Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Académico Profesional de

Medicina
Miomas Uterinos y Tumores
Anexiales
Docente
Dra. Takayama Sandoval, Romina Katherine

Alumna
Rojas Ruidias,s Milagros Isabel
Romero Saldarriaga, Valeria

Semestre 2020-2
Piura
 Miomas Uterinos
• Neoplasias benignas compuestas de músculo liso que
surgen en el miometrio. Clasificación
Fisiopatologí
a
• Cada mioma proviene de un solo
miocito de origen.

• Mutaciones de genes específicos, MED

12 y HMGA2.

• Sensibilidad al estrógeno y
progesterona.

Células del leiomioma -Estrógeno incrementa el numero

tienen mayor número de receptores de progesterona.
de receptores de -Progesterona prolifera y
estrógeno. desarrolla miomas.

Para mantener y promover el crecimiento, los

propios leiomiomas crean un ambiente
hiperestrogénico local. 

• Comienzos de la menarquía

• Obesidad

• Si fármacos del tipo GnRH se

administran junto a progestágenos,
produce un mayor aumento de los
leiomiomas.
CLASIFICACION PALM COEIN
 Manifestaciones
clínicas
Hemorragia
Sensación de presión y Infecundidad y
dolor pérdida de embarazo

• Presión de un uréter, origina obstrucción e hidronefrosis.

• Hipermenorrea, ocasionada por dilatación • Oclusión de orificios tubarios y bloqueo de
• Dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico no cíclico.
de las venillas endometriales. contracciones uterinas normales que impulsan
• Dolor pélvico agudo en leiomiomas en degeneración o que muestran
• Vasodilatación es inducida por la regulación los espermatozoides o el óvulo.
prolapso.
deficiente de los factores locales de • Distorsión de cavidad endometrial, dificulta
• Leiomioma en degeneración origina dolor agudo, fiebre y
crecimiento vasoactivos. implantación y transporte de espermatozoides.
leucocitosis.
• Tumores intramurales y submucosos • Leiomiomas se acompañan de inflamación
• Mujeres con tumor prolapsado desde cavidad endometrial
tienden a ocasionar hipermenorrea. endometrial y cambios vasculares.
presentan dolor cólico o agudo y secreción serosanguinolenta.

Leiomioma hiperémico redondo y su pedículo elongado, que

descendieron desde la cavidad uterina por el cuello, y de ahí
a la vagina.
Diagnóstic
o • Calcificaciones: imagen hiperecoica, se encuentran en la periferia

Ecografía del tumor o dispersas de manera irregular en toda la masa.

• Degeneración quística o mixoide llena el leiomioma con

transvaginal y
múltiples áreas pequeñas hipoecoicas o anecoicas de tamaño
irregular, redondeadas y de paredes lisas.
• Leiomiomas submucosos: endometrio grueso o irregular.
transabdominal
Ecografía con
Ecografía transvaginal de un leiomioma intramural.
• Ayuda a definir los contornos anatómicos de los tumores.
• Obtiene información adicional de la cavidad endometrial
infusión de
solución salina • Signo clásico: Franja circular periférica de vasos de la cual nacen

Ecografía Doppler unos cuantos que penetran en el centro de la tumoración.

• Diferencia un leiomioma extrauterino de otras masas pélvicas o
un leiomioma submucoso de un pólipo endometrial.

• En una mujer infecunda es posible valorar la cavidad

Histerosalpingog endometrial.

rafía
• Hace una valoración más exacta del tamaño, el número y el sitio

Resonancia en que están los leiomiomas.

• Identifica a mujeres elegibles para procedimientos alternativos Leiomioma submucoso definido de manera clara durante

Magnética de histerectomía como miomectomía. ecografía con solución salina.

 Tratamient
Pacientes o
que no desean
Primer fertilidad
nivel• Miomectomía histeroscópica: Fibromas submucosos susceptibles de resección histeroscópica incluyen la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)
tipo 0, tipo 1 o tipo 2.
• Terapia médica: Para los pacientes con sangrado menstrual abundante relacionado con fibromas.
-Anticonceptivos combinados de estrógeno y progestina:
 Régimen 21/7 o 24/4:
 Drospirenona 1 tableta al día a la misma hora cada día a intervalos que no sean> 24 horas.o Levonorgestrel  1,5 mg VO dentro de las 72 horas posteriores a la
relación sexual sin protección.
 Etinilestradiol: 20 mcg VO por 7 o 4 días.
-Dispositivos intrauterinos liberadores de progestágeno: DIU liberadores de levonorgestrel.

Segundo
nivel
• Antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina:
-Elagolix: 300 mg + estradiol 1 mg + noretindrona 0,5 mg por la mañana o Elagolix 300 mg solo por la noche durante 12 meses VO.
• Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina:
-Acetato de leuprolida: Dosis mensual de 3.75mg o dosis trimestral de 11.25mg vía IM durante 3 a 6 meses.
-Tratamiento de respaldo por efectos secundarios:
-Acetato de medroxiprogesterona 10mg VO durante días 16-25 + estrógeno equino 0.3 a 0625mg durante días 1-25.
-Acetato de medroxiprogesterona 2.5mg VO diario + estrógeno equino 0.3 a 0.625mg diario.
• Embolización de la arteria uterina

Tercer nivel
• Ecografía enfocada con orientación por resonancia magnética
• Ablación endometrial
• Histerectomía
• Miomectomía
Pacientes que desean
fertilidad
• Miomectomía histeroscópica: Personas que desean fertilidad, presentan sangrado menstrual abundante y un fibroma submucoso o
fibromas tipo 0, tipo 1.
• Miomectomía laparoscópica: Personas que desean un embarazo y presentan síntomas generales (con o sin sangrado) o cuyos
fibromas no son susceptibles de resección histeroscópica, sugiere una miomectomía abdominal mediante laparoscopia.

Embarazo y
Posparto
• Fibromas pueden sufrir degeneración o torsión durante el embarazo y el posparto, los cuales pueden estar asociados con un dolor
significativo. 
• Fibromas dolorosos: Ibuprofeno o indometacina 25 mg por vía oral cada 6 horas durante un máximo de 48 horas. El tratamiento
con AINES debe limitarse a embarazos de menos de 32 semanas de gestación debido a la posibilidad de inducir el cierre
prematuro del conducto arterioso, hipertensión pulmonar neonatal, oligohidramnios y disfunción plaquetaria fetal / neonatal.  Si
se continúa con el AINE durante> 48 horas, se debe realizar una evaluación ecográfica semanal para detectar oligohidramnios y
estrechamiento del conducto arterioso fetal. Si se observa alguno de estos hallazgos, se debe suspender el AINE o reducir la dosis
de indometacina a 25 mg cada 12 horas.
• Fibromas prolapsados en la vagina: Se extirpan mediante miomectomía vaginal, los fibromas con las siguientes características:
Mayor de 4 cm, el pedículo no se puede visualizar ni palpar, de base ancha (pedículo> 2 cm de diámetro)y fibroma cervical que no
está pediculado.
Embolización de las arterias
uterinas
• Técnica intervencionista angiográfica.
• Se depositan microesferas de alcohol polivinílico y otros émbolos sintéticos en partículas, en el
interior de las arterias uterinas.
• Se coloca un catéter angiográfico en una arteria femoral y se avanza bajo orientación fluoroscópica
para el cateterismo seriado de ambas arterias uterinas.
• Antes de EAU: se realizan estudios en busca de cáncer cervicouterino y resultados negativos en
pruebas de N. gonorrhoeae y C. trachomatis; se realiza biometría hemática completa, mediciones
del nivel de creatinina y tiempo de protrombina y tromboplastina parcial.
• Después de EAU: Para alivio del dolor se recomienda AINES.

Ecografía enfocada con orientación por

resonancia
• Técnica termoablativa magnética
no invasiva aplica múltiples ondas de energía de ultrasonido a través de la pared abdominal y se
puede realizar como un procedimiento ambulatorio con sedación e induce necrosis coagulativa en miomas encogidos.
• Paciente está en decúbito ventral dentro de la unidad de resonancia magnética y se hace drenaje continuo de la
vejiga.
• Sesiones duran 2 a 3 horas.
• Complicaciones: Quemaduras cutáneas, daños de tejidos vecinos y tromboembolia venosa.
• Contraindicaciones: Embarazo, obstrucciones de la vía de energía como cicatrices en la pared abdominal, asas
intestinales o cuerpos extraños, infecciones pélvicas, miomas >10cm y úteros que miden el equivalente a un embarazo
>24 semanas, miomas de tipo seroso o submucoso pediculado.
Histerecto • Extirpación completa del fibroma uterino.
• Elimina tanto el riesgo de formación de nuevos fibromas como todos los tipos de

mía
hemorragia uterina anormal
• Corrige síntomas del mioma, mejora el dolor pélvico, síntomas de vías urinarias,
disfunción sexual.
• Se realiza vía vaginal, abdominal o por laparoscopia según factores del paciente y del
útero.

Miomecto • Operación con conservación del útero, donde se extirpan los miomas.
•
mía
Mujeres que desean conservar su fecundidad o que no aceptan la histerectomía.
• Se realiza por medio de histeroscopia, laparoscopia o por laparotomía.
• Miomas intracavitarios se extirpan por histeroscopia
• Ablación histeroscópica es eficaz en casos de masas tipo 0 y 1.
• Miomas subserosos o intramurales se extirpan por laparotomía o laparoscopía.

Ablación
endometrial•• Eficaz en mujeres con hemorragia uterina anormal por difusión endometrial.
Eficaz para tratar miomas submucosos que miden ≤13mm.

Termoablación Electrocoagulación
controlada por impedancia Crioablación
histeroscópica

Miólisis
• Denota la punción del mioma con instrumentos y técnicos como cauterio monocular o
bipolar, vaporización laser o crioterapia.
• Inducen la necrosis del mioma y la contracción ulterior.
• El sistema Accesa utiliza una aguja de radiofrecuencia monopolar que se introduce por
vía transabdominal en cada mioma durante la laparoscopía.

Sistema Accesa para miólisis

 Estructuras que superan los 3 cm.
Se forman en los órganos y en los tejidos conjuntivos
alrededor del útero.
TUMORES ANEXIALES Casi siempre, son benignos pero a veces pueden llegar a ser
cancerosos

Premenopausia ETIOLOGÍA Postmenopausia

Son las benignas, asociadas a quistes En la postmenopausia, si bien lo más frecuente es

funcionales del ovario, endometriosis o que se trate de una patología benigna, aumenta la
enfermedad pelviana inflamatoria (EPI). incidencia del cáncer de ovario.

Recién • En los recién nacidos predominan los quistes funcionales, secundario a la presencia de hormonas maternas
nacidos e • En niñas y en la premenarca son de rara aparición
infancia

La • La neoplasia más frecuente son los tumores de células germinales, principalmente el teratoma quístico
adolescencia benigno o quiste dermoide pueden llegar a medir 5 a 10 cm diámetro promedio
• En adolescentes casi todos los quistes son funcionales

En edad • Es frecuentemente en el ovario y de tipo fisiológico.

fértil • Las neoplasias ováricas más frecuentes son los cistadenomas seguidos por los teratomas.
• Es frecuente endometriosis por lo que ante una masa anexial se debe descartar endometrioma.

Postmenopa • El hallazgo de una masa anexial se considera anormal .

usia • Pocas veces se observan quistes funcionales o fisiológicos
• Otras etiologías son los endometriomas, los tumores benignos como teratoma (quiste dermoide),
cistoadenoma seroso o mucinoso.
 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Pueden ser fisiológicas o patológicas

La fisiología ovulatoria normal es la causa más común de una

masa anexial en mujeres premenopáusicas

Normalmente se tiene como resultado el establecimiento de un folículo dominante típicamente

en uno o ambos ovarios, que tiene alrededor de 20 a 25 mm de diámetro en el momento de la
ovulación.

En la ovulación, el folículo dominante es redondo, tiene pared lisa y es internamente anecoico en la

ecografía; si la pared del folículo se sella rápidamente después de la ovulación, el quiste del cuerpo
lúteo resultante también puede exhibir las mismas características ecográficas y puede ser más grande
que el folículo dominante del que surgió. 

Tras la liberación de un ovocito, el folículo dominante pierde una parte o la totalidad de su líquido
interno, colapsando en una estructura de apariencia "sólida" ecográficamente, con paredes
crinuladas engrosadas: el cuerpo lúteo. 

Los folículos, los folículos dominantes y el cuerpo lúteo desarrollarán

una hemorragia interna que causa agrandamiento del quiste.

En posmenopáusicas, en muchos casos se cree que son folículos fisiológicos detenidos por
una anovulación ciclo. Son más pequeñas y se encuentran con menos frecuencia . Todos
estos "quistes simples" pueden agruparse como quistes fisiológicos no neoplásicos
 •Nuliparidad
CLINICA
FACTORES DE RIESGO •Historia de esterilidad
•Antecedentes personales de endometrosis ovárico
Endometriosis Dismenorrea, dispareunia o dolor pelviano crónico

Blastoma de ovario Dolor, tenesmo o urgencia miccional.

Aumento del diámetro abdominal (por ascitis), dolor abdominal, incluso

En la patología maligna del ovario cambios en el apetito y/o en el ritmo evacuatorio.

ANTECEDENTES PERSONALES Y • Antecedente de cáncer

FAMILIARES • Uso actual o pasado de anticonceptivos orales o fármacos inductores de la ovulación
• Evolución del crecimiento de la masa.
• Signos y síntomas acompañantes que sugieran malignidad
• Historia familiar de cánceres asociados: colon, mama, mutaciones del BRCA

A mitad del ciclo se encuentra una masa anexial, lo más

probable es que se trate de un folículo o quiste folicular.

Si se encuentra al final del ciclo menstrual lo mas probable es

HISTORIA MENSTRUAL que se trate de un quiste de cuerpo luteo.

Si presenta ciclos menstruales irregulares y ovarios

aumentados de tamaño lo más probable es que se trate de
un síndrome de ovarios poliquísticos.
 Los abscesos tubo-ováricos Cáncer de ovario

Fiebre, leucocitosis y sensibilidad pélvica Malestar o presión en la parte inferior del abdomen, hinchazón, estreñimiento,
ayuda a sugerir el diagnóstico correcto. ciclos menstruales irregulares, frecuencia urinaria o dispareunia.

• Explorar ya sea bi-manual o rectovaginal en la cual se determine el tamaño, localización,

movilidad, sensibilidad y consistencia de la masa anexia.
• Valorar la presencia de ascitis o tamaño de las masas anexiales.
EXPLORACIÓN FÍSICA • Examen rectovaginal: Presencia de tumoraciones anexiales, grado de movilidad o fijación de
éstas, así como signos de infiltración del fondo de saco de Douglas.
• El hallazgos de una masa anexial fija, de consistencia dura, acompañada de ascitis en una
paciente post-menopáusica indican muy probablemente una tumoración maligna.

CRITERIOS CLINICOS

•Antecedentes familiares de cáncer de mama, ovario

y colon.
•Edad de la paciente: Joven para tumores
germinales, postmenopáusicas para los epiteliales.
•Bilateralidad
•Masas fijas ó sólidas.
•Ascitis 
•Marcadores tumorales elevado:
 - Tumores epiteliales
 - Tumores germinales
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ECOGRAFÍA
La ecografía transvaginal (ETV) permite evaluar mejor las masas pélvicas por la resolución del
transductor pero tiene un campo de visión más limitado que la ecografía transabdominal (ETA)

El ultrasonido transvaginal permite evaluar : tamaño, número de lóculos, presencia de papilas o

excrecencias dentro de la masa, densidad (sólida o quística) y medir el índice de pulsatilidad y resistencia
de la vascularidad de la masa anexial.

La ETA es preferible para masas grandes y/o cuando los ovarios están desplazados por un útero
leiomiomatoso aumentado de tamaño

Los criterios ecográficos sospechosos de malignidad son: 

1.Masa sólida heterogénea
2.Presencia de proyecciones papilares en una lesión quística
3.Presencia de tabiques gruesos (> 3 mm), irregulares y/o convergentes
 Se solicitan según la sospecha clínica y la edad de la paciente.
BIOMARCADORES Se solicitan una vez diagnosticado una imagen ovárica para determinar un grado de sospecha
del tumor.

No se necesario la medición de marcadores tumorales en premenopáusicas con imágenes de quistes simple.

En pacientes menores de 40 años con un blastoma con componente sólido, se recomienda solicitar lactato deshidrogenasa (LDH), alfa
fetoproteína (AFP) y gonadotrofina coriónica (hCG) por la posibilidad de tumores de células germinales

La estirpe más frecuente del carcinoma de ovario es la serosa, el marcador tumoral por excelencia es el CA-125.

Marcadores tumorales más útiles:

a. Sub Unidad Beta de Gonadotropina Coriónica (Beta-hGC)
b. Biometría hemática completa con diferencial.
c. CA-125. d. Deshidrogenasa Láctica (DHL).
e. Antígeno Carcionoembrionario (ACE).
f. Alfafetoproteína (AFP).
g. Enolasa Neurona Específica (ENE).
 Resonacia Magnetica

Útil en mujeres en edad fértil o embarazadas para diferenciar entre

lesiones benignas, más frecuentes a esta edad, de malignas.

Distingue claramente distintos tejidos y componentes

(tejido adiposo, colágeno, sangre, calcificaciones)

Su utilización para imágenes anexiales cuyas características ecográficas no

permiten distinguir entre una patología probablemente benigna o maligna
facilita la reducción el error diagnóstico.

Diferencia masas anexiales de leiomiomas y da una imagen más precisa de

tumores dermoides y endometriomas.

Tomografía Computarizada

• Solicitada en pacientes con sospecha de carcinoma de ovario, para

la evaluación de enfermedad abdominal.
• Permite diferenciar enfermedad resecable de no resecable.
• Visualiza el abdomen, la existencia de adenopatías, enfermedad
peritoneal y presencia de metástasis hepáticas o pulmonares.
• Se considera su utilización como parte del estudio preoperatorio
en sospecha de malignidad.
 TRATAMIENTO

En pacientes premenopáusicas y posmenopáusicas:

Los quistes simples menores de 5 cm de diámetro, en presencia de valores normales de CA-125, son pasibles de seguimiento. Es razonable
seguirlas con ecografía cada 4 meses, junto con la reevaluación de la sintomatología.

Pacientes Premenopáusicas.

• Entre 50 y 70 mm precisan seguimiento, teniendo en cuenta que el

50% se reabsorben en 3 ciclos.
• Más de 70 mm se pueden seguir, pero recomiendan realizar RMN
para una mejor evaluación
• En caso de ser una paciente sintomática o con un marcador tumoral
elevado (CA-125; en menores de 40 años, solicitar LDH, αFP y hCG) o
con componente sólido o sospecha de malignidad, indicar un
tratamiento quirúrgico.
• En los primeros 3 casos, la quistectomía laparoscópica con extracción
con endobolsa es el método de elección.
• En caso de tumor sólido mayor de 7 cm, considerar la laparotomía.
 Las indicaciones para tratamiento quirúrgico:
a. Tamaño mayor de 8-10 cm.
b. Crecimiento en dos exploraciones subsecuentes (Clínica y ultrasonográfica).
c. Dolor. d. Preocupación personal y familiar.
e. Falla en resolverse espontáneamente.
f. Hallazgo incidental durante un procedimiento quirúrgico diferente (Histerectomía).

Los quistes de mayor tamaño deben de ser removidos completos y colocados

en una endobolsa donde se aspiran, cuidando de no derramar líquido para
facilitar su extracción.

En el caso de masas no quísticas (sólidas o complejas) se recomienda la

laparotomía, ya que la laparoscopía puede dar falsos negativos en la
identificación de tumores

Pacientes Posmenopáusicas

Los quistes simples, unilaterales, menores de 5 cm de diámetro, tienen un bajo riesgo de malignidad. Se recomienda que si el CA-125
es normal, se realice seguimiento.
Si el RMI es de riesgo bajo, Se repite CA-125 y ecografía cada 4 meses durante un año. Si cambia alguna característica durante el
seguimiento, realizar ooforectomía laparoscópica.
Ante el riesgo moderado, puede realizarse ooforectomía por vía laparoscópica.
Si se descubre que se trata de una neoplasia maligna, deberá realizarse la estadificación quirúrgica por un especialista.
Si el riesgo es alto, se recomienda la laparotomía y estadificación quirúrgica por un especialista