Manejo de heridas

Por:
Natalia Valero
Luis Carlos Ballesteros
Juan Carlos Mateus
 “
Anatomía de la piel y
fisiología de la cicatrización

2
Anatomía quirúrgica
Epidermis: es avascular

Dermis:
• más gruesa y vascularizada
• se compone de fibras
colágenas, reticulares y
elásticas.
• vasos sanguíneos y
linfáticos, nervios, folículos
pilosos, glándulas,
conductos y fibras
musculares lisas.

Subdermis:
• Es la capa entre la piel y la
fascia superficial.
• Plexo subcutaneo.
3
Anatomía
quirúrgica

4
 ◦ Es una combinación de procesos físicos, químicos y
celulares que restaura el tejido herido o lo reemplaza por
colágeno.

Inflamación
cicatrización
Desbridamiento

Reparación

Maduración

5
 ↑ de la permeabilidad vascular

Quimiotaxis, liberación de citocinas y factores de

crecimiento

Fase Activación celular (macrófagos, neutrófilos, linfocitos,

fibroblastos)
inflamatoria
Después se dilatan y El mecanismo de
dejan pasar a la coagulación extrínseca
Hemorragia limpia y Los vasos se contraen
herida el fibrinógeno y se activa por la
rellena las heridas durante 5-10 minutos tromboplastina liberada
elementos
coagulantes por las células dañadas.

agregación
coágulo sanguíneo
plaquetaria y la Las costras se forman
estabiliza los bordes
coagulación cuando se seca el
de la herida y limita la
sanguínea forman un coágulo sanguíneo
tensión de la herida
coágulo
6
 Durante la fase de desbridamiento se forma en la herida un
exudado compuesto de leucocitos, tejido muerto y fluidos de la
herida.

Los neutrófilos se previenen la

incrementan infección y desbridan estimulan a los
durante organismos y detritos monocitos
2-3 días mediante fagocitosis.

Fase de desbridamiento
mantener coordinar
Los monocitos se Los macrófagos la formación de
convierten en secretan colagenasas tejido de
macrófagos en la que eliminan el tejido granulación.
herida a las 24-48 necrótico, bacterias y
reclutan células
horas. material extraño.
mesenquimatosas,
estimulan la
angiogénesis

Los linfocitos secretan factores

solubles que pueden estimular la cicatrización se afecta seriamente
o inhibir la migración y la cuando se suprime la función de los
síntesis proteínica 7
macrófagos
 La fase de reparación suele comenzar 3-5 días tras la lesión. Los
macrófagos estimulan la proliferación de ADN y fibroblastos

Fase de
reparación
Los fibroblastos se
originan a partir de
Migran hacia las heridas sintetizan y depositan El intervalo fibroblástico
células
a lo largo de las fibras de colágeno, elastina y de la cicatrización dura
mesenquimatosas
fibrina. proteoglicanos de 2 a 4 semanas
indiferenciadas del tejido
conjuntivo adyacente

La combinación de
La epitelización comienza Las células migrantes se
Los capilares invaden las nuevos capilares,
en las heridas abiertas mueven bajo la costra y
heridas tras la migración fibroblastos y tejido
cuando se ha formado un producen colagenasa,
de los fibroblastos fibroso forma un tejido de
tejido de granulación que disuelve la base de
durante el proceso de granulación carnoso, de
adecuado (normalmente la costra para liberarse
angiogénesis. color rojo vivo, de 3 a 5 8
a los 4-5 días). de ella.
días tras la lesión.
 La maduración de la herida comienza una vez que el colágeno se ha
depositado correctamente en la herida (17-20 días tras la lesión) y
puede continuar durante años.

Las fibras de colágeno se remodelan, alterando su orientación y

Fase de aumentando el entrecruzamiento, lo cual aumenta la resistencia
de la herida.
maduración
El colágeno tipo III disminuye progresivamente, y el tipo I se incrementa.

disminuye el número de capilares del tejido fibroso, la cicatriz se vuelve

más pálida.

Las cicatrices se vuelven, durante la maduración, menos celulares, más

planas y blandas.
9
 hepatopatías

Animales mayores

hiperadrenocorticismo

infecciones
posquirúrgicas
Factores del
hospedador que uremia
afectan la
diabetes mellitus
cicatrización

Los animales malnutridos o con concentración de proteínas

séricas inferior a 1,5-2 g/dL

Las heridas de los gatos que cicatrizan por segunda

intención curan más lentamente; producen menos tejido de
granulación y este se sitúa más periférico.
10
 periostio, fascia, tendón
y vaina
nerviosa, no sostienen al
tejido de granulación

La presencia de cuerpos extraños en las heridas

Características de la
herida que afecta la Las toxinas bacterianas y los infiltrados inflamatorios
asociados producen necrosis celular y trombosis vascular.
cicatrización
La exposición de la herida a los antisépticos
retrasa la cicatrización

La inhibición del aporte sanguíneo debida a traumatismo, vendajes

compresivos o movimiento de la herida ralentiza la cicatrización.

La acumulación de líquido en espacios muertos

11
 Radioterapia reduce la cantidad de vasos sanguíneos, afecta a la
maduración del colágeno e incrementa la fibrosis dérmica.

Los corticoesteroides deprimen todas las fases de la

Factores externos cicatrización.

que afectan la
cicatrización La aspirina puede retrasar la coagulación sanguínea.

Algunos quimioterápicos (p. ej., ciclofosfamida, metotrexato

y doxorrubicina)

12
Tratamiento de heridas
abiertas o superficiales

13
 Un medio húmedo permite la cicatrización óptima.
• En un medio húmedo el desbridamiento es más rápido
selectivo.

• promueve la formación de tejido de granulación y la

epitelización es más rápida.

Cicatrización • Los leucocitos migran mejor en un medio húmedo.

húmeda • Una herida húmeda es menos dolorosa y pruriginosa

TTO antibiótico Colonización bacteriana (no infección) de la superficie de la herida,

sistémico foliculitis y maceración de los bordes de la herida.

14
 El calor (30 °C) permite una cicatrización más rápida y con
mayor resistencia a la tensión que la temperatura ambiente.

 Una herida húmeda.

Los vendajes hidrófilos, oclusivos o semi-oclusivos, ayudan a

mantener la herida húmeda y caliente

 Las heridas (incisiones) producidas por instrumentos quirúrgicos

afilados curan más rápidamente y con menos necrosis en los
bordes de la herida que aquellas producidas por tijeras, bisturí
eléctrico o láser.

15
 Cubra la herida temporalmente para prevenir un mayor
traumatismo y contaminación.

Asista al animal traumatizado y estabilice su estado.

evaluar la herida y clasificarla como contaminada o Tratamiento

infectada, abrasión, laceración, avulsión, punción, contusa
o por quemadura. de heridas
abiertas o
Rasure y prepare de forma aséptica la región circundante
a la herida.
superficiales

Cultive muestras de la herida. se clasifica Como

infectada cuando las bactérias superan 10 ^5
organismos por gramo de tejido. 16
 Penetrante o por Se debe a un objeto
punción afilado o proyectil.
Clasificación de
la herida

• desgarramiento de tejidos por su lugar

Avulsión de unión; formación de colgajos
cutáneos.
• lesiones por desguante.

• son superficiales, desgarro que daña la piel y el tejido

subyacente.
Abrasión • el sangrado es mínimo; bordes irregulares.
• debido a la fricción con objetos no afilados. 17
 Quemaduras calor o a sustancias
químicas.
Clasificación de
la herida

Aplastamiento • mayor daño y contusión de

la piel y de los tejidos más
profundos..

El «período de oro» son las primeras 6-8 horas entre la

contaminación de la herida por la lesión y una
contaminada multiplicación bacteriana superior a 10^5 organismos por
gramo de tejido. 18
 Las heridas con menos de 6-8 horas de antigüedad, con
traumatismo y contaminación mínimos, se tratan con lavado,
desbridamiento y cierre primario.

Las heridas penetrantes no deben ser cerradas sin una

Tratamiento previa exploración quirúrgica.

de heridas
abiertas o Las heridas con traumatismo y contaminación
superficiales severos, con más de 6-8 horas o las heridas infectadas
deben tratarse como heridas abiertas, para permitir el
desbridamiento y la reducción de la carga bacteriana.

19
Lavado de heridas

Evitar el uso de Las bacterias se

-Solución salina estéril
antibióticos, eliminan de manera
- Agua del grifo efectiva de la superficie
caliente (daño tisular antisépticos y esponjas
las cuales causan daño de la herida mediante
por hipotonía; un lavado a presión.
tumefacción celular y tisular
Jeringa de 35-60 mL y
mitocondria )
una aguja de 18 gauges

20
• La cicatrización se retrasa si hay tejido
necrótico en la herida.
Desbridamiento
• La finalidad del desbridamiento es
obtener unos bordes y un lecho de
herida limpios y frescos que permitan
un cierre primario.

• Método quirúrgico, autolítico y

enzimático.

21
 Puede realizarse mediante disección aguda, electrocirugía o
láser.

Deben preservarse los huesos, tendones, nervios y

vasos.

deben eliminarse los secuestros óseos.

Desbridamiento
quirúrgico.
El músculo debe desbridarse hasta que sangre y se
contraiga con estímulos apropiados

Debe eliminarse la grasa contaminada

Tras el desbridamiento quirúrgico las heridas suelen tratarse

como heridas abiertas con apósitos hidrófilos y vendajes.
22
 • El desbridamiento autolítico se consigue
manteniendo un medio húmedo

• vendajes hidrófilos oclusivos o semioclusivos

Desbridamiento
autolítico.
• la permanencia de exudados o fluidos de la
herida, que contienen enzimas y factores de
crecimiento.

23
 Los agentes de desbridamiento enzimáticos se emplean junto con
el lavado de la herida y el desbridamiento quirúrgico.

Eliminan el tejido necrótico y licuan los coágulos y las películas

bacterianas.

Desbridamiento
enzimático. en pacientes con riesgo anestésico o cuando el
desbridamiento quirúrgico puede dañar tejido.

Las heridas por quemadura, el hueso necrótico y el tejido conectivo

no son digeridos por las enzimas disponibles.

24
 Productos enzimáticos
• Tripsina pancreática, bálsamo de Perú y aceite de castor.

• proteasa de Bacillus subtilis como enzima

desbridante.

• La colagenasa, la urea-papaína, la papaína, urea y

clorofilina son otras enzimas efectivas que suelen
emplearse para desbridar heridas por quemaduras.

• Extracto de levadura de cerveza, Saccharomyces

cerevisiae) y que se ha empleado en ocasiones en
heridas en granulación. Estimula el consumo de
oxígeno, la angiogénesis, la epitelización y la
síntesis de colágeno.

25
 Desbridamiento con vendaje ◦ (Lucilia sericata)

◦ Vendaje seco-seco o húmedo-seco

Desbridamiento bioquirúrgico.
• Una sola larva puede consumir hasta 75 mg de tejido
necrótico al día.
• Requieren una temperatura óptima, una
fuente de oxígeno y una herida húmeda.

• densidad de cinco a ocho larvas por

centímetro cuadrado.
• apósito hidrocoloidal autoadhesivo con el
tamaño de la herida. 26
 Vendaje adherente.

Licuan el coágulo y absorben el detrito necrótico, dejando el

tejido viable intacto.

El principio del vendaje húmedo salino es que al secarse la

Vendajes esponja la acción mecha empuja al detrito y al exudado al
interior de la esponja y los separa de la herida.
(húmedo- seco)
Desbridamiento no es selectivo, se daña el tejido cicatricial
normal y la retirada del apósito suele ser dolorosa.

-Coloque varias capas de esponja de gasa estéril sobre la herida y

empápelas con una solución salina o con clorhexidina al 0,05% o 0,1%.
-cambiar cada 6 a 8 horas.
-Un vendaje no adherente está normalmente indicado
tras 3-5 días de vendajes húmedo-seco (vendaje oclusivo).

27
 ◦ Los vendajes seco-seco se emplean en heridas con detritos o
tejido necrótico suelto o una gran cantidad de exudado de baja
viscosidad.

◦
Vendaje Aplique una gasa de malla ancha, seca, sobre la herida, después
una capa intermedia absorbente y esparadrapo.
(seco- seco)
◦ Los vendajes seco-seco son dolorosos al retirarlos, pueden
eliminarse células viables junto con el detrito necrótico y
pueden desecar el tejido.

28
Medicación para heridas

29
 Las heridas no
contaminadas o
El empleo selectivo de mínimas con menos de
AB puede ayudar a 6 horas pueden tratarse
Antibióticos prevenir o controlar las sin AB
infecciones del Las heridas de mas de 6
tegumento horas contaminadas o
infectadas necesitan de
AB

30
 ◦ Penicilina
◦ Ampicilina
◦ En heridas no muy
contaminadas se ◦ Carbenicilina
prefiere ◦ Tetraciclina
antibióticos tópicos ◦ Neomicina
Medicaciones ◦ Polimixina
tópicas ◦ cefalosporinas

◦ En heridas muy
contaminadas se usan
antibióticos sistémicos y
tópicos

31
 ◦ Bacitracina, neomicina, polimixina
◦ Efectiva frente a un amplio espectro de
bacterias en heridas superficiales de
Pomada triple piel
antibiótica ◦ Rara toxicosis sistémica
◦ Mas para prevenir infección que
tratarla

32
 ◦ Efectiva contra bacterias Gram + y – y
hongos
Sulfadiacina
◦ Penetra en el tejido necrótico y
argentica
potencia la epitelizacion de la herida
◦ Para heridas por quemaduras

33
 ◦ Propiedades hidrófilas y amplio
espectro antibacteriano
Nitrofurazona ◦ Poco efecto frente a Pseudomonas spp
◦ Pierde parte de su efecto en presencia
de materia orgánica

34
 Efectiva contra bacterias Gram –
Usada en injertos y heridas que no
Sulfato de
responden a pomada triple
gentamicina
En solución isotónica no inhibe la
contracción y mejora la epitelización

35
Otros agentes tópicos

Se emplean agentes inflamatorios para evitar daño progresivo.

Anestésicos tópicos para manejar el dolor como lidocaína o
bupivacaína se usan para dolores traumáticos o posquirúrgicos

36
 Aloe vera
Contiene 75 constituyentes activos, actividad antibacteriana contra
pseudomona aeruginosa
Inhibe el crecimiento fúngico
Mantiene la permeabilidad vascular y evita la isquemia cutánea

Acemanano
Gel liofilizado para quemaduras, laceraciones, ulceras cutáneas,
abrasiones y heridas que no cicatrizan

Complejo tripeptido cobre

glicil-l-histidil-lisina [l-fenilalanina
Estimula la cicatrización
Mayor efecto los primeros 7 días de aplicación
 Maltodextrina
Empleado en heridas infectadas como estimulante de cicatrización
ya que atrae fluidos hacia el tejido manteniéndolo húmedo, fomenta
la formación te tejido de granulación y reduce la inflamación

Miel y azúcar
Mejora del desbridamiento de la herida, reducción del edema,
incrementa tejido de granulación, efecto antibacteriano, pH optimo
para los fibroblastos

Fenitoína
Es anticonvusionante pero de manera tópica mejora la cicatrización sin
efectos adversos
 Factores de crecimiento para estimular la cicatrización

Colágeno bovino hidrolizado

Propiedades hidrófilas, medio adecuado para la epitelización
temprana

Solcoseril
Estimula a proliferación de fibroblastos y promueve la
diferenciación de monocitos a macrófagos para favorecer la
cicatrización

39
 Color

Evaluación de Dopler Temperatura

la viabilidad
cutánea

Sangrado Dolor

41
 • Cálida, flexible,
Piel rosa
viable • Llenado capilar
normal y dolor

Piel • Negra azulada o

blanca,
inviabl • Fría y ausente de
e sensaciones

42
CIRUGÍA DE TEGUMENTO
 tegumento que cubre la superficie
corporal del organismo animal, es
como un manto orgánico de
protección, sensorial, depósitos de
líquidos, excreción y
termorregulación

Está constituida por dos capas

fundamentales: el epitelio
superficial o epidermis y un tejido
conjuntivo subyacente llamado
corion o dermis

44
Principios quirúrgicos
fundamentales para cirugía Empleo estricto de
esterilidad y
reconstructiva preparación en la
sala

Aproximar los Manipular los

tejidos de manera tejidos
anatómica cuidadosamente

Mantener la Conservar la
hemostasia vascularización

Eliminar tejido
necrótico

45
 Suturas

Son
Para cerrar preferibles las
Debe
tejido suturas
emplearse la
subcutáneo o discontinuas a
menor
subdérmico las continuas
cantidad de
debe conllevan a
sutura y la una reducción
emplearse
mas fina de la
una sutura
posible microcirculació
reabsorbible
n

46
 Grapadora

Estas grapas Pierden el

de degradan 60% en 14 días
por hidrolisis

La aplicación
de suturas es
mas rápido Sin embargo es Producen
mas complicado Vida media 10 menos
la aproximación semanas inflamación
de la piel . que las suturas
Irregular

47
Se usan para facilitar el cierre de la piel o
asegurar drenajes Adhesivos tisulares

Oniquectomias ,caudectomías
,ovariohistectomia

Permiten un cierre estético

No deben aplicarse dentro de la herida

Tiene propiedades hemostáticas para mejorar

la cicatrización

48
 La acumulación de sangre y suero es ideal para la
proliferación bacteriana
Drenajes

Se usa cuando no se puede a ver una obliteración o en

abscesos

Permite la salida de fluidos

Drenaje pasivo o tipo abierto

Drenaje activo precisa vacío

49
Bibliografía

Welch, T. (2009). Cirugía de pequeños animales.

Tercera edición. ELSEVIER. Barcelona, España.

50