Hospital Militar Docente Dr.
Ramón de Lara
FARD
DIABETES Y EMBARAZO
SUSTENTANTE:
DRA. YOSARIS DE LOS SANTOS RII GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
ASESOR:
DR. EDWIN PERALTA RIII GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
INSULINA
• Es una hormona polipeptidica.
• Peso molecular 6.000.
SÍNTESIS DE INSULINA
RECEPTOR DE INSULINA
MECANISMO DE ACCION DE INSULINA
FUNCIONES DE LA INSULINA
Estimula la glucogenogénesis.
Inhibe la glucogenolisis
Promueve la glucolisis.
Favorece la síntesis y deposito de
los lípidos
Aumenta el transporte de
glucosa en el músculo
esquelético y en el tejido
adiposo.
Estimula la síntesis de proteínas.
METABOLISMO GLUCIDICO EN LA NO
EMBARAZADA
• Se hace a partir de dos mecanismos:
glucogenolisis y gluconeogénesis.
Prepandial • Los niveles de insulina disminuyen de 50-100 a
10-20 microunidadades/ml.
• La insulina es la hormona reguladora principal.
Postprandial • Los nutrientes de una dieta son metabolizados
y almacenados principalmente en el hígado.
FISIOLOGIA DEL METABOLISMO GLUCIDICO EN LA
EMBARAZADA
El embarazo normal se caracteriza por hipoglicemia leve en
ayunas, hiperglicemia postprandial e hiperinsulinemia.
Cambios adaptativos hormonales
Los requerimientos diarios de glucosa por el feto a termino son
de 20 mg/mint lo que corresponde el doble de los adultos.
Hiperplasia de las células betas del páncreas.
Clasificación etiológica de la
diabetes mellitus
Tipo 1: destrucción de las células β
Inmune
Idiopática
Tipo 2: va desde predominantemente resistencia a la insulina hasta predominantemente un defecto secretor
de insulina con resistencia a la insulina.
Otros tipos
Mutaciones genéticas de la función de las celulas β: MODY 1-6, otras
Defectos genéticos en la acción de la insulina
Sindromes genéticos: Down, Klinefelter, Turner
Enfermedades del páncreas exocrino : pancreatitis, fibrosis quística.
Endocrinopatias: Sindrome de Cushing, feocromocitoma, otras.
Induccion Farmacologica o química: Glucocorticoides, tiazidas, agonistas β-adrenérgicos, otros.
Infecciones: Rubeola congénita, citomegalovirus, Coxsackievirus.
Diabetes Gestacional.
CLASIFICACIÓN DE PRISCILA WHITE
CLASIFICACIÓN DEL ADA 2017
DIABETES PREGESTACIONAL
Cada año se diagnostica mas de 5000 nuevos
casos de diabetes tipo 2 en jóvenes con menos
de 20 años.
La incidencia de diabetes pregestcaional se
duplico de 7 por cada 1000 mujeres en 1996 a
15 por cada 1000 mujeres en 2010.
Entre el 5-10 % de mujeres con diabetes
gestacional tiene diabetes inmediatamente
después del embarazo.
FISIOPATOLOGIA
En la vida intrauterina el sistema autoinmune no
reconoce los autoantigenos de las células β
Personas que tienen haplotipos como el HLA
DR8 desarrollan un proceso autoinmune.
Vida extrauterina
FISIOPATOLOGIA DIABETES MELLITUS TIPO II
Abarca desde:
• la resistencia a la
insulina.
• Déficit de secreción
de insulina .
FACTORES DE RIESGO
DIAGNOSTICO
Glicemia glicemia en
plasmática al ayunas ≥126
azar ≥200 mg/dl mg/dl
Hemoglobina
glucosilada al
menos 6.5%
EFECTO DE LA DIABETES PRECONCEPCIONAL EN EL
FETO
Aborto espontaneo
Parto prematuro
Crecimiento fetal retardado
Fallecimiento fetal inexplicable
Hiperbilirrubinemia
Policitemia
Hidramnios
MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Síndrome de Sistema
Síndrome de Di
regresión nerviosos
George
caudal central
Cardiacas Renal
Malformaciones
Esqueléticas de tipo
estructural
MECANISMOS DE DISMORFOGENESIS
EMBRIONARIA
Ketonemia ( beta-
Autooxidacion de la Hiperglicemia hidroxibutirato, Aminoácidos
glucosa en forma de
acetoacetato, ramificados ( alfa-
manganeso
acetona) ketoisocaproato)
-Daño oxidante Daño estructural del
-Disminuye los ADN y de las Disminución del
mecanismos mitocondrias del inositol
antioxidantes embrión.
EN EL NEONATO
• Síndrome de dificultad respiratoria
• Hipoglicemia
• Hipocalcemia
• Hiperbilirrubinemia
• Miocardiopatía
• Desarrollo cognitivo a corto plazo
• Diabetes hereditaria
EFECTOS SOBRE LA MADRE
• Nefropatía • Retinopatía • Cetoacidosis
Diabética Diabética Diabética
• Preeclampsia • Neuropatía • Infecciones
Diabética
CUIDADO PRECONCEPCIONAL
HbA1c < 7%
Autocontrol de glicemia con mediciones:
predesayuno, prealmuerzo, precena, mas una
glicemia volante.
Dejar de fumar
Control medico cada 2 semanas durante los 3
meses previos a la concepción.
Suplemento con acido fólico 5 mg, acido ascórbico
500 mg
Suspender IECA y medicamentos hipolipemiantes.
Valoración de la función tiroidea.
Valoración del funcionamiento renal.
CUIDADOS GESTACIONALES
Screenig ecográfico:
Visita mensual hasta las 28 semanas. a las 11-14 sem.
Tercer trimestre cada 1 0 2 sem y semanal 22-26 sem
de las 36 en adelante.
28 y 30 sem
34-36 sem
Uso de fármacos durante el embarazo:
Doppler de la arteria umbilical Fenoterol y ritodrine.
Glucocorticoides.
CUIDADOS GESTACIONALES
Primer trimestre
Segundo trimestre
Tercer trimestre
• Monitoreo de • Determinación • Monitorizacion
glicemia. de periódica de la
• Urocultivo alfafetoproteina FCF, 3 veces por
• Tratamiento con a las 16-20 sem. semana.
insulina • Ecografía ( perfil • Perfil biofísico
• Dieta morfológico). intermitente.
• Ajustes de • Recuento de
insulina patadas fetales
• Planificar parto
Control Metabólico
40% carbohidratos,
proteína 20 %, grasa
40%.
30-35 calorías/kilo
Mermeladas y
productos endulzantes
con jarabe de maíz
están proscritos
Dieta Valores deseables de
glicemia en ayuno
entre 70 y 90 mg/dl
Sin sacarosa, sin uvas, y menores de 120 mg/dl
Control de peso,
sin productos dieta ni
ganancia 11kg.
light
HbA1c cada 2-3
semanas
TIPOS DE INSULINA
X G-90/2
INSULINOTERAPIA
NPH fraccionada en dosis
maternal y vespertina
Dosis promedio de
insulina NPH 0,35 unid/kg
Insulina cristalina antes
del desayuno
Bombas de insulina
subcutanea
COMPLICACIONES EN EL USO DE INSULINA
Hipoglicemia
intermitente
Fenómeno del
alba
INTERRUPCION DEL EMBARAZO
Parto Peso estimado
Cesarea Presentaciones
menor de 4000 gr. viciosas.
Cuello uterino Peso mayor de
favorable. 4000 gr
PTC positiva
Presentación de
vértice. Contraindicación
obstétrica.
MANEJO EN EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO
PUERPERIO
La sensibilidad
a la insulina Monitoreo
aumenta de glucosa
marcadamente
Lactancia Dieta
materna apropiada
Si Hay
infección
tratar de
inmediato
DIABETES GESTACIONAL
Diabetes gestacional
• 5% de las mujeres se ve
afectada.
Hasta 50% de las pacientes con
GDM presentaran diabetes tipo
2 mas adelante en su vida
FISIOPATOLOGÍA
Incremento de
Progesterona lactogeno Resistencia a la
Estrogenos placentario y insulina
cortisol
Citoquinas
proinflamatorias Desensibilización
producidas por de las células beta
macrófagos
RIESGO MATERNO
Diabetes Mellitus tipo
II
Síndrome metabólico
Infecciones urinarias
RIESGO FETAL
MACROSOMIA FETAL
Otros factores implicados:
Proinsulina, Factor de
crecimiento tipo I, pectido C,
factor de crecimiento
epidérmico, Factor de
crecimiento derivado de las
plaquetas, factor de crecimiento
de fibroblastos, leptina.
TRASTORNOS METABOLICOS
•
Gigantes con pie de
barro
DETECCIÓN UNIVERSAL BASADA EN EL RIESGO ADA
2017
• Menor 25 años
Muy bajo • Peso normal antes del embarazo 20-25 kg
• No antecedentes familiares
Riesgo • No antecedentes de intolerancia a la glucosa
• Sin mala historia obstétrica
Riesgo • No cumplen con 1 o 2 de los criterios anteriores
medio
• Ausencia de 1 o mas de los criterios anteriores
• Obesidad IMC mayor 30 kg
Alto Riesgo • Antecedentes de DG
• Glucosuria
• Antecedentes familiares DM
ALGORITMO DE SCREENING
DIAGNOSTICO
MANEJO
• Dieta y ejercicios
• Glucosa en ayunas menor de 95 mg/dl.
• Glicemia a las 2 horas menor 120 mg/dl.
• Ingesta calórica diaria de 30-35 calorias/
kilo.
• El CAGO 2017 recomienda: carbohidratos
40%, proteínas 20%, grasas 40%.
MONITOREO DE
GLUCOSA
El ADA y el colegio americano de
Obstetras y Ginecólogos 2017
recomiendan evaluación de la
glucosa 4 veces al día.
TRATAMIENTO CON INSULINA
Se agrega cuando los niveles
de glicemia son superiores a
95 mg/dl .
Niveles postprandiales > 140
mg/dl.
Niveles a las 2 horas > 120
mg/ dl.
TRATAMIENTO CON INSULINA
• Dosis inicial 0.7-1.0 unidades/
kg/ día.
• Combinar insulina de acción
intermedia insulina de acción
corta.
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
• Categoria B por la FDA, en relación a los
ovarios poliquisticos , se puede utilizar
hasta las 20 semanas de gestación
• Categoria B por la FDA, asociada a
mayor hipoglicemia en el recien nacido
MANEJO OBSTÉTRICO
• A las mujeres tratadas con
insulina se les ofrece
admisión hospitalaria
después de las 34
semanas, y el monitoreo
antes del parto se realiza
tres veces por semana.
EVALUACION POSPARTO
ANTICONCEPCION
DIABETES GESTACIONAL RECURRENTE
BIBLIOGRAFIA
• Obstetricia . Schwarcz, Fescina, Duverges.7ta edición. Diabetes Mellitus.
• Obstetricia . Schwarcz, Fescina, Duverges.6ta edición.Diabetes Mellitus.
• Obstetricia.Willians.Diabetes. 25 edicion
• Obstetricia y Ginecologia. Usandisaga, De la Fuente.Diabetes Mellitus y embarazo.
• Obstetricia. Pérez Sánchez, 4ta edicion.Diabetes y embarazo.
• Obstetricia de alto riesgo.Cifuentes.7ma edicion. Diabetes y embarazo
• Susana Salzber, Jorge Alvariñas,, Gloria López. (2016). Guias de diagnóstico y
tratamiento de Diabetes Gestacional. ALAD, 6, 69-155.
