoso y a veces
calcificado. Los bien diferenciados muestran
túbulos revestidos por células mínimamente
atípicas, expresan receptores hormonales y
no sobreexpresan HER2/neu, los menos
diferenciados los hacen al revés. Se
acompañan de respuesta desmoplásica
(escirro).
Carcinoma Invasor sin tipo especial
Carcinoma Invasor sin tipo especial
 Carcinoma Lobular Invasor
Son masas palpables o densidades
mastográficas, 25% tienen patrón difuso de
invasión sin desmoplasia, son firmes y de
bordes irregulares. Infiltra como células
aisladas, en fila, o en sábanas y nidos laxos,
sin desmoplasia. Las células carecen de
cohesión sin formación de túbulos o papilas.
Frecuentemente se disponen en anillos
concéntricos rodeando ductos normales.
Carcinoma Lobular Invasor
 Carcinoma Lobular Invasor
Son comunes las células en anillo de sello.
Suelen se diploides, expresar receptores y la
sobreexpresión de HER2/neu es muy rara en
los moderadamente diferenciados, a la
inversa en los pobremente diferenciados. Las
metástasis son a peritoneo, retroperitoneo,
leptomeninges, tubo digestivo, ovarios y
útero, menos a pulmón y pleura (diferente a
otros tumores mamarios).
 Carcinoma Medular
Es una masa bien circunscrita, a veces de
crecimiento rápido, sin desmoplasia. Es blando,
carnoso y bien circunscrito. Muestra patrón sólido
sincicial (75%) o células grandes de núcleos
vesiculares y pleomórficos de nucléolo prominente
y mitosis frecuentes, infiltrado linfoplasmocitario y
borde no infiltrante. Todos son pobremente
diferenciados y no invaden vasos o linfáticos.
Tienen un poco mejor pronóstico que los de tipo no
especial, pese a factores de riesgo, no tienen
sobreexpresión de HER2/neu.
Carcinoma Medular
Carcinoma Mucinoso (coloide)

Es poco frecuente, circunscrito, de mujeres

mayores, de crecimiento lento, muy blando,
gelatinoso. Las células están en nidos o
pequeñas islas en grandes lagos de mucina
que comprime al estroma circundante.
Expresan receptores y de pronóstico
ligeramente mejor que los de tipo no
especial.
Carcinoma Mucinoso
 Carcinoma Tubular
Son el 10% de los tumores < 1 cm. son
densidades mamográficas en mujeres a finales
de los 40’s, multifocales en una mama en 10-
56% y bilaterales en 9-38%. Muestra túbulos
bien formados, sin capa mioepitelial con células
epiteliales en contacto con el estroma. Puede
haber espacios cribiformes. Muestran nódulos
apócrinos y las calcificaciones. Expresan
receptores, son bien diferenciados, metástasis
axilares en menos de 10%. Es de excelente
pronóstico.
Carcinoma Tubular
 Diagnóstico
Auto examen y el examen médico. En menores de 40
años se realizará USG y en mayores de 40 años
mastografía. Para ésta última se utiliza la clasificación
BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System).
0: lesión inadvertida requiere otros estudios.
1: Negativo
2: Hallazgos benignos
3: Hallazgos probablemente benignos
4: Hallazgo sospechoso
5: Altamente sugestivo de malignidad
BI-RADS 2
BI-RADS 3
BI-RADS 4
BI-RADS 5
 Clasificación Microscópica
Sistema de Bloom-Richardson (Nottingham)
Formación de túbulos (de 1 a 3 puntos)
Pleomorfismo nuclear (de 1 a 3 puntos)
Cuenta mitótica (de 1 a 3 puntos)
La suma se translada a la gradación final así:
3-5 puntos: Grado I
6-7 puntos: Grado II
8-9 puntos: Grado III
 Tratamiento
Es quirúrgico. No se recomienda mastectomía
radical, sino mastectomía radical modificada
(respeta el pectoral mayor y no requiere
radiación si no hay ganglios positivos) o la
lumpectomía (tumorectomía + vaciamiento
axilar + radiación de mama residual). La
quimioterapia en etapas tempranas es para
destruir micrometástasis, en casos avanzados
es paliativa. Se asocia a tamoxifén (aumenta el
riesgo de cáncer uterino).
 Tratamiento

Entre los quimioterápicos más usuales están:

ciclofosfamida, doxorrubicina (adriamicina),
epirrubicina, 5-fluorouracilo, methotrexate,
vinblastina, thiotepa, fluoxymesterona,
mitomicina y mitoxantrona. Es útil la terapia
combinada.
 Pronóstico

Factores pronósticos: ser in situ o invasor;

metástasis a distancia (pulmones, hueso,
hígado, suprarrenales, cerebro y meninges);
metástasis a ganglios linfáticos (uno o dos
ganglios centinela en la axila homolateral)
sin positividad supervivencia a 10 años de
70-80%, 1-3 ganglios 35-40%, con >10 de 10-
15%; tamaño del tumor (< 2cm.);
enfermedad local avanzada o carcinoma
inflamatorio.
 Pronóstico
Características favorables son los receptores de
estrógenos y progesterona, que si están presentes,
más si son abundantes, mejoran el pronóstico. Otra es
la prueba de CEA negativa, tamaño pequeño del tumor
y ausencia de metástasis detectables.
Es deletéreo el aumento de células en fase S de síntesis
de DNA, gran distancia del número diploide de
cromosomas, la amplificación de oncogenes, las
metástasis, tumores grandes y el tipo histológico
(inflamatorio, CDI y carcinoma detectado en el
embarazo)
 Pronóstico
Actualmente se fundamenta en los subtipos
moleculares determinados por
Inmunohistoquímica que los clasifica en cuatro
tipos moleculares:
1) Luminal A
2) Luminal B
3) HER2
4) Tipo Basal
Marcadores (estrógenos y Her2/Neu)
 Estadificación AJCC y Pronóstico
Estadio 0: DCIS o LCIS (sobrevida a 5 años de 92%)
Estadio I: Carcinoma invasor < 2cm. (incluyendo carcinoma in situ
con microinvasión) sin afectación ganglionar (ó sólo metástasis <
0.02 cm. de diámetro) (sobrevida a 5 años de 87%).
Estadio II: Carcinoma invasor < 5cm. con hasta 3 ganglios axilares
afectados o carcinoma invasor > 5 cm. sin afectación ganglionar
(sobrevida a 5 años de 75%).
Estadio III: Carcinoma invasor < 5cm. con 4 ó más ganglios axilares
afectados; o carcinoma invasor:
> 5cm. con afectación ganglionar,
ó con 10 o más ganglios axilares afectados,
ó con afectación de los ganglios mamarios internos ipsilaterales,
ó con afectación de la piel (edema, úlceras, ó nódulos cutáneos satélites),
fijación de la pared torácica,
ó carcinoma inflamatorio clínico. (sobrevida a 5 años de 46%).
Estadio IV: Cualquier cáncer mamario con metástasis a distancia
(supervivencia a 5 años de 13%).
FI
N