INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE

INCIDENTES Y ACCIDENTES DE
TRABAJO.
(Resolución 1401 de 2007)
https://portal.posipedia.co/portfolio/agudiza-tus-sentidos/
 OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Objetivo general en seguridad y salud en el trabajo

Brindar herramientas técnicas

y metodológicas que
favorezcan la investigación y
análisis de los incidentes y
accidentes laborales que
conlleven a prevenir la
ocurrencia de nuevos eventos
en el lugar de trabajo.
 ¿Cuál es el procedimiento adecuado
para realizar una investigación de un
accidente o incidente de trabajo?
Definiciones

• Accidentes de
trabajo

• Incidentes de
trabajo

• Accidentes graves
 ACCIDENTE DE TRABAJO

• “Suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión del

trabajo y que produce al trabajador una lesión orgánica,
una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la
muerte”. Decreto Ley 1562 de 2012

• “Un acontecimiento no deseado que produce daño a las

personas, daño a la propiedad o pérdidas en el proceso
productivo”. Control Total de pérdidas

• “Incidente. Evento (s) relacionado (s) con el trabajo, en el

(los) que ocurrió o pudo haber ocurrido lesión o
enfermedad independiente de su severidad o víctima
mortal” OHSAS 18001
 INCIDENTE DE TRABAJO

Suceso acaecido en el curso del trabajo o en

relación con éste, que tuvo el potencial de ser un
accidente, en el que hubo personas involucradas sin
que sufrieran lesiones ni se presentaran daños a la
propiedad o pérdida en los procesos. Resolución
1401 de 2007
ACCIDENTE GRAVE

Aquel que trae como consecuencia amputación de

cualquier segmento corporal; fractura de huesos
largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y
cubito); trauma craneoencefálico, quemaduras
de segundo y tercer grado; lesiones severas de
mano, tales como aplastamiento o quemaduras;
lesiones severas de columna vertebral con
compromiso de medula espinal; lesiones oculares
que comprometa la agudeza o el campo visual o
lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
Resolución 1401 de 2007
RESOLUCIÓN 1401 DE 2007
Por la cual se reglamenta la investigación de
incidentes y accidentes de trabajo.
Diario oficial 46638del 24 de mayo de 2007.
 COMPONENTES RESOLUCIÓN 1401 2007

• Obligaciones de los
aportantes

• Obligaciones de las
Administradora de
Riesgos Laborales
 APORTANTE

Empleadores públicos y privados contratantes de

personal bajo la modalidad de contrato civil,
comercial o administrativo…

¿Quién es el aportante?

• Empleadores públicos y privados

• Contratantes de personal
• Organizaciones de economía solidaria y del
sector administrativo
• Agremiaciones y asociaciones (afiliación
colectiva independientes).
 OBLIGACIONES DEL APORTANTE

• Conformar el equipo investigador.

• Investigar TODOS los accidentes e incidentes
• Adoptar una metodología de investigación y un formato.
• Implementar las medidas y acciones correctivas
• Proveer los recursos, elementos, bienes y servicios necesarios
para implementar las medidas correctivas que resulten de la
investigación.
• Implementar registro de seguimiento e indicadores de
control.
• Remitir a la ARL las investigaciones de los accidentes graves y
mortales dentro de los 15 días siguientes a la ocurrencia del
evento.
• Llevar los archivos de las investigaciones adelantadas y pruebas
de los correctivos implementados
 OBLIGACIONES DE LA ARL

• Proporcionar asesoría
• Desarrollar metodología y suministrarla
• Remitir al ministerio de trabajo formatos
para su aprobación.
• Analizar las investigaciones remitidas
por los aportantes, profundizar o
complementar.
• Capacitar al aportante.
• Participar cuando lo estime necesario
en la investigación.
• Emitir un concepto técnico.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
LABORALES

Proceso sistemático de
determinación y ordenación
de causas, hechos o
situaciones que generaron o
favorecieron la ocurrencia
del accidente o incidente,
que se realiza con el objeto
de prevenir su repetición,
mediante el control de los
riesgos que lo produjeron.
ESTA DENTRO DEL SGSST LA INVESTIGACIÓN?
Una investigación Efectiva logra varias
cosas:

• Describir el acontecimiento.
• Identificar las
causas inmediatas y básicas.
• Determinar los
peligros y riesgos.
• Desarrollar controles.
• Identificar Tendencias
de
accidentalidad.
• Promover y motivar
la prevención de
riesgos.
 METODOLOGIA DE INVESTIGACIÓN
• El aportante deberá
utilizar la metodología de
investigación que mas se
ajuste a sus necesidades y
requerimientos…
• Cuando el accidente sea
grave o mortal en la
investigación deberá
participar un profesional
con licencia de seguridad y
salud en el trabajo (salud
ocupacional).
 EQUIPO INVESTIGADOR

Función:
• Investigar todos los accidentes e incidentes.

Miembros:
• Jefe inmediato o supervisor del
trabajador accidentado.
• Un representante del comité paritario o
vigía de seguridad y salud en el trabajo
(salud ocupacional).
• Encargado de seguridad y salud en el trabajo
(salud ocupacional).
“ Que conforme lo dispone el articulo 4 del
decreto 1530 de 1996, los comités paritarios o
vigías de Seguridad y salud en el trabajo (salud
ocupacional, deben participar en la
investigación de los accidentes de trabajo
mortales que ocurran en las empresas que
laboran”
 Investigación de accidentes e
incidentes ocurridos a trabajadores no
vinculados mediante contrato de
trabajo: cuando el accidentado sea un
trabajador en misión, o trabajador
asociado o cooperativo, o trabajador
independiente, la responsabilidad de la
investigación será tanto de la empresa de
servicios temporales como de la empresa
usuaria.
CONTENIDO DEL INFORME

• Relato completo y detallado de los

hechos
• Variables y códigos del informe de AT
(res 156/05).

Características
 Tipo de lesión (parte del cuerpo
lesionada)
 Agente de la lesión (tipo, marca, modelo,
velocidades, tamaños, formas,
dimensiones…)
 Mecanismo del accidente (ubicación
exacta del evento)
• Causas del accidente o
incidente
• Compromiso de adopción de medidas
de intervención.
 REMISIÒN DE INVESTIGACIONES

Cuando el accidente sea

mortal, la ARL remitirá dentro
de los 10 días hábiles
siguientes a la emisión del
concepto técnico, junto con la
investigación y copia del
informe de accidente de
trabajo al ministerio de
trabajo.
 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
E INCIDENTES.
• Causas inmediatas: Son las circunstancias que se presentaron antes
del contacto. Se les denomina con frecuencia actos inseguros o
condiciones peligrosas.
 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES E
INCIDENTES.
• Causas básicas. Las causas básicas corresponden a las razones
por las cuales ocurren los actos y condiciones subestàndares, es
decir a los factores que, una vez identificados, permiten un
control desde la gestión gerencial. Con frecuencia se les llama
también causas orígenes, indirectas o raíz, y para su
identificación se necesita un poco más de investigación que las
causas directas. Una causa inmediata como “el no aplicar un
procedimiento de la manera correcta” puede obedecer a una falta
de capacitación o entrenamiento guiado o un cambio no previsto
en las condiciones del proceso.
CAUSAS BÁSICAS
Factores personales Factores del trabajo
 Capacidad inadecuada.  Liderazgo y
 Falta de conocimiento. supervisión
 Tensión. deficiente.
 Etc.  Ingeniería
inadecuada.
 Mantenimient
o
inadecuado.
 Etc.
 ÁRBOL CAUSAL

Es un procedimiento que permite remontarse hasta el

origen de la cadena de disfunciones que terminó en
lesiones personales o daños materiales. Cuando se
simboliza la red de posibles eventos que terminaron en
el acontecimiento no deseado, el diagrama adquiere la
configuración de un árbol que se va agrandando en la
medida en que se profundiza en las causas básicas.

En el árbol causal se indican las conexiones

cronológicas y lógicas entre los hechos detectados o
factores de riesgo que precedieron a la ocurrencia del
suceso.
DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL CAUSAL
(SE SUGIERE EL ÁRBOL DE LOS 5 POR QUE?)
CAUSAS CAUSAS
FALTA INM EDIATA
DE BÁSICAS S
CONTROL
Factores Actos sub
personales
estándar

Entrenamiento y Falta de
Análisis y orientación inadecuada
procedimiento asegurar
s de trabajo Posicionamiento
inadecuado

Factores de
trabajo Operar y
manipular
equipos en forma
insegura
Controles de Desarrollo PERDIDA
inadecuado de TIPO
adquisiciones estándares y DE
procedimientos de EVENTO
trabajo
Herida dedo
Golpeado por 4 de la mano
Observaciones Identificación Condiciones izquierda
planeadas de deficiente de los sub estándar
trabajo ítems que generan
riesgo

Uso de métodos y
procedimientos
peligrosos

Protecciones o
barreras
inadecuadas
 ESPINA DE PESCADO
La metodología de Ishikawa o espina de pescado, concebido por el
químico japonés Dr. Kaoru Ishikawa, es un diagrama causal que
representa gráficamente las relaciones múltiples de causa – efecto.
En el diagrama se identifican los cuatro aspectos que intervienen en
el trabajo: materiales, maquinaria, método y el recurso humano.
 METODOLOGÌA DE LS 5 ¿Por qué?

Es una técnica sistemática de preguntas usadas en el

análisis de un problema, para buscar las posibles causas
principales del mismo.

METODOLOGÌA 5W 1H

Son 7 preguntas universales que se le deben aplicar a

cada ¿porque?, hasta reconocer las causas generadoras
del accidente.
What? Qué? ¿Qué es lo que está viendo usted?

When? Cuándo? ¿Cuándo se presenta el fenómeno?

Where? ¿Dónde se presenta el problema? (área, máquina, línea,
Dónde? componente)

¿El problema está relacionado con la habilidad del

Who? Quién? operador (operación/mantenimiento);
¿hay relación con un turno?
¿Hay una tendencia (aleatoria o patrón)? Ej.:
Which? Cuál? Creciente o decreciente, tipo de producto,
temperatura, humedad del aire, secuencia de
operación (inicio/cambios)?
How? Cómo? ¿Cómo es la desviación entre lo normal y lo anormal ?
Fenómeno
Como + Que + Donde + Cuando + Cual + Quien
 PARA RECORDAR

• La investigación de los accidentes e incidentes críticos se debe realizar

tan pronto como ocurra para poder localizar, rápidamente, todos los
elementos que intervinieron en el suceso y contar con toda la evidencia
necesaria para determinar las causas. La tardanza origina variación en las
condiciones existentes y variación en las opiniones de los testigos.

• La investigación se debe realizar en el sitio del evento.

• Los investigadores han de evitar los prejuicios en la toma de datos: su

visión de la realidad debe ser imparcial.

• El objetivo de la investigación es recolectar toda la evidencia, evitar

asignar responsables, para no perderse en acusaciones mutuas.

• Se deben aceptar como causas inmediatas o factor causal los

hechos
demostrados, nunca los que se apoyan en suposiciones.
 PARA RECORDAR
• En la consignación de los datos de la investigación debe distinguirse
entre los hechos observados, los que se obtuvieron por declaraciones y
los que se basaron en deducciones.

• En algunos casos es necesario realizar el interrogatorio individual para

evitar influencias de los compañeros o jefes. Sin embargo, es más
conveniente efectuar aclaraciones colectivas en especial cuando se
presentan divergencias en los testimonios. Las opiniones de personas
experimentadas resultan de gran utilidad para aclarar puntos dudosos.

• El análisis permite la identificación de las causas básicas o casa raíz a

través de la evidencia que se consiga durante la investigación

• Se debe evitar iniciar con las listas que tienen los métodos la búsqueda
de las posibles causas, esto lleva a que el proceso no sea correcto y se
dejen de identificar elementos muy importantes. Una vez determinadas
las causas a través del análisis, se puede proceder a buscar las
categorías a las que corresponde.
 ADMINISTRACIÓN DE LOS PLANES DE ACCIÓN

• La administración de las medidas de

prevención y control debe ser producto
de un análisis juicioso de las causas del
evento, con el fin de identificar
claramente la problemática y las
alternativas de solución así como de
elaborar e implementar el plan de
acción, hacer seguimiento y evaluación
de los resultados.

• Estos pasos para la toma de decisiones,

que se relacionan con el método de
solución de problemas, se resumen en el
siguiente gráfico.
 ADMINISTRACIÓN DE LOS PLANES DE ACCIÓN
• El análisis cuidadoso de las causas permite que el proceso
de identificación del problema sea exitoso. A su vez, un
problema bien definido ayuda a que las alternativas de
solución sean las más cercanas a las necesidades de la
empresa. Así mismo, la escogencia acertada de alternativas
facilita su implementación y la corrección de la situación
problemática.

• Las medidas de prevención adoptadas deben ser objeto de

un control de tipo administrativo que incluya variables de
persona, lugar, tiempo y costo (quién, dónde, cuándo y
cuánto).
REGISTRO VERIFICACIÓN

Tipo de medida Área o Responsable Costo Fecha de Resultados

sección esperado entrega observados
 ANÁLISIS DE LOS DATOS.
• La investigación de los accidentes e incidentes
críticos además de tener un propósito claro
orientado a la corrección y prevención de los factores
de riesgo que generaron el evento, también sirve para
obtener información estratégica que es útil en el
proceso de caracterización de la problemática en
seguridad.

• Cada empresa debe seleccionar los cruces de variables

que más le interesen para orientar, desde los planes
de salud y seguridad, las acciones de prevención y
control. La selección de la información depende de
factores tales como: la peligrosidad de los factores
de riesgo, la capacidad operativa del personal que
realiza el análisis, los sistemas de información de que
dispongan, entre otros.
 GRACIAS

Te invitamos que sigas construyendo momentos del cuidado

en tu vida familiar, laboral y social.