UNIVERSIDAD TÉCNICA DE

AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Carrera de Medicina

Historia Clínica Ginecológica

Lady Urrutia 8° “B”
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Lía Vaca
Md. Esp. Marcos Bustillos Karla Zambrano 07/06/21
 CASO CLINICO
ANAMNESIS Residencia habitual: Ambato
Datos de filiación Dirección: Ambato
Nombre: María Isabela Cruz Recalde Teléfono: 0990709***
Cédula: 0456789235 Instrucción: Superior
Edad: 23 años Lateralidad: Diestra
Sexo: Femenino Religión: Cristiana
Raza: Mestiza Grupo Sanguíneo: O-
Estado Civil: Soltera En caso necesario avisar: Camila Recalde
Profesión/Ocupación: Estudiante Parentesco: Madre
Fecha de nacimiento: 12/09/1997 Número de teléfono: 0945709***
Lugar de nacimiento: Quito
Residencia ocasional: No refiere
Motivo de consulta
Menstruaciones irregulares y acné.

Enfermedad Actual
Paciente refiere menstruaciones irregulares desde la menarquia con ciclos que duran
entre 30 a 90 días aproximadamente. En 2 oportunidades presentó ausencia de la
menstruación por más de 3 meses, retomando sangrados en una oportunidad de
manera espontánea y en otra al iniciar con anticonceptivos orales. Refiere acné en
rostro y dorso desde la adolescencia, que trata actualmente con limpiezas faciales
realizadas por cosmetóloga. Ha sido tratada en varias ocasiones con tratamiento
dermatológico por la presencia de acné y en varias ocasiones ha recibido
anticonceptivos orales con progestágenos más anti-andrógenos (ciproterona) con
leve mejora del cuadro. Niega cambios del carácter, trastornos de la
termorregulación, astenia, fatigabilidad muscular, y alteraciones del tránsito
digestivo. No toma fármacos actualmente y el cuadro se mantiene en iguales
condiciones.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS
Apetito y peso: Aumento de peso progresivo desde la infancia.
Sistema respiratorio: SPA.
Sistema circulatorio: SPA.
Sistema digestivo: SPA
Sistema endocrino: Acantosis nigricans en cuello y axilas. Relata la presencia de vello grueso en
muslos, brazos y abdomen, así como en mentón desde la adolescencia, que no ha empeorado
con el tiempo pero que requiere depilación con cera cada 10 días y que desde que suspendió los
ACO hace 6 meses requiere depilación más frecuente.
Aparato ocular: SPA.
Historia pasada Historia pasada patológica
Antecedentes patológicos personales:

A los 10 años se realizó screening de hipotiroidismo
Antecedentes no patológicos (hábitos) por sobrepeso, y se descartó patología
 Antecedentes quirúrgicos:
Alimentación: 3-4 veces al día, dieta hipercalórica 
No refiere

Alcohol: no refiere Alergias:

Tabaco: 6 a 8 cigarrillos diarios 
No refiere

Medicación: no especifica Antecedentes perinatales:

Exposición a biomasa: no refiere 
PN: 2200 gr

Sueño: 6 horas 
Buen crecimiento y desarrollo.

Deporte: no refiere – sedentaria. Sobrepeso 
Telarquia a los 10 años seguida de pubarquia a los 11
desde la infancia. y menarquía a los 13 años.

Micción: 4-5 veces al día
Antecedentes familiares

Deposición: 2 veces al día  Padre Hipertenso.
 Madre con sobrepeso, y portadora de dislipidemia en
tratamiento con Atorvastatina.
 Abuelo paterno diabético tipo 2.
 ANTECEDENTES GINECO OBSTRETRICOS
Menarquia: 13 años Citología cervicovaginal: hace 2 meses, resultados
Ritmo menstrual: Irregular, con duraciones de 30 a 90 días.
normales.
Algunos períodos de amenorrea que se trataron con ACO por Mamas: No refiere secreciones, ni nudosidades.
etapas intermitentes.
Planificación familiar: Anticonceptivos orales con
Volumen: Abundante, 7 toallas sanitarias diarias.
progestágenos más anti andrógenos (ciproterona)
Otras características físicas de la menstruación: suspendidos hace 6 meses.
marrón/rojiza, coagulación normal.
Embarazos: cero
Secreciones: No refiere
Abortos: cero
Prurito vulvar: No refiere
Partos normales: cero
Dismenorrea: No refiere.
Trastornos del acto sexual: No refiere Cesárea: cero

Inicio de vida sexual: 19 años Número de hijos: cero

Compañeros sexuales: 2 parejas. FUM: 26 de Mayo del 2021
 Examen físico general
Signos vitales
Tensión arterial 130/80 mmHg
Frecuencia cardiaca 72 lpm
Frecuencia respiratoria 17 rpm
Temperatura axilar 36,4°C
Saturación de oxígeno 90% aire ambiente
Peso 75kg
Talla 1.70 m
IMC 29.30 kg/m2 Sobrepeso.
Circunferencia abdominal: 86 cm.

Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril, hidratada, biotipo endomorfo, edad
aparente concuerda con la real y eupneica.
Examen físico regional
Piel: hidratada, lisa, elasticidad conservada, sin presencia de lesiones cutáneas, mucosas normo coloreada. No plétora
facial, acantosis nigricans en cuello y axilas. Acné simple, leve, en región frontal y malar del rostro sin elementos de
sobreinfección, cicatrices de acné en dorso, no seborrea, no estrías.
Faneras: Vello terminal en brazos, regiones supra e infra umbilical y muslos con una puntuación según la escala de
Ferriman y Galway de 2 puntos en mentón, brazos, muslos y supra umbilical y 3 puntos en la región infraumbilical. La
sumatoria total es de 11 puntos. No equimosis faciales ni estrías rojas en piel. No rubicundez facial
Cabeza: Normocefálica, simétrica, posición central, cabello de implantación normal de acuerdo al sexo y de color
castaño. No se observan masas ni lesiones, cuero cabelludo graso. No alopecia frontoparietal.
Ojos: Conjuntiva palpebral rosácea, escleras anictéricas, pupilas isocóricas y normo reactivas a la luz, cejas y pestañas
pobladas, movimientos oculares conservados.
Oídos: Pabellón auricular de estructura e implantación normal, simétricos, sin anomalías en el conducto auditivo
externo, presencia de cerumen bilateral.
Nariz: Pirámide nasal de estructura normal, fosas nasales permeables, senos paranasales no dolorosos a la palpación.
Boca: Labios simétricos, mucosas orales semihúmedas, piezas dentarias completas y en buen
estado, lengua forma, tamaño y movimientos conservados.
Cuello: Cilíndrico, sin presencia de adenopatías, movimientos activos y pasivos conservados,
tiroides no palpable.
Tórax respiratorio: Simétrico, sin presencia de lesiones ni cicatrices, expansibilidad conservada,
sin deformidades unilaterales o regionales, no doloroso a la digito presión, sonidos percutorios
normales, a la auscultación murmullo vesicular conservado sin presencia de sonidos patológicos
Tórax cardiaco: Ruidos cardiacos normo fonéticos, sin presencia de soplos, ni ruidos
sobreañadidos.
Mamas: Tanner IV, normotróficas, areolas normo coloreadas. Expresión mamaria negativa. No
secreción mamaria. No atrofia mamaria.
Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no se palpan
tumoraciones, no visceromegalias, ruidos hidroaéreos presentes.
Genital: Tanner IV, no clitoromegalia.
Extremidades: Simétricas, fuerza y movimientos conservados, sin edemas. No aumento de masas
musculares.
Lista de Problemas
Problemas activos Problemas Pasivos

Sobrepeso Bajo peso al nacer

Oligomenorrea Fumadora
Amenorrea
Acné en rostro y dorso
Hirsutismo
Acantosis nigricans
Cuero cabelludo graso
Menorragia
 SÍNDROME DE

Agrupación sindrómica HIPERANDROGENISMO

Ferriman - Gallwey

Hirsutismo (11 puntos, leve)

Acné

Cabello graso

Sobrepeso y resistencia a la insulina

Oligomenorrea Destacamos la ausencia de elementos de

virilización
Diagnóstico presuntivo
Cuadros clínicos que suelen presentar la asociación de hirsutismo
y trastornos menstruales

• Tumor • Síndrome • Síndrome

virilizante de Cushing de ovario
poliquístico
Agrupación por
problemas Tumor virilizante Síndrome de Cushing Síndrome de ovario poliquístico
Hirsutismo X Oligo o amenorreas X Amenorrea/Oligomenorrea X
Alopecia androgénica   Hirsutismo X Sobrepeso y resistencia a la insulina X
Agravamiento de la voz   Hipertensión arterial X Acantosis nigricans X
Acné X Piel grasa X Acné X
Critoromegalia   Acné (cara, cuello y hombros) X Hirsutismo X
Brusca instauración   Signos de virilización   Piel grasa X
Amenorrea X Obesidad central   Peso bajo al nacer X
Hipotrofia mamaria   “Cara de luna” roja y llena.   Alopecia androgénica  
    Alopecia androgénica      
    Fatiga, dolor de cabeza|      
    Estrías grávidas color rosa o púrpura      

Diagnóstico presuntivo Frecuencia Edad de inicio Evolución Virilización

Tumor virilizante 0,2% Cualquier edad Semanas/meses ++
Síndrome de Cushing <1% Jóvenes y adultas Meses/años +/-
Síndrome de ovario poliquístico 82% Pubertad Años +/-

Para descartar las patologías mencionadas se recurrirá a los exámenes complementarios, siendo nuestro diagnóstico presuntivo principal el Síndrome
de Ovario Poliquístico.
Exámenes complementarios
RESULTADOS:
Perfil hormonal en fase folicular precoz:
 Testosterona total = 1.2 ng/ml (0.1-0.8) > ELEVADA
 Testosterona libre = 14,7 pmol/L (hasta 8,9) > ELEVADA
 DHEAS = 200 ug/dl (35-430) > NORMAL Si es > 8 mcg/ml sugiere tumor suprarrenal. LIPIDOGRAMA:
Esto confirma el hiperandrogenismo bioquímico y la DHEAS normal indica que el origen de este exceso de andrógenos  CT = 200 mg/dl
no es suprarrenal y por lo tanto confirma que es de origen ovárico.
 TG = 220 mg/dl > ELEVADOS (ideal < 150)
 LH = 6 mU7ML  HDL = 30 mg/dl > DISMINUIDO (IDEAL >
 FSH = 5,47 mU/ml 50)
 Estradiol = 25 pg/ml.  LDL = 125 mg/dl
No se evidencia la característica hipertonía de LH.  Índice HDL/TG = 0.13

 TSH = 1,35 (0,4 a 4,0) > NORMAL. Estos resultados muestran el patrón más frecuente en
el SOP que es una hipertrigliceridemia con
Descarta al hipotiroidismo como posible causa de alteraciones menstruales y del sobrepeso. disminución de HDL. Un índice TG/HDL > 3 es un
 Prolactina = 30 ng / ml (5 a 25) >ELEVADA La presencia de valores mayores de 100 ng/ml son marcador indirecto de hiperinsulinemia
altamente sugestivos de adenoma hipofisiario.
Si bien se encuentra por encima del límite superior de normalidad, no podemos plantear que esta hiperprolactinemia
leve sea la causa de la oligoamenorrea dela paciente, sino que se trata de un aumento de prolactina que suele acompañar
al SOP como ya explicamos anteriormente .
  Ecografía de aparato genital
 
Según el consenso de Rotterdam, la ecografía es uno de los
Ecografía pélvica suprapúbica informa:
criterios mayores para el diagnóstico de SOP y destaca las Útero en antero-versión, de ecogenicidad homogénea sin lesiones
siguientes características ecográficas: focales. Mide 58x51x31mm en sus diámetros longitudinal. AP y
o Volumen ovárico aumentado (mayor a 10 ml) transversal respectivamente.
o Presencia de 12 o más folículos de 2 a 9 mm de El eco endometrial es central ecogénico, que mide 9.2 mm.
diámetro en cada ovario Ovario derecho de 29x26mm; Ovario izquierdo de 29x26mm.
o No debe haber folículos dominantes de más de Ambos ovarios con presencia de múltiples imágenes quísticas
menores a 10 mm de predominio periférico. El derecho con 11 y el
10mm,ni observarse cuerpo lúteo
izquierdo con 18.
o Es suficiente con que un solo ovario cuente con las
Cérvix de características normales
características mencionadas Fondo de saco libre
En cuanto a la técnica, si es posible, la ecografía Conclusión: ovarios poliquísticos.
debe realizarse por vía transvaginal, en la fase
folicular temprana (día 3 a 5 del ciclo) o luego de
una prueba de deprivación con progesterona.
Teniendo en cuenta la fuerte asociación entre
SOP y alteraciones metabólicas:
• PTOG: G. Basal = 105 mg/dl
 G. post carga = 130
Interpretamos este resultado como una glucemia
alterada de ayuno (GAA).
Si bien no presenta intolerancia oral a la glucosa
ni DM2, sabemos que, en el contexto de un SOP,
de no mediar cambios en el estilo de vida, esta
situación puede evolucionar a una diabetes, la
cual que aparece a una edad más temprana que
sus pares sin SOP. Previamente si ocurre un
embarazo, es de esperar una DG.
 SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO (SOP).

DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO
La presentación del SOP es asociada a hiperandrogenismo y anovulación con alteraciones
menstruales, como es el caso de nuestra paciente.

Es uno de los trastornos endocrinológicos más frecuentes en mujeres en edad reproductiva, con
una prevalencia del 6 - 7%, siendo la causa más común de infertilidad endocrinológica

Recién nacido con bajo peso para la edad gestacional. Predisposición en el futuro a presentar
resistencia insulínica, alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado, hiperandrogenismo y
SOP. Además relacionan el bajo peso al nacer con un desarrollo en el futuro de pubarquia
precoz, resistencia a la insulina e hiperandrogenismo ovárico.
 FISIOPATOLO
GÍA
La elevación de la LH e insulina provoca en el ovario, atresia folicular e incapacidad para
la formación de estrógenos. La hiperestimulación ovárica por la insulina, provocaría
hiperandrogenismo.

UNA DISFUNCIÓN NEUROENDOCRINA

En pacientes con resistencia a la insulina, el ovario permanece con una sensibilidad normal
(HIPERSECRECIÓN DE LH) e incluso incrementada y manifiesta esa hiperestimulación con un aumento en la
U N T R A S T O R N O M E TA B Ó L I C O ( R E S I S T E N C I A
INSULÍNICA E HIPERINSULINEMIA)
formación de andrógenos. Por otra parte, la hiperinsulinemia inhibe la producción de la
UNA DISFUNCIÓN DE LA ESTEROIDOGÉNESIS
proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG), lo cual aumenta la circulación de
Y DE LA FOLICULOGÉNESIS OVÁRICA testosterona libre que a su vez representa la forma activa de la hormona. Adicionalmente,
la conversión periférica de andrógenos a estrona inhibe la secreción de FSH llevando a
ciclos anovulatorios.
TRATAMIENTO
En nuestro caso de una paciente de sexo femenino de 21 años, con varios
elementos clínicos y paraclínico de síndrome metabólico.

Hemos planteada comenzar un tratamiento higiénico dietético con Vistas a

reducción del peso con el de disminuir la insulina resistencia y con ello disminuir
la hiperinsulinemia que causa todos los síntomas de este cuadro. Agregamos
Metformina por su efecto insulino sensibilizador y ACO con Acetato de
Ciproterona por su efecto antiandrogénica para tratar el hirsutismo y el acné.
Indicaremos como medida de primera línea; CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA:

Dieta guiada • Con el fin de lograr un descenso ponderal de al menos 5% de su peso actual
en un periodo de 6 meses.
por • La pérdida de peso debe ser el principal objetivo en pacientes con SOP que
asocien sobrepeso u Obesidad
nutricionista
Actividad física • Mejora la sensibilidad a la insulina aumentando la captación muscular de
glucosa.
• Dado que la paciente es sedentaria plantearnos iniciar dicha actividad física
regular en forma progresiva, ir generando un hábito activo.

1.Abandono del • El consumo de cigarrillos es un importante factor de riesgo cardiovascular

modificable, el tabaquismo constituye una noxa para los folículos ováricos,
tabaquismo. disminuyendo la cantidad y calidad de los mismos
 EN CUANTO AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INDICAREMOS

METFORMINA : 850 mg/día, con el almuerzo, para tratar la causa de enfermedad: la IR.

La metformina. ha demostrado ser útil en disminuir los niveles de insulina y andrógenos circulantes;
aumentar la concentración de SHBG, disminuir el índice de masa corporal y reanudar la ciclicidad
ovárica y la ovulación.

Además, se ha iniciado su uso en adolescentes con SOP y resistencia a la insulina tanto en pacientes
obesas como no obesas y se estima que su uso prolongado en ellas no solo permitiría retardar el inicio
de la diabetes 2 sino que prevenirla
ANTICONCEPTIVOS ORALES: CON ESTRADIOL Y PROGESTÁGENOS

Acetato de Ciproterona. Cuando no haya deseo de concepción

Él componente estrogénico de los mismos suprime a la hormona LH, en consecuencia, disminuye la

producción de andrógenos en el ovario. Los estrógenos también aumentan la producción hepática de
SHBG, reduciendo la fracción libre de testosterona plasmática. Por lo tanto, mejoran las
manifestaciones androgénicas como el hirsutismo y el acné. Por Otro lado, los progestágenos inhiben la
proliferación endometrial, disminuyendo el riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma.
Cuando tenga deseos concepcionales es esencial restaurar la
ovulación, El fármaco de elección el Acetato de Clomifeno

Se comienza una dosis de 25-50 mg durante 5 días y Se debe

controlar el nivel de estrógenos, de progesterona y realizar ecografía
para ver el desarrollo folicular.

Se puede alcanzar una dosis de hasta 200 mg/ día antes de

considerar el fracaso del tratamiento. Los valores elevados de
andrógenos y la obesidad especulan contra el éxito terapéutico
La metformina en dosis de 500 a 2500 mg/día también contribuye a
la ovulación y tiene un efecto sinérgico con el Clomifeno.
Jesús, M. O. A. (2014). Guía de práctica clínica de síndrome de ovario poliquístico. Archivos de Medicina, 10(2).
- Se deben utilizar los criterios de Rotterdam para valorar completamente a las pacientes con
sospecha de Síndrome de Ovario Poliquístico.
- Las pacientes Con SOP presentan un riesgo aumentado del desarrollo de Diabetes Mellitus,
Intolerancia Oral a Glucosa y Un aumento en general del riesgo cardiovascular.
- NO existen recomendaciones específicas de cribado de Cáncer de endometrio o de hígado
graso no alcohólico
- El primer escalón de tratamiento incluye el uso de anticoncepción hormonal, aunque para
decidir una fórmula o presentación se tendrán en cuenta factores individuales.
- Está recomendada la pérdida de peso mediante dieta restrictiva, sin existir recomendaciones
sobre cuál es mejor para el SOP, aunque aparentemente las dietas con bajo índice glucémico
pueden ser mejores para mejorar La fertilidad,
- NO se recomienda la metformina como primer escalonó para el tratamiento de las
manifestaciones Cutáneas, Obesidad o maneo de complicaciones del embarazo, aunque si está
indicado su uso en tolerancia anormal a la glucosa o Diabetes mellitus 2 que no responden a
medidas higiénico-dietéticas
BIBLIOGRAFÍA
• Teresa Sir P, Jessica Preisler R, Amiram Magendzo N. Síndrome de ovario poliquístico. diagnóstico y
manejo. Revista Médica Clínica Las Condes. 2013;24(5):818-826.
• Jesús, M. O. A. (2014). Guía de práctica clínica de síndrome de ovario poliquístico. Archivos de
Medicina, 10(2).
• Iza Guayasamín, S. M., & Vozmediano Santamaría, M. B. (2017). Adaptación de guía de práctica clínica
“diagnóstico y manejo del síndrome de ovario poliquístico”.
• Chiliquinga Villacis S, Aguirre Fernández R, Agudo Gonzabay M, Chú Lee Á, Cuenca Buele S. Criterios
diagnósticos y tratamiento integral terapéutico del síndrome de ovarios poliquísticos TT - Diagnostic
criteria and therapeutic integral treatment of polycystic ovary syndrome. Rev Cuba Obs ginecol
[Internet]. 2017;43(3):173–81. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&amp
%0Apid=S0138-
600X2017000300018%0Ahttp://revginecobstetricia.sld.cu/index.php/gin/article/view/249/213
• Facio-Lince García A, Pérez-Palacio MI, Molina-Valencia JL, Martínez-Sánchez LM. Síndrome de ovario
poliquístico y complicaciones metabólicas: más allá del exceso de andrógenos. Rev Chil Obstet Ginecol.
2015;80(6):515–9.
• Lauren BM. Polycystic ovary syndrome: Diagnosis and management. Nurse Pract. 2019;44(3):30–5.