HISTORIA CLINICA

Adriana Scaldaferro
Brianda Balza
Cinthya Prasca
Danis Julio
Keyla Barrio
 ¿Qué es la historia clínica?
 Es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y
los demás procedimientos ejecutados por el equipo de
salud que interviene en su atención.

 Dicho documento únicamente puede ser conocido por

terceros previa autorización del paciente o en los
casos previstos por la ley.
 CARACTERISTICAS
 La historia clínica debe reunir la información de los aspectos
científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención
INTEGRALIDAD en salud en las fases de fomento, promoción de la salud,
prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo
en sus aspectos biológico, psicológico y social, e
interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y
comunitaria.

 Los registros de la prestación de los servicios en salud

SECUENCIALIDAD
deben consignarse en la secuencia cronológica en que
ocurrió la atención.
  Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el
DISPONIBILIDAD momento en que se necesita, con las limitaciones que
impone la Ley.

 Es la aplicación de criterios científicos en el

diligenciamiento y registro de las acciones en salud
RACIONALIDAD
brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma
CIENTÍFICA
lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en
la investigación de las condiciones de salud del paciente,
diagnóstico y plan de manejo.

 Es el diligenciamiento de los registros de atención de la

OPORTUNIDAD historia clínica, simultánea o inmediatamente después de
que ocurre la prestación del servicio.
 ¿Cómo hacer una historia clínica?
ANAMNESIS EXPLORACIÓN
• Recoge los datos más importantes del • Recoge todos los datos de interés que
paciente (nombre, edad, datos de aparecen en la exploración del dentista. La
contacto, estado general de salud, exploración se divide en intraoral y
hábitos) junto con el motivo de extraoral. El estado de cada pieza dental se
asistencia a la consulta. refleja en la odontograma, una
representación esquemática de la
dentadura del paciente en la que los
dientes se identifican con dos cifras: la
primera indica el cuadrante de la boca en el
que se encuentra el diente y la segunda el
tipo de diente (muela, incisivo..)
 DIAGNÓSTICO PLAN DE TRATAMIENTO

 Con la información de los dos  Tras el diagnostico llega el momento

apartados anteriores el dentista del tratamiento prescrito (si es que se
puede emitir un diagnostico que necesita alguno), que también se anota
queda debidamente reflejado en en la historia. En cuanto al formato,
el historial clínico. aunque aún es posible ver historias
clínicas dentales en papel e incluso
escritas a mano, en la actualidad se
prefiere usar el soporte informático.
 ¿Cómo debe diligenciarse la historia
clínica?
 La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara,
legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin
dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.

 Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se

realiza, con el nombre completo y firma del autor de la
misma.
 tiempo de retención y conservación de una
historia clínica
 La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo
de 20 años contados a partir de la fecha de la última
atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del
prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años
en el archivo central.
REQUISITOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA
 VERACIDAD: La historia clínica, debe
caracterizarse por ser un documento veraz,
constituyendo un derecho del usuario. El no
cumplir tal requisito puede incurrirse en un
delito tipificado en el actual Código Penal
como un delito de falsedad documental.

 RIGOR TÉCNICO DE LOS REGISTROS: Los

datos en ella contenida deben ser realizados
con criterios objetivos y científicos, debiendo
ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes
para el propio enfermo, otros profesional o
bien hacia la institución.
 COETANEIDAD DE REGISTROS: La historia
clínica debe realizarse de forma simultánea y
coetánea con la asistencia prestada al
paciente.
 EXACTA

 COMPLETA: Debe contener datos suficientes y

sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose
reflejar en ella todas las fases médico legales que
comprenden todo acto clínico-asistencial.

 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL: Todo

facultativo o personal sanitario que intervenga en la
asistencia del paciente, debe constar su
identificación, con nombre y apellidos de forma
legible, rúbrica y número de colegiado.
 OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA
 La custodia de la historia clínica estará
a cargo del prestador de servicios de
CUSTODIA salud que la generó en el curso de la
atención.

ACCESO  la historia clínica es un documento confidencial, tiene

que ser así mismo accesible, puesto que es un
elemento de trabajo para los diferentes profesionales
que la requieran: investigación y docencia, elemento de
prueba judicial, etc.
  El prestador de servicios de salud, debe archivar
la historia clínica en un área restringida, con
SEGURIDAD DEL
acceso limitado al personal de salud autorizado,
ARCHIVO
conservando las historias clínicas en condiciones
que garanticen la integridad física y técnica, sin
adulteración o alteración de la información.
 ASPECTO ÉTICO-LEGAL DESDE LA
CONFIDENCIALIDAD
 Es la confianza que espera dentro de la
LA CONFIDENCIALIDAD relación fundamental de la medicina, que
es la relación medico paciente.

 Al respeto a su personalidad.
DERECHOS DE LOS PACIENTES
 Al respeto a su dignidad humana.
 Al respeto a su intimidad.
 A la confidencialidad de toda la información
relacionada con su proceso.
 A controlar información sobre uno mismo: es un
derecho a la autonomía y a la libertad personal
respecto a su intimidad y privacidad.
 CODIGO DEL
ODONTOLOGO
 Artículo 23. El odontólogo está obligado a guardar el secreto profesional en
todo lo que, por razón del ejercicio de su profesión, haya visto, escuchado y
comprendido, salvo en  los casos en que sea eximido de él por disposiciones
legales. Así mismo, está obligado a  instruir a su personal
auxiliar sobre la guarda del secreto profesional.

 Artículo 24. El odontólogo no debe prescribir, suministrar o promover el uso

de droga, aparatos u otros agentes sobre los cuales no
exista una seria investigación científica.

 Artículo 25. El odontólogo deberá abrir y conservar debidamente, historias

clínicas de  sus pacientes, de acuerdo a os cánones científicos.
 LEY 35 DE 1989

• El odontólogo podrá ser auxiliar de la justicia

en los casos que señala la ley, ora como
funcionario público, ora como perito
expresamente designado para ello y cumplirá
su deber teniendo en cuenta la importancia
de la tarea que se le encomiende como
experto.
 RESOLUCIÓN 1715 DE
2005

• Las historias clínicas no reclamadas, cuya última

atención se hubiere practicado en un plazo
inferior a los diez (10) años señalados en el
inciso segundo de este parágrafo, serán
remitidas a la última Entidad Promotora de Salud
en la cual se encuentre afiliado el usuario.
 ¿QUE ES LA HISTORIA CLÍNICA
ELECTRÓNICA?
• Es el registro integral y cronológico de las condiciones
de salud del paciente, que se encuentra contenido en
sistemas de información y aplicaciones de software con
capacidad de comunicarse, intercambiar datos y brindar
herramientas para la utilización de la información
refrendada con firma digital del profesional tratante.

• Su almacenamiento, actualización y uso se efectivad en

estrictas condiciones de seguridad, integridad ,
autenticidad, confiabilidad, exactitud, inteligibilidad,
conservación , disponibilidad y acceso, de conformidad
con la normatividad vigente.
 ÁMBITO DE APLICACIÓN

• Los Prestadores de Servicios de Salud estarán obligados a

diligenciar y disponer. los datos, documento::: y expedientes de
la historia clínica en la plataforma de interoperabilidad que
disponga el Gobierno nacional.
• El Ministerio de Salud y Protección Social definirá las
características, los términos y condiciones para la
interoperabilidad de los elementos de datos, documentos y
expedientes de la historia clínica, cumpliendo con los
lineamientos de la política de gobierno digital.
 REGLAMENTACIÓN Y
ADMINISTRACIÓN
• Los Ministerios de Salud y Protección Social y el de
Tecnologías de la Información y las Comunicaciones, o
aquéllos que hagan sus veces, reglamentarán el modelo de
Interoperabilidad de la Historia Clínica Electrónica.
 GUARDA Y CUSTODIA
• Todos los prestadores de servicios de salud, públicos o
privados, seguirán teniendo la responsabilidad de la guarda
y custodia de las historias clínicas de las personas en sus
propios sistemas tecnológicos de acuerdo con las leyes
vigentes sobre la materia En todo caso.

• También serán responsables de la guarda y

custodia los demás actores de salud involucrados
en el marco de interoperabilidad de la historia
clínica electrónica.
 TITULARIDAD Y AUTORIZACIÓN A
TERCEROS
TITULARIDAD : Cada persona será titular de su historia
Clínica Electrónica, a la cual tendrán acceso, además del
titular, los sujetos obligados en el artículo tercero de la
presente ley, con el previo y expreso 'consentimiento de la
persona o paciente de acuerdo con la normatividad vigente.

AUTORIZACIÓN A TERCEROS: Solo la persona titular de la

Historia Clínica Electrónica podrá autorizar el uso por terceros de
la información total o . . parcial en ella contenida de acuerdo con
la normatividad vigente; salvo en los casos que por ley no sea
requerido el otorgamiento de dicha autorización.
 CONTENIDO, GRATITUD Y
AUTENTICIDAD DE LA HISTORIA
• CONTENIDO: La Historia ClínicaCLINICA
Electrónica deberá
contener los datos clínicos relevantes de la persona de
forma clara, completa y estandarizada con los más altos
niveles de confidencialidad.

• GRATUIDAD: Todo paciente tendrá derecho a que le

suministren su historia clínica por cualquier medio
electrónico por parte de los prestadores de servicios
de salud de forma gratuita, completa y rápida.

• AUTENTICIDAD: La Historia Clínica Electrónica se

presumirá auténtica de acuerdo con la normatividad
vigente.
DERECHOS FUNDAMENTALES DEL
PACIENTE
 Derecho a la información de que la confidencia hecha al médico y sus hallazgos y
deducciones van a ser informatizados

 Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus datos son

informatizados o no

 Derecho a la intimidad

 Concienciación del personal que manipula la información

 Acceso restringido

 Cumplimiento de la LOPD y su posterior desarrollo y modificación contenidos en

el RD 994/1999 de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de medidas
de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter
personal.
GRACIAS