GLOMERULONEFRI
TIS
Gabriela Trejo Monroy
Wilfrido Alarcón García
Andrés Martínez Trujillo
TERAPEUTICA MEDICA
DEFINICION
Conjunto de enfermedades caracterizadas por la
presencia de elementos formes y macromoléculas
en la orina con grados variables de insuficiencia
renal producido por perdida de las funciones
normales del glomérulo renal, con manifestación
clínica de síndrome nefrótico, síndrome nefrítico,
hematuria macroscópica recurrente y alteraciones
del sedimento urinario.
INTRODUCCION
INTRODUCCION
Es causa frecuente de enfermedad renal terminal
que puede evitarse con un diagnostico precoz
Puede existir infiltrado celular, modificaciones de
la membrana basal o espacio extracelular o no
detectase alteraciones morfológicas.
Representan el 10% de las causas de IRC.
INTRODUCCION
La prevalencia de Microhematuria es 13 % en
adultos sanos asintomáticos y de Macrohematuria
se estima 3 %.
La proteinuria se presenta hasta en le 56% de los
casos. Se presenta como un Sx. Nefrótico.
Afecta mas a varones.
Comúnmente es acompañada de IR e HTA.
La GN aguda mas frecuente en niños es la
posestreptococica.
HISTOLOGIA
Proliferación
endocapilar difusa.
Depósitos de Ig G y
C3 en la MBG.
Proliferación
subepitelial.
GN TECNICA DE INMUNOFLUORECENCIA
CLASIFICACION DE LAS GN.
GNRP primarias
Tipo I: enf. por anticuerpos anti-MBG sin
hemorragia pulmonar
Tipo II: enf. asociada a inmunocomplejos (sin ac.
anti MBG ni ANCA)
Tipo III: pauci-inmmune (con ANCA)
Tipo IV: patrón mixto (con anti MBG y ANCA)
Tipo V: pauci-inmune (sin ac. anti MBG ni ANCA)
CLASIFICACION DE LAS GN
GNRP superpuesta a una enfermedad glomerular
primaria
Nefropatía IgA
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis fibrilar e inmunotactoide
CLASIFICACION DE LAS GN
GNRP ASOCIADA A ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
Glomerulonefritis post estreptocócica
Endocarditis infecciosa (Estafilococo)
Absceso visceral (E. Coli, Proteus, Pseudomona,
Klepsiella)
Hepatitis B y C
Infección por Micoplasma
Histoplasmosis
CLASIFICACION DE LAS GN.
GNRP ASOSCIADA A ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Parásitos:
Esquistosomiasis
Plasmodium Falciparum
P. Malariae
Toxoplasmosis.
Hongos:
Candida Albicans
Coccidiodes Immitis
Histoplasma Capsulatum.
CLASIFICACION DE LAS GN
GN ASOCIADA A UNA ENFERMEDAD SISTÉMICA
LES
Enfermedad de Goodpasture (ac. anti MBG con hemorragía pulmonar)
Púrpura de Schönlein Henoch
Poliangeítis sistémica
Poliangeítis microscópica (con ANCA)
Granulomatosis de Wegener (con ANCA)
Síndrome de Churg-Strauss
Policondritis recidivante
Carcinoma (pulmón, vejiga o prostata)
Linfoma
CLASIFICACION DE LAS GN
GN POR ALTERACIONES HEMODINAMICAS
HTA
Hipertensión Intraglomerular
CLASIFICACION DE LAS GN
GNRP ASOCIADA A MEDICACION
Alopurinol
Rifampicina
D-Penicilamina
Bucilamina
Hidralacina
SITIOS DE AFECTACION DE LA
GN
LESION GLOMERULAR
MEDIADA POR Ac. HUMORAL.
Se inician por reactividad de anticuerpos
circulantes con antígenos glomerulares.
Los mecanismos principales de depósito de
anticuerpos dentro del glomérulo son:
1) Reactividad de los autoanticuerpos circulantes
con autoantígenos intrínsecos.
SINDROME DE GOOD PASTEURE
MIMETISMO MOLECULAR
LESION GLOMERULAR
MEDIADA POR Ac. HUMORALES
2) formación in situ de complejos inmunitarios
dentro de los glomérulos por medio de interacción
de los anticuerpos circulantes con antígenos
extrínsecos que han quedado atrapados, o
"sembrados", en el interior del glomérulo
GN POSINFECCIOSA
LESION GLOMERULAR
MEDIADA POR Ac. HUMORALES
3) Atrapamiento intraglomerular de complejos
inmunitarios que se han formado en la circulación
general.
LES
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
LESION POR LINFOCITOS T
Los linfocitos T CD4 son reclutadores importantes
de macrófagos y desencadenan la expansión clonal
de células B autorreactivas.
Promueven también la lesión de las células
glomerulares por linfocitos T CD8 citotóxicos y
linfocitos citolíticos naturales y por citotoxicidad
dependiente de anticuerpos.
FISIOPATOLOGIA
El depósito agudo de anticuerpos en el espacio
celular subendotelial o el mesangio desencadena de
manera característica una reacción de tipo nefrítico
caracterizada por reclutamiento rápido de
leucocitos, plaquetas y mediadores inflamatorios.
FISIOPATOLOGIA
Los productos derivados de los leucocitos, como
especies reactivas de oxígeno, enzimas y citocinas
lisosómicas, componentes del complemento y otros
componentes tóxicos generados en el ambiente
inflamatorio local son lesivos tanto para la pared
vascular glomerular como para la barrera de
filtración y atraen oleadas subsecuentes de
leucocitos desde la circulación.
FISIOPATOLOGIA
El depósito de anticuerpos en el espacio celular
subepitelial induce de manera característica una
reacción de tipo nefrótico caracterizada por
proteinuria con infiltrado de células inflamatorias.
los componentes del complemento, como el
complejo de ataque a la membrana (C5b-9),
parecen ser los efectores principales de la lesión
glomerular.
FISIOPATOLOGIA
Un rasgo característico de las glomerulopatías
proliferativas de tipo nefrítico es el aumento del
número de células glomerulares.
Al principio, esta hipercelularidad obedece sobre
todo a la infiltración por leucocitos del ovillo
glomerular.
Después, las células glomerulares residentes
proliferan en respuesta a factores de crecimiento.
FISIOPATOLOGIA
El daño inmunitario subagudo suele favorecer la
formación de semilunas glomerulares y la
insuficiencia renal se instaura en un plazo de
semanas o meses (GN rápidamente progresiva).
Las semilunas son proliferaciones extracapilares de
las células en el espacio de Bowman, que se
componen de monocitos infiltrados, células
epiteliales parietales en proliferación y fibrina.
SEMILUNAS GLOMERULARES
FISIOPATOLOGIA
El depósito sostenido de inmunocomplejos en
pequeña cuantía a lo largo de meses o años determina
un incremento notable de la membrana basal o de la
matriz mesangial.
La acumulación leve o moderada de matriz suele
manifestarse como proteinuria debido a la alteración
de la barrera de filtración glomerular.
En las formas más graves, la acumulación de la matriz
determina glomerulosclerosis e insuficiencia renal
crónica.
RESOLUCION Y REPARACION
El proceso de resolución exige el cese de la producción de
nuevos Ac y de la formación de inmunocomplejos, la
eliminación de los inmunocomplejos depositados y
circulantes, la inhibición del proceso de atracción de nuevas
células inflamatorias, la disipación de los gradientes de los
mediadores inflamatorios, el restablecimiento de la
capacidad normal de adherencia y permeabilidad del
endotelio, la normalización del tono vascular, y la
eliminación de las células inflamatorias infiltradas, así
como de las células glomerulares residentes proliferadas.
RESOLUCION Y REPARACION
La fase de resolución de gran parte de las
glomerulopatías inflamatorias del adulto acaba con
una cicatrización del glomérulo.
En la GN con semilunas culmina en una IR
terminal que precisa diálisis o trasplante.
El factor del crecimiento transformador (TGF) beta
es una citocina que estimula la producción de
matriz extracelular.
LESION GLOMERULAR NO INMUNITARIA
LESION METABOLICA
Hiperglucemia
Defectos enzimaticos lisosómicos.
LESION HEMODINAMICA
La agresión hemodinámica determina necrosis fibrinoide
masiva de las arteriolas aferentes y los glomérulos,
microangiopatía trombótica, IRA y un sedimento urinario
nefrítico.
Proliferación de la capa muscular e íntima y esclerosis final
de la pared vascular
LESION GLOMERULAR NO INMUNITARIA
LESION HEMODINAMICA
HTA
Hipertensión Intraglomerular
Es una reacción adaptativa al incremento de la carga
de trabajo en las nefronas funcionantes que quedan
después de la pérdida de otras nefronas por cualquier
causa.
CUADRO CLINICO
Astenia, adinamia, anorexia, mioclonos, convulsiones.
Alteraciones hidroelectroliticas.
Síndrome nefrótico: mas frecuente en niños.
Proteinuria superior a 3.5 g/dia,
Hematuria (micro o macroscopica)
Edema o anasarca y aumento de peso
Trombosis
Anemia Normocitica Normocromica
Creatinina > 2 mg/dl.
CUADRO CLINICO
HTA
Oliguria
ICC
Hipertensión pulmonar
Tos y disnea
Dx
BH
QS: Creatinina, urea , glucemia, calcio, fosforo,
colesterol , Trigliceridos y proteínas.
EGO: Sedimento urinario, con hematies
dismórficos aclaramiento de creatinina y presencia
de cilindros hematicos.
Proteinuria en orina de 24 horas, si es superior a
1 gr /24 Hrs sugiere daño renal
Urocultivo .
Dx.
Estudio inmunológico Inmunoglobulinas suero ,
complemento (C3,C4,CH50) , anticuerpos
antinucleares(ANA) , anticuerpo anticitoplasma de
neutrófilo (ANCA) , crioglobulinas,
espectroelectroforetico (EEF) en sangre y orina,
factor reumatoideo y antiestreptolisisna O (ASLO).
USG Renal
Biopsia renal
CRITERIOS PARA BIOPSIA
Toda Hematuria de origen glomerular excepto fuerte sospecha de
GN posestreptococica .
Toda Proteinuria de origen glomerular excepto pacientes con
nefropatía diabética, y amiloidosis primaria o secundaria con estudio
anatomopatológico de otros tejidos .
Niños menores de 15 años, ya que hasta esta edad la causa mas
frecuente de síndrome nefrotico es la nefropatía por cambios
mínimos , siendo de elección iniciar tratamiento con esteroides y
evaluar la respuesta.
Insuficiencia renal aguda o subaguda de etiología no aclarada , curso
prolongado o atípico , el diagnóstico precoz mejora el pronóstico.
Nefropatia del transplante.
